Tale til pasientsikkerhetskonferansen

Det er en glede for meg å åpne den første norske pasientsikkerhetskonferansen. At konferansen er fulltegnet, tyder på at Nasjonal enhet for pasientsikkerhet har klart å fange oppmerksomhet rundt dette viktige temaet.

Pasientsikkerhet handler først og fremst om at pasientene og brukerne av norsk helsetjeneste skal ha tilgang til trygg og sikker helsehjelp. Det føles meningsløst for datteren å miste moren sin av en sykehusinfeksjon, når hun er på bedringens vei etter hjerneblødning. Det er tungt å få beskjed om at kreften har spredt seg, og samtidig få vite at sykehuset ikke fulgte opp prøveresultatet fra kontrollen tre måneder tilbake i tid.

 Det er tøft for den ansvarsfulle og faglig dyktige legen/sykepleieren å utløse en hendelse som skader i stedet for å lege en pasient. Ekstra belastende blir det dersom sykehuset mangler kultur for å lære av slike hendelser, og heller fokuserer på legen eller sykepleieren som syndebukk. Det fremmer ikke god meldekultur dersom eneste vurdering som gjøres i sykehuset er om saken skal sendes til helsetilsynet, eller at den slås stort opp i media som legetabbe.  

Internasjonale studier tyder på at så mange som 10 prosent av alle sykehusinnleggelser resulterer i en uønsket hendelse, med dødsfall og varig lidelse som verst tenkelige konsekvens. I pleie- og omsorgssektoren, primærhelsetjenesten og innenfor psykisk helsevern vet vi dessverre enda mindre om omfanget av uønskede hendelser.
Vi kan aldri unngå at uønskede hendelser skjer, men vi kan forebygge og redusere forekomsten.

På nettstedet til konferansen står det: Hør hva Helse- og omsorgsdepartementet mener skal til for å bedre pasientsikkerheten i norske sykehus. Ett stikkord er bedre samhandling. Undersøkelser viser at en risiko for pasientsikkerheten er svikt i samhandling, både innad i organisasjonen og ved skifte av behandlingsnivå.

Det viktigste satsningsområde for Helse- og omsorgsdepartementet det neste året er nettopp å legge rammene for en samhandlingsreform som skal gå løs på tersklene vi har mellom behandlingsnivåene.   Bjarne Håkon Hanssen har sagt: ”I april 2009 skal jeg legge fram et forslag til samhandlingsreform.  Det betyr: hvordan pasienten skal få riktig behandling på riktig sted til riktig tid”

Begrunnelse:
Vi bruker mest penger i verden på helse, men vi har ikke verdens beste helsevesen.  Vi får ikke mest mulig helse igjen for hver krone vi sprøyter inn.

Hver fjerde krone (25prosent) av statsbudsjettet går til helse- og sosialtjenester.  Det vil si 195 milliarder i 2008 fordelt på
- 85 mrd til kommuner
- 90 mrd til sykehus
- 20 mrd over folketrygden til refusjon for fastlege, avtalespesialister, legemidler, psykolog og fysioterapeuter.
 
Det har vært en vekst på 60 mrd fra 2002 til 2008.  Sjøl om økningen skyldes økte priser, flere oppgaver, flere eldre m.m., så må vi konstatere at problemet ikke har blitt løst med enda mer penger og enda flere ansatte.

Helsetilstanden er ulikt fordelt blant folk i Norge.  De sosiale helseforskjellene øker mer enn avtar og vi vet at kroniske lidelser er mest utbredt i grupper med kort utdanning, lav inntekt og blant eldre.  Ett eksempel: Forskjellene i levealder mellom bydeler i Oslo er 12 år eller mer for menn.

Forhold utenfor helsetjenesten har størst betydning for helse.  MEN helsetjenesten har en helt sentral rolle i å bidra til bedre helse og utjevne sosiale forskjeller.

Så er forholdet at hvis en kommune velger å satse på forebygging og gode løsninger slik at folk blir mindre syke, så er det en ren utgift for kommunen.  Hvis kommunen ikke velger denne kloke løsningen, så sparer de penger. 

I helsepolitikken opplever vi for ofte at systemet står i sentrum – ikke pasienten.  Ansvaret er oppstykket og ofte er det ingen oppfølging etter sykehusopphold.  Særlig utsatte pasientgrupper er:
- Syke eldre med flere alvorlige sykdommer (i snitt har de 6-7 diagnoser)
- Kronisk syke (diabetes, KOLS, allergi, slag, demens, kreft)
- Psykisk syke
- Rusmiddelavhengige
- Terminalt syke som trenger lindrende behandling.

Mange av de gruppene som dominerer i trykket mot helsetjenestene, er avhengig av samhandlingen mellom primærhelsetjeneste, sykehus og omsorgstjeneste.  Dessverre opplever alt for mange at tersklene mellom tjenestene er høye. Systemet fungerer ikke.  Likevel ser vi mange gode eksempler på god samhandling og at det fungerer, men det er ikke på grunn av, men på tross av systemet.

