NOU 1998: 21

Alternativ medisin

15 Utvalgets vurderinger og forslag

15.1 Prinsipielle vurderinger

15.1.1 Innledning

Et samlet utvalg står bak de beskrivelser og vurderinger som er foretatt i kapitlene 1-13. Utvalgsmedlemmene har nærmet seg den felles beskrivelsen ut fra forskjellige ståsteder, og har ikke alltid de samme begrunnelser for konklusjonene som trekkes på grunnlag av disse kapitlene. Alle utvalgsmedlemmene ønsker at kunnskapen om alternativ medisin skal øke, og at pasienter gis mulighet til å dra nytte av disse kunnskapene, slik at valgfriheten blir mer reell og sikkerheten for pasientene styrkes. Utvalget ønsker også tiltak som øker åpenhet og respekt mellom alternativ medisin og skolemedisin for å møte pasientens behov. Økt samarbeid kan være med å synliggjøre alternativ medisin. Noen utvalgsmedlemmer ønsker en utvikling som fremmer alternativ medisin som et komplementært tilbud til skolemedisinsk behandling, mens andre har en mer avventende holdning til hvordan utviklingen bør skje.

15.1.2 Noen forhold og vurderinger som utvalget har lagt til grunn for sine forslag

Helsevesenet har som oppgave å forebygge og helbrede sykdommer og å lindre lidelser. Helsevesenet må møte hvert enkelt individ med åpenhet og respekt, og anerkjenne dets rett til selvbestemmelse. De samme mål og krav må gjelde for behandlere også utenfor helsevesenet. Behandleren skal gi råd om og utøve behandlingen på en så god og sikker måte som mulig. Det innebærer at behandleren må ha innsikt i begrensningen for sin egen kompetanse. Utvalget vurderer hensynet til pasienters beste, herunder hensyn til selvbestemmelse, ivaretakelse av pasientens trygghet og behov for behandling, som overordnet.

Det forekommer utstrakt bruk av alternativ medisin i den norske befolkningen, blant annet bekreftet ved utvalgets egen undersøkelse utført av Opinion i oktober 1997. Utviklingstendensen i Norge de senere årene gjenfinnes også internasjonalt. Alternativmedisinske behandlere oppsøkes i Norge for et vidt spektrum av lidelser og symptomer. Et flertall av dem som oppsøker alternativmedisinsk behandling, svarer ved undersøkelser at de er godt fornøyde med behandlingen.

Tilbudet av alternativmedisinske analyser og terapiformer er omfattende. Det er ikke lett for pasienten å orientere seg i dette markedet. Det er heller ikke lett å vite hvilke terapiformer som har effekt, og hvilke utøvere som er seriøse. Det har derfor vært viktig for utvalget å ha pasientens sikkerhet for øye, og utvalget foreslår regler som gjør det mulig å reagere overfor utøvere som ikke opptrer ansvarlig. Noen utvalgsmedlemmer legger vekt på at det finnes pasienter som er blitt villedet og utnyttet i møtet med alternativ medisin.

Nyere data viser at holdninger til alternativ medisin er i forandring blant norsk helsepersonell. Fra å være i hovedsak avvisende, er holdningen nå nøytralt aksepterende. Det er likevel ikke dekning for å hevde at man i dag har en aktiv, samhandlende og henvisende holdning. Økende åpenhet finnes innen alle typer helsepersonellgrupper. Det er et gjennomgående funn at kvinnelige helsearbeidere er mer åpne overfor alternativ medisin enn sine mannlige kolleger innenfor alle de profesjonsgrupper der det er gjort undersøkelser.

Utvalget legger til grunn at de vitenskapelige metoder som anvendes, må tilpasses forskningens objekt og målsetning. I dette ligger en åpenhet overfor alle seriøse forsøk på å innhente systematisk kunnskap. Faglige bidrag fra andre kunnskapstradisjoner kan frembringe erkjennelse om sammenhenger og årsaker som det kan være vanskelig å få øye på når man er sterkt festet i én retning eller tradisjon. Det er i pasientenes interesse å utvide den samlede kunnskap om gode behandlingsmetoder.

Utvalget har stilt opp og benyttet en rekke kriterier for hva som skal til for at kliniske effekter og bivirkninger skal anses som dokumentert. Utvalgets grunnholdning er at en udokumentert behandling kan være uvirksom, eller den kan være virksom uten at det (ennå) er dokumentert vitenskapelig at den har effekt. Bedømt etter utvalgets kriterier er bare et lite antall alternativmedisinske teknikker og behandlinger dokumentert. Det er derfor ikke minst en forskningsmessig utfordring å skaffe til veie kunnskap om hvorfor en så stor andel av brukere av alternativ medisin er fornøyd med behandlingen, mens det samtidig er slik at det meste av denne behandlingen er udokumentert når utvalgets definisjoner legges til grunn. Behandlingsmetoder som tilbys av et offentlig helsevesen, bør være tilstrekkelig dokumenterte som virkningsfulle og nyttige.

