3.3 HELSE, SYKDOM OG MEDIKALISERING
Vi lever i dag i en tid med store og raske forandringer. Begreper endrer innhold, ofte uten at vi merker det. Også måten samfunnet tolker og forholder seg til sykdoms- og helsebegrepene endrer seg. Ut fra tidligere tiders oppfatning bestod befolkningen av to kategorier - syke og friske - og det var legens oppgave å ta seg av de syke. Utbyggingen av sykeforsikring og syketrygd var basert på at det var de syke som skulle tilgodeses. I takt med den generelle velstandsutvikling etter den annen verdenskrig, forandret imidlertid oppfatningene seg gradvis. Blant annet ble det klarere at helse var nært knyttet til økonomiske og sosiale forhold. Mens en rekke «klassiske» problemer alltid har vært definert som helseproblemer, kan andre problemer relatert til helse ligge i skjæringsfeltet mellom det som kan oppfattes som helsemessige, moralske, sosiale, pedagogiske eller endog juridiske problemer. Hvor langt politikere skal gå i å definere helsevesenets ansvar, hvilke helsetjenester som skal tilbys og hvilke pasientgrupper som skal gis prioritet, avhenger bl.a. av hvordan en velger å tolke helse- og sykdomsbegrepene.
3.3.1 Helse- og sykdomsbegrepene
I NOU 1987: 23 ble forholdet mellom helse- og sykdomsbegrepene nærmere drøftet. Sammenhengen mellom disse begrepene er viktig fordi manifest sykdom, mistanke om sykdom eller opplevelsen av å ikke føle seg frisk gjør at folk oppsøker helsetjenesten. Det er imidlertid klart at også andre ting enn sykdom gjør det. For eksempel kan både skade, lyte (eller defekt som hørsels- eller synstap, skjev ryggrad eller stive ledd), funksjonhemming eller alder gi rett til ytelser fra helsetjenesten. Det er lite rimelig å regne disse tilstandene som sykdom selv om de kan medføre redusert helse og økt sykelighet. Meget høy alder kan f.eks. være et tegn på god helse, men også være en direkte årsak til skrøpelighet og redusert motstandskraft. Et annet eksempel er omfattende funksjonshemminger som
kan innebære dårligere helse enn hos funksjonsfriske. Allikevel er det selvsagt ikke slik at funksjonshemmede aldri er friske. Det er altså en slags asymmetri mellom begrepene helse og sykdom som kan ha praktisk betydning. Mens en ofte klart kan diagnostisere sykdom, oppdage blødninger og brudd eller annen form for sykdom eller skade, kan en ikke direkte erfare eller diagnostisere det vi kaller for god helse. Uansett hvilket helsebegrep man har eller velger, vil visse sykdommer alltid være sykdommer, f.eks. hjernehinnebetennelse eller ondartede svulster. Det er langt på vei mulig å lage en liste over sykdommer uten at man har noe presist og veldefinert helsebegrep. Til grunn for sykdomsdefinisjoner, må det imidlertid ligge et mer eller mindre subjektivt eller objektivt normalitetsbegrep. Helse derimot lar seg hverken diagnostiseres eller fremvises på noenlunde entydig vis.
WHOs definisjon av helse lyder: «Helse er ikke bare frihet fra sykdom og lyte, men fullstendig legemlig, psykisk og sosialt velvære». Mange regner denne definisjonen som altfor ambisiøs til å gi et godt bilde på hva god helse innebærer, og har forkastet den. Mange er f.eks. fornøyd med helsen opp gjennom livet, til tross for at de har gått gjennom både alvorlige og plagsomme lidelser. Resultatene fra helseundersøkelser i mange land har dessuten vist at en stor andel av befolkningen har vært kronisk syke, uten å være misfornøyd med helsen. Resultatet av den norske helseundersøkelsen i 1985 viste bl.a. at størstedelen av de som oppga å ha en sykdom/diagnose, allikevel var fornøyd med egen helse. Et godt liv er således ikke nødvendigvis det samme som god helse i betydningen lite sykdom. Det er mulig å leve et rikt liv med en funksjonshemming eller en alvorlig sykdom. Det er også mulig å gå gjennom livet uten å ha vært syk en dag, men med en følelse av å ikke ha utrettet eller oppnådd noe. Et godt liv er heller ikke nødvendigvis et langt liv. Spenningsforholdet mellom objektive og subjektive mål for helse er vanskelig å forklare. Det kan imidlertid argumenteres for en definisjon av helse som understreker mestringsbegrepet. Det innebærer at det er nødvendig å se begge sider av menneskelivet - problemer og mestringen av problemene - under ett, og at det ikke nødvendigvis finnes noe absolutt skille mellom det å ha god helse og det å være syk. Derfor må arbeid med å fremme helse og bekjempe sykdom ses i nær sammenheng. Det har vært vanlig å se dette som en sammenhengende prosess, som innebærer at det helsefremmende arbeid begynner der det sykdomsbekjempende arbeid slutter, slik det er illustrert ved den stiplede linjen i figur 3.1. Sannsynligvis er det imidlertid mer hensiktsmessig å se disse to strategiene som atskilte prosesser, og den totale helsetilstand som en funksjon av begge. Ved å velge riktige strategier for bekjempelse og forebygging av sykdom, vil vi ikke bare redusere forekomsten av sykdom og gjøre de syke friskere, vi vil også øke livskvaliteten til hele befolkningen.
