NOU 1997: 18

Prioritering på ny

9.5 TRINN 3: RETNINGSLINJER FOR GOD PASIENTUTVELGELSE OG RIKTIG VALG AV TILTAK

Faggruppenes andre oppgave blir å utforme retningslinjer for konkrete prioriteringsbeslutninger i den praktiske kliniske hverdag. Dersom det ikke er mulig å dimensjonere kapasitet slik at alle anbefalingene fra faggruppen kan følges, må anbefalingene om hvem som skal behandles justeres i lys av ressurssbegrensningene. Sluttproduktet av prosessen og samspillet mellom fagmiljøene og politiske myndigheter bør bli retningslinjer for prioritering innen de ulike fagfelt. Disse bør bli godt kjent, akseptert og tatt i bruk over alt.

Retningslinjer om valg av pasienter til riktige tiltak er altså ikke det samme som faggruppenes anbefalinger om prioritering. Retningslinjene må utvikles på grunnlag av forholdet mellom det som er faglig forsvarlig og de tilgjengelige ressursrammer.

9.5.1 Iverksetting og bruk av retningslinjer i helsetjenesten

Spredning av informasjon skjer i dag gjennom undervisning ved universiteter og høyskoler, videre- og etterutdanningskurs, medisinske tidsskrifter, kongresser og konferanser, standard- og prosedyrebøker. Det er således særlig gjennom de normer og verdier som preger grunn- og etterutdanning av leger og annet helsepersonell at deres atferd kan påvirkes. Det er viktig at de som skal anvende retningslinjer, også har mulighet til å forme dem, enten ved å bidra direkte i prosessen, eller indirekte gjennom høringer, presentasjon i spesialistfora, fagtidsskrifter o.l.

Noen vil kanskje hevde at det vil gå utover legenes faglige autonomi, dersom utforming av retningslinjer skal være med på å styre helsetilbudet. På den annen side er det åpenbart at dersom legene som gruppe skal beholde sin faglige autonomi, er de avhengige av samfunnets tillit. Denne tilliten baserer seg på at legene, som gruppe, sørger for at den diagnostikk og behandling de tilbyr, er den som gir størst helsegevinst for befolkningen. Da må legene være med på å foreta kritisk effektvurdering av sin egen virksomhet, både medisinsk, organisatorisk, etisk og økonomisk. Og legene må være villige til å ta konsekvensen av vurderingene, også hvis det innebærer at ikke alle leger kan foreta seg alt det de selv kunne ønske på det offentliges regning. Det kan tenkes at enkeltlegens autonomi må vike i noen henseender, for at legene, som gruppe, skal kunne beholde sin faglige autonomi (Haug 1996) (Freidson 1970).

9.5.2 Allmennpraktikerens rolle

Det må understrekes at allmennpraktikeren i denne sammenhengen både har en sentral portvakt- og portåpnerfunksjon. Terskelen for vurdering, råd og veiledning må være lav. Valg av diagnostikk, utredning og medikamentvalg må være velbegrunnet. Det samme gjelder terskelen for henvisning videre til spesialist eller sykehus.

Utredning og diagnostikk

Screening (dvs. masseundersøkelser), utredning og diagnostikk bør i prinsipp vurderes etter de samme prinsipper som prioritering av medisinsk behandling. Utvalget er klar over at det vitenskapelige grunnlag for å vurdere effekten av diagnostiske tiltak i noen tilfeller er svakere enn for behandling. Hovedpoenget må likevel være at man baserer praksis på det som finnes av tilgjengelig kunnskap, og at valg av diagnose og utredning er velbegrunnet. Som en start vil det være naturlig å gjennomgå f.eks. en del vanlige undersøkelser og undersøkelsesmetoder. Hva er forventet nytte av å rekvirere EKG, røntgen thorax, (røntgen av brystkasse og lunger), ultralyd eller ulike blodprøver for ulike risikogrupper? Hva koster det? Står resultatet i et rimelig forhold til kostnadene?

Etter en faglig gjennomgang av ulike typer diagnostikk bør fagmiljøene, slik det også gjøres mange steder, utforme standardprosedyrer for utredning og diagnostikk. Slike prosedyrer bør være basert på tilgjengelig kunnskap om forventet effekt av tiltaket, og en erkjennelse av at helsetjenestens ressurser (tid, personell og penger) er begrensede.