Et godt eksempel er Stjørdal DMS.  De har klart det gjennom at :
- pasientene kommer raskt ut av sykehuset og til DMS’et
- målrettet trening/rehabilitering; resultatet er at de kan klare seg hjemme
- spesialistene fra sykehuset drar til sykehjemmet
- dette er et spleiselag mellom regionforetak, sykehusforetak og kommune.  Døgnprisen er høyere enn på ordinært sykehjem, men bare halvparten av hva en sykehusseng koster.

Vi har flere gode eksempler:
- Sykestua i Alta
- Helsepark ved sykehuset i Mo i Rana (under etablering)
- Søbstad helsehus i Trondheim
- Dialyse til distriktene, som på Hamarøy hvor to pasienter pendlet 44 mil tre ganger i uka til en drosjekostnad på 2 mill kr pr. år.
- 430 helsearbeidere ved sykehjem i Skien har gått på kurs og lært intravenøs behandling og andre tiltak som reduserer sykehusinnleggelse når beboerne fikk lidelser som urinveisinfeksjon og lungebetennelse.  RHF sponset med 290.000 som nok er langt mer enn inntjent.

Kloke løsninger er mulig når vilje er til stede.  Vi kan bidra med bedre livskvalitet for pasienten, og bedre lønnsomhet for RHF, HF og kommunene.  Nøkkelen er ikke alltid mer penger – en samhandlingsmilliard løser ikke problemet.  Vi må utvikle samhandlingsvilje og –evne.

Det er ingen krise i helse-Norge. Bjarne Håkon Hansen sier : ”I den grad vi har en krise, ligger den i at vi har for dårlig samhandling mellom stat og kommune”. Det er tomrom i grenseflaten mellom sykehus og kommunehelsetjeneste.  I vårt møte med fagfolk, ledere, pasienter, pårørende, ordførere og andre opplever vi det samme.  De er enige i at manglende samhandling er det største hindret for å gjøre helsetjenesten bedre.  Derfor er det behov for en samhandlingsreform!

Samhandlingsreformen har nå tatt form gjennom:
- Etablering av en prosjektgruppe i departementet hvor fagfolk vi har der er supplert med dyktige fagfolk utenfra – både fra kommunesiden og sykehusene
- Dialogprosjekt hvor brukere, aktører og andre inviteres til å komme med innspill til hvordan vi skal få til bedre samhandling i helse- og omsorgstjenesten
- Ekspertgruppe som ledes av statsråden for å gi han råd underveis i arbeidet.  Gruppen består av 14 personer som ut fra personlige erfaringer og faglig ståsted vil ha verdifulle innspill til statsråden.

Floken som skal løses opp i er knyttet til:
- Finansieringssystemet for ulike deler av helsetjenesten – dagens økonomiske drivere bidrar ikke til samhandling
- Lovverk – juss skal ikke hindre godt samarbeid
- Organisering – kloke løsninger
- Kommunikasjon – det er lov å snakke sammen
- Elektronikk – Den elektroniske motorveien skal på plass.

Hvordan skal samhandling skje på grunn av systemet? Det er spørsmålet som skal besvares i april 2009. Det skal lønne seg å velge kloke og smarte løsninger
 
Samhandlingsreformens målsetting er at god samhandling skal skje på grunn av systemet, ikke på tross av systemet. På pasientsikkerhetsområdet har vi etablert flere ordninger som skal sikre trygge tjenester. Pasientrettighetsloven skal sikre befolkningen nødvendig helsehjelp innenfor faglig fastsatte frister. Statens helsetilsyn fører tilsyn med at tjenestene drives på faglig forsvarlig måte og forvalter meldeordningene etter spesialisthelsetjenestelovens bestemmelser. Meldeordningene forplikter henholdsvis sykehus og helsepersonell å melde hendelser som har eller kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten. Vi har opprettet klageordninger der pasienter kan klage om mangelfull behandling til Helsetilsynet i fylket. Og pasienter som er påført skade av helsetjenesten kan søke om erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning. Pasientombudene kan bistå pasientene med å fremme klager.

Men, det er selvfølgelig ikke regelverk og klageordninger som skaper trygge og sikre tjenester. Dette må helsetjenesten selv skape. Gjennom forskrift om internkontroll, og krav om kvalitetsutvalg i helseforetakene, har myndighetene etablert et rammeverk for et kvalitetssystem. Men det er helsetjenesten som må fylle det med innhold, læring og forbedring, og det er et ledelsesansvar å få til det.