Figur 3.1 Fra sykdom til helse
Denne tankegangen har blitt mer og mer vanlig i løpet av de siste 10-15 årene. Mange har, ofte med forskjellig utgangspunkt, kommet frem til samme syn. Den store utfordringen er kanskje å karakterisere de positive faktorer som gir overskudd i forhold til hverdagens krav. Aaron Antonovsky har gjort et godt forsøk på en slik karakteristikk i «Sense of coherence«:
Helsens positive sider - mestringsfaktorene:
Personlige egenskaper:lyst sinn, optimisme, selvtillit
Trivsel og trygghet i hverdagen:vant til å mestre livets utfordringer
Sosial støtte fra familie, venner, naboer:står ikke alene
Godt nærmiljø:nærhet og tilhørighet, gir og får støtte
Kulturelt fellesskap: vet hvor en hører til
Politisk tilhørighet: deltar og blir tatt hensyn til
Mestringsfaktorene utgjør en blanding av personlige egenskaper, sosiale og politiske forhold. En annen, men ikke ulik, tilnærming til helsebegrepet er å se helsen som en mengde under stadig endring, jf. figur 3.2. Helsen reduseres gjennom at sykdommer, den normale aldringsprosessen eller andre, individuelle problemer tapper ut «helsekapital» i varierende grad. Men det er også mulig å øke helsemengden, ved å «fylle på» fra forskjellige faktorer som en vet har positiv innvirkning på helsen. Målet for helsetjenesten er både å «skru igjen» kranen og å øke helsen gjennom å «fylle på» med de riktige innsatsfaktorene.
Figur 3.2 Helse som mengde
I de siste 50 årene har det skjedd en utvidelse av sykdomsbegrepet. Parallelt har legetallet i Norge blitt ca. femdoblet, legemiddelforbruket har økt kraftig, og helseutgiftene er mangedoblet. Folk går mer til lege og ønsker mer behandling. I løpet av de siste 20 årene har psykiske lidelser og belastningslidelser blitt en viktig årsak til ytelser fra trygden. Subjektivt opplevd sykdom kan ha økt fordi toleransegrensen er senket. I de store helseundersøkelsene fra Glostrup i Danmark heter det at «folk har det bedre, men tar det dårligere». Andre årsaker til at sykdom har økt, er at det blir stadig flere syke og mer sykdom jo bedre legene og helsetjenesten blir, rett og slett fordi flere overlever med kronisk sykdom.
Medlemmet Brundtland vil peke på at for pasientene oppleves det som et gode at det i dag er bedre muligheter for å leve med en kronisk sykdom.
En annen mekanisme er at helsevesenet er blitt flinkere til å finne skjult sykdom. Særlig på hjerte-karområdet har legemiddelindustrien lagt ned store ressurser for å utvikle medikamenter for risikointervensjon. I økende grad skjer dette nå også på andre områder som osteoporose og ved type-2 diabetes. Gruppene defineres som pasienter, og det er av avgjørende betydning hvor en velger å legge terskelen for behandling. Det har vært foreslått å kalle disse personene for «risikanter» i stedet for pasienter.
3.3.2 Medikalisering
Målt med gjennomsnittlig levealder som målestokk, er helsetilstanden i den norske befolkning svært god. Allikevel er forbruket av helsetjenester høyere enn noen gang, også i den friskeste del av befolkningen. Forklaringene på dette er mange og kompliserte. En forklaring, som blir påpekt av mange, er at dagens velferdssamfunn er i ferd med å bli medikalisert. I vårt moderne samfunn er det et stadig press mot utvidelser i randsonen av helsevesenets arena. Dette skyldes dels at krefter utenfor helsevesenet forsøker å skyve problemer som ikke nødvendigvis hører hjemme der, inn i sektoren. Likeledes bidrar medisinske og paramedisinske profesjoner til å sykdomsforklare og individualisere flere og flere problemer. Dagens helsevesen har overtatt ansvar for, og kontroll over, mange flere tilstander og livsfaser enn før. Kontakten med helsevesenet begynner i fosterstadiet, og varer livet ut. Dels skal vi ha bekreftelse på at vi er friske, dels må vi ha bekreftelse på at vi er syke, ettersom sykemelding eller attest fra lege kan være nødvendig for å få visse økonomiske eller materielle rettigheter. Tilstander som før ble tatt hånd om, for eksempel av kirken eller innen familien, og hendelser som tidligere tilhørte området for selvhjelp, er nå i større grad enn tidligere en del av helsevesenets ansvar. Sorg og kriser håndteres oftere med terapi, antidepressiva og sykemeldinger, og skjer gjerne i profesjonelt kontrollerte omgivelser. Angst- og søvnproblemer, sorg, nedstemthet, diffuse plager og smertetilstander og ønske om kirurgiske inngrep for å rette på normalavvik, er andre eksempler. Dette kommer som en følge av at det i dag finnes flere gode og nyttige symptomlindrende medisiner enn før, men kanskje også fordi toleransen for plager og ubehag er blitt vesentlig lavere. Oppløsning av sosiale nettverk er en annen faktor som kan bidra til at mange føler at de står alene og finner behov for å søke støtte for problemer hos legen, en støtte de tidligere hentet i nærmiljøet.