Henvisninger til sykehus

I kapittel 4 ble det påpekt at akuttmedisin og øyeblikkelig hjelp-innleggelser ser ut til å «overstyre» planlagte innleggelser på sykehus. I perioden 1991 til 1995 var økningen i øyeblikkelig hjelp-innleggelser på 16 pst. Problemkomplekset berører allmennlegene og deres pasienter ved at det oppstår lange ventelister og dårlig tilgjengelighet for planlagt utredning og behandling i sykehus. Det har vært antydet i en del undersøkelser at det har skjedd et «indikasjonsskred» når det gjelder øyeblikkelig hjelp-innleggelser. Enkelte mener at opp til 15-20 pst av alle akutte innleggelser i sykehus er «unødvendige» (Holmsen 1996). Denne trenden er vanskelig å snu. Vi vet fra internasjonal helsetjenesteforskning at dette er en utvikling som forekommer i alle typer helsetjenestesystemer. Utvalget har likevel drøftet mulige tiltak for å bedre på situasjonen, jf. også Steine-utvalget, NOU 1997: 2:

  • Ny definisjon av begrepet øyeblikkelig hjelp eller bedre «portvaktsordninger»

  • Skjerming av planlagt virksomhet

  • Tryggere allmennpraktikere

  • Videreutvikling av prosedyrepermer for henvisningskriterier

  • Bedre samarbeid mellom legevaktsleger og sykehus

  • Bedre kompetanse i sykehusenes akuttmottak

  • Observasjonspost tilknyttet akuttmottak

  • Styrking av de hjemmebaserte tjenestene i kommunene

  • Økt satsing på samspillet mellom allmennleger og spesialister i psykiatri

To forhold skal særlig påpekes. Høye forventninger, tidspress og økt oppmerksomhet rundt feil har ført til større utrygghet hos allmennpraktikeren. Det fremholdes fra mange hold at flere og flere leger legger inn eller henviser pasienter «for-sikkerhets-skyld». Videreutvikling og kontinuerlig oppfølging av prosedyrepermer for henvisnings- og innleggelsesrutiner kan bidra til å forme en felles forståelse av hvor terskelen for henvisning bør ligge. En felles faglig standard kan hjelpe legen til å utøve sitt skjønn i vanskelige tilfeller.

I denne sammenhengen vil utvalget peke på det ansvar, eller den mulighet, sykehusene og deres eiere burde benytte til å stille midler til disposisjon for kontinuerlig revisjon av dette beslutningsredskapet. Dersom prosedyrer av denne typen blir implementert på en god måte, burde det gi grunnlag for mulige effektivitetsgevinster.

En annen utfordring blir å bedre samarbeidet mellom den psykiatriske spesialisttjenesten og 1. linjetjenesten når det gjelder psykiske lidelser med moderat alvorlighetsgrad. Det bør etableres felles retningslinjer for diagnostikk og henvisning. I kapittel 4 gjengis en studie som viste at førstelinjetjenesten henviser for få av de som egentlig burde ha hatt en spesialistvurdering. Denne «usynlige» nedprioritering av det psykiatriske tilbud bør unngås.

9.5.3 Om begrepet retningslinjer

Begrepet «retningslinjer» må ikke misforstås. Alle vanskelige valg kan ikke formaliseres i detalj. Retningslinjer er anbefalinger om valg av riktig tiltak basert på vitenskapelig analyse, klinisk erfaring og eventuelt kunnskap om ressursskranker. Retningslinjer er ikke rigide regler som aldri kan fravikes. Det er hverken mulig eller ønskelig å styre medisinske valg på denne måten. Hverken det faglige eller det etiske skjønn kan reguleres i detalj. Bruk av retningslinjer må, på den annen side, atskilles fra bruk av fritt individuelt skjønn . Variasjoner i tildeling av ventetidsgaranti viser for eksempel at det medisinske skjønn er blitt gitt for stort spillerom. Kravet om kunnskapsbasert praksis, målet om mer rettferdig fordeling og målet om kostnadskontroll er, i en moderne helsetjeneste, ikke forenlig med en rent individuell og tilfeldig skjønnsmessig tildeling av ytelser.

Å utvikle kliniske retningslinjer er en langsom og arbeidskrevende prosess. Arbeidet kan ta tid fra direkte pasientrettet virksomhet. I hvor høy grad retningslinjer blir fulgt, varierer fra fagmiljø til fagmiljø. Det blir derfor viktig å finne metoder for å iverksette en ensartet bruk av slike retningslinjer. Når utvalget anbefaler økt bruk av kliniske retningslinjer for prioritering er det fordi:

  • Kliniske valg påvirker ressurs- og pasientstrømmen i vesentlig grad

  • Pasienter og ansvarlige beslutningstakere kan best få innsyn i og påvirke kliniske beslutninger med prioriteringskonsekvenser ved bruk av skriftlige retningslinjer

  • Kliniske retningslinjer vil tydeliggjøre behov og konsekvenser av budsjettvedtak

  • Utforming og bruk av kliniske retningslinjer kan skape refleksjon og diskusjon om vanskelige valg innad i helsetjenesten

  • Kliniske retningslinjer eksisterer på mange fagområder og er et viktig redskap i all kvalitetssikring

  • Noe mer standardisering av kliniske valg kan bidra til en høyere grad av likebehandling og større forutsigbarhet for pasientene

Formelle og uformelle rutiner og prosedyrer preger svært mange av de valg som foretas innen helsetjenesten. Ved å påvirke og formalisere disse prosedyrene gjennom arbeid i faggrupper skaper man, som Grund-utvalget påpeker, «en bro mellom de statlige overordnede myndigheter og helsevesenets kliniske hverdag», jf. Piller, prioritering og politikk (NOU 1997: 7).