Mange av dere har sikkert sett bildet av sveitserostmodellen eller Jarlsbergmodellen som vi kanskje kan kalle den i Norge. Poenget med sveitserosten som er skåret opp i biter, er at hver bit er en sikkerhetsmekanisme der hullene illustrerer potensial for svikt. Normalt vil sikkerhetsmekanismene fange opp feil før de får konsekvenser, og hullene vil ikke passe til hverandre. Men passer hullene til hverandre, går svikten tvers gjennom systemet og vi får en uønsket hendelse. Reason har laget modellen, og han regnes som grunnleggeren av den rådende måten å tilnærme seg en uønsket hendelse på.  Nemlig at helsetjenesten må være opptatt av at uønskede hendelser meldes, og at årsaken til hendelsen analyseres ved å fokusere på hva som sviktet i systemet. Denne tilnærmingen har fokus på åpenhet om hendelsene for å lære av dem slik at de ikke skjer igjen, og setter fokus på organisasjonen i stedet for å gjøre den som utløste hendelsen til syndebukk.  

I Nasjonal helseplan og i styringsdialogen med de regionale helseforetakene vektlegger Helse- og omsorgsdepartementet denne måten å fremme pasientsikkerhet på. Vi vil bort fra ”syndebukk-kulturen” som legger ansvaret for den uønskede hendelsen på den som utløste den. I stedet vil vi ha en kultur i helsetjenesten som preges av en erkjennelse av at uønskede hendelser skjer, åpenhet om hendelsen, leting etter årsakene til hendelsen i systemet og deretter forbedre systemet slik at liknende hendelser ikke skjer. Denne kulturen må prege hele helsetjenesten, fra avdelingsnivå til helsemyndigheter, og er et ledelsesansvar.

Systemperspektivet omtales ofte som den ”nye” tilnærmingen til uønskede hendelser. I Norge har Helsetilsynet fra tidlig på 1990-tallet vært fokusert på internkontroll og systemperspektiv i det planlagte tilsynet med tjenesten. Også i den lovpålagte meldeordningen er det systemperspektivet som dominerer. Det er svært få meldinger som ender som tilsynssak fordi Helsetilsynet får informasjon som tilsier at tjenesten håndterer hendelsene på en forsvarlig måte. 4 prosent av meldingene ender imidlertid som tilsynssak, der systemet vurderes. Bare en prosent av meldingene ender som tilsynssak der det er individets handlinger som vurderes.

Selv om systemperspektivet begynner å feste seg i helsetjenesten, er det nok dessverre likevel et godt stykke igjen før vi har en helsetjeneste med en kultur preget av åpenhet om, læring av og forebygging av uønskede hendelser.

Pensjonert lege og professor Peter Hjort bidro sterkt til å sette pasientsikkerhet på helsemyndighetenes dagsorden i 2004 gjennom sitt sterke engasjement og sin kunnskapsrike rapport om uheldige hendelser.   I 2005 etablerte Helse- og omsorgsdepartementet en arbeidsgruppe med representanter fra Helsedirektoratet, de regionale helseforetakene, kontaktforum for brukerne i spesialisthelsetjenesten, Den norske lægeforening, Norsk Sykepleierforbund og Peter Hjort.

Arbeidsgruppen konkluderte med at vi i Norge har mange meldesystem for uønskede hendelser i sykehus, men at det på nasjonalt hold ikke er noen som systematiserer informasjonen som ligger i ulike meldesystem for å avdekke risikoområder og årsakene til disse. Det forelå derfor i liten grad årsaksanalyser, ”varselmeldinger” og læringstiltak som understøtter helsetjenestens bestrebelser på å lære av uønskede hendelser, slik at praksis blir endret. Arbeidsgruppen anbefalte å etablere et nasjonalt senter for pasientsikkerhet. 

Forslaget ble fremmet for Stortinget i budsjettet for 2007, og Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ble etablert første halvår 2007. Enheten er uavhengig nasjonale myndigheter, og har som formål å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å skape en kultur som preges av åpenhet og trygghet knyttet til å registrere, analysere, lære av og forebygge uønskede hendelser. Enheten skal utforme læringsinformasjon og fremme forslag til tiltak for å bedre pasientsikkerheten. Nasjonal enhet for pasientsikkerhet har allerede etablert flere tiltak og prosjekt som setter pasientsikkerhet på dagsorden, blant annet denne konferansen. Helse- og omsorgsdepartementet har også merket seg at enheten utarbeider forslag til hvordan en pasientsikkerhetskampanje kan gjennomføres i Norge, etter inspirasjon fra andre land som gjennomfører slike kampanjer. 

Jeg håper at jeg med denne åpningen har fått frem nødvendigheten av at helsetjenesten jobber systematisk med pasientsikkerhet. Det er etablert flere ordninger og tiltak som bidrar til mye bra pasientsikkerhetsarbeid. Samtidig er det en tidkrevende prosess å få til kulturendringene i tjenesten, som gir kontinuerlig lærings- og forbedringsarbeid, og forebygging av uønskede hendelser.

Helsemyndighetene har nok flest ordninger og tiltak knyttet til spesialisthelsetjenesten. I fremtiden er det viktig å sikre at pasientsikkerhet knyttes til hele helse- og omsorgstjenesten, og ikke minst til samhandlingen mellom nivåene, slik at pasienten får et trygt pasientforløp gjennom hele behandlingskjeden.
  Lykke til med konferansen!