Også måten samfunnet er innrettet på, kan i mange tilfeller bidra til økt medikalisering. Blant annet er legene pålagt et ansvar for å dokumentere at plagene virkelig finnes. Antall legeårsverk som går med til utfylling av attester, er ikke ubetydelig. Folk som lider av vanlige, ufarlige og selvbegrensende sykdommer, tvinges på grunn av sykemeldingsregler til legekontor for å skaffe seg en attest og en legitim grunn til å holde seg borte fra arbeid eller skole. Følgene av et stramt arbeidsmarked og arbeidsledighet blir også i stor grad forsøkt «løst» ved hjelp av helsevesenet, ved hjelp av en medisinsk diagnose som utløser økonomisk sikkerhet via trygd.
Kunnskapen om hva som påvirker helsen, er økt både i helsevesenet og hos befolkningen. Vi kjenner i dag en rekke faktorer som påvirker helsen i ugunstig retning, og vår evne til tidlig diagnostikk har økt dramatisk. Det moderne menneske verdsetter helse høyt. Hvis ordet helse er i ferd med å bli navnet på våre felles forestillinger om det gode liv, er det lite å undre seg over. Kunnskapene om hva som påvirker helsen kan gi økende muligheter til styring av eget liv og helse. Tidlig diagnostikk gjør at sykdom kan oppdages og behandles tidlig. Dersom behandlingen er nyttig, er dette et ubetinget gode. Baksiden av medaljen kan være at folk lett får urealistiske forestillinger om hva helsetjenesten kan og bør gjøre for dem.
Helsekontrollene og behovet for prøver og utredninger har etter hvert gitt grunnlag for et betydelig antall stillinger i helsetjenesten og i laboratorier for blodprøve og røntgenundersøkelser. Det er et generelt problem at mange undersøkelser som tilbys savner vitenskapelig dokumentasjon av nytte. En rask økende etterspørsel etter helsetjenester skaper et godt grunnlag for private helsetjenester der økonomisk inntjening lett kan bli overordnet kravet til dokumentasjon. Vekten på individets ansvar for egen helse, kombinert med pågående markedsføring av undersøkelser og andre tjenester, gjør at valgfriheten lett kan bli illusorisk når det gjelder å gjøre bruk av det som tilbys.
Det er all grunn til å tro at prediktiv diagnostikk vil øke i omfang i fremtiden. Det problematiske sett fra et ressursfordelingsperspektiv er at mange av disse testene gjør oss avhengige av helsevesenet for stadige forsikringer om at vi er friske. En underminering av egenomsorgsevnen, og en stadig sterkere fokusering på livet som en tilstand som hele tiden må trygges ved hjelp av sakkyndige kontroller og tester, kan være en kostnad ved medisisnsk praksis som ikke blir vektlagt nok. Det er også problematisk om de tjenestene som tilbys ikke holder mål vitenskapelig, og eventuelt gir falsk trygghet.
Det er altså ikke slik at helsevesenet er en garanti eller forutsetning for et sunt eller godt liv. Snarere er det slik at jo bedre og sunnere man lever, desto mindre har man bruk for et profesjonelt helsevesen. Alt tyder på at de viktigste betingelsene for en god helse ligger i gode sosioøkonomiske forhold, et meningsfylt liv i fellesskap med andre mennesker, og i gode og sunne levevaner. Helsevesenets bidrag i denne sammenheng er antakelig marginalt. Disse refleksjonene byr på utfordringer for det medisisnke samfunnet og for befolkningen som helhet. Fagmiljøene har et etisk ansvar for å stille kritiske spørsmål ved de tjenester som tilbys befolkningen. Er de tjenestene som tilbys, effektive? Kan det tenkes at de har bivirkninger i form av å skape utrygghet, avhengighet og økt fokusering på risiko og død? Kan våre kunnskaper og våre ressurser ha større nytte om de blir brukt på andre steder enn i helsevesenet?
All medisinsk intervensjon har en pris, og det er nødvendig med en viss sunn skepsis til medisinske tjenester. Det er ikke nødvendigvis slik at økt tilgang på helsekontroller og helsetjenester er av det gode, dersom «varen» ikke holder det den lover, og dersom overdreven oppmerksomhet på helse og helsetrusler underminerer omsorgsevnen og gjør oss stadig mer avhengige av helsevesenet.