15.1.3 Utvalgets begrunnelse for valg av virkemidler

I utvalgets mandat er det bedt om en vurdering av hvilken plass alternativ medisin skal ha i tilknytning til det etablerte helsevesen i fremtiden. Utvalget vil ikke på generelt grunnlag foreslå å innlemme den alternative medisin i det etablerte helsevesen. Utvalget vil heller gi anvisning på tiltak som kan bidra til at alternativmedisinen og skolemedisinen kan nærme seg hverandre gjennom en gradvis utvikling. Dette bør skje på en måte som de involverte aktører erfarer er hensiktsmessig.

Utvalgets forslag til virkemidler faller i to hovedkategorier - rettslige virkemidler og andre virkemidler, herunder organisatoriske, pedagogiske og økonomiske.

Utvalget foreslår at de absolutte strafferettslige begrensninger i adgangen til å ta syke i kur, erstattes med et mer tidsmessig regelverk (en svekking av legemonopolet for behandling av alvorlige sykdommer og lidelser). Det foreslåtte regelverk kan tas aktivt i bruk overfor useriøse alternativmedisinske behandlere, samtidig som forslaget bidrar til og tilrettelegger for pasientens valgfrihet og samarbeid mellom alternativmedisinske utøvere og leger. Utvalget foreslår videre en frivillig registerordning regulert i lov og forskrift, samt en lovregulert taushetsplikt for alternativmedisinske utøvere. Utover dette har ikke flertallet i utvalget ønsker om ytterligere lov- eller forskriftsregulering av alternativmedisinsk virksomhet på det nåværende tidspunkt. Et mindretall foreslår å innlemme behandling hos alternativmedisinske utøvere i folketrygdens refusjonsregler, når behandlingen skjer etter henvisning fra lege.

I tråd med det forannevnte vil utvalget trekke frem andre former for virkemidler som helsemyndighetene kan og bør ta i bruk for å bidra til en synliggjøring med hensyn til alternativ medisin, og for å øke samhandlingen mellom alternativmedisinske utøvere og det etablerte helsevesen. Etter utvalgets vurdering bør virkemidlene utformes slik at de reflekterer varierende behov, og slik at en større bredde av gode behandlingstilbud gjøres tilgjengelige. Virkemidlene bør være smidige og egnet til å utforske nytten av nye samarbeidsformer og alternativmedisinske behandlingsmetoder. De bør derfor være rettet inn mot konkrete prosjekter eller avgrensede forsøk og være tilpasset lokale forhold, herunder pasientenes behov og ønsker, tilgjengelige ressurspersoner og samarbeidsvilje mellom helsepersonell og alternativmedisinske behandlere. Derfor bør disse virkemidlene ikke være av rettslig karakter, i den forstand at alternativmedisinske utøvere eller helsevesen i form av lov eller forskrift pålegges plikter eller gis rettigheter. I stedet bør det benyttes organisatoriske, pedagogiske og økonomiske virkemidler for å bidra til den ønskede utvikling.

15.2 Forslag til strafferettslig regulering

15.2.1 Innledning

Det finnes, som påpekt i punkt 10.4.1, ikke særskilt lovregulering av alternativmedisinsk behandlingsvirksomhet, for eksempel hvem som kan yte slike tjenester og hvordan tjenestene skal organiseres, krav til utdanning eller andre kvalifikasjoner, taushetsplikt, journalføring eller andre plikter. I kvaksalverloven av 1936 er det imidlertid gitt strafferettslige bestemmelser som blant annet vil kunne legge begrensninger på alternativmedisinsk virksomhet, se nærmere punkt 10.4.5 ff.

Til grunn for utvalgets vurderinger av om det er nødvendig med særlige straffebestemmelser rettet mot utøvere av alternativ medisin, lå opprinnelig Sosial- og helsedepartementets høringsnotat med forslag til lov om helsepersonell m.v. fra juli 1997. I høringsutkastet ble det foreslått at kvaksalverloven burde oppheves i sin helhet, og at enkelte av lovens reguleringsformål i stedet skulle tas inn i en ny helsepersonellov gjennom særlige bestemmelser rettet mot yrkesutøvere som ikke er helsepersonell. Departementet uttalte samtidig at det ikke ønsket å foregripe utvalgets arbeid ved å foreta en grunnleggende revisjon av kvaksalverloven når det gjelder «forholdet mellom alternative behandlere og det tradisjonelle helsevesenet», og begrenset seg derfor til å foreslå en minimumsregulering for å beskytte pasienter mot skade ved inkompetent behandling, se høringsnotatet side 138.

Utvalgets leder meddelte helseministeren våren 1998 at utvalget etter en foreløpig vurdering sluttet seg til departementets oppfatning om at kvaksalverloven burde oppheves i tråd med lovutkastet samtidig som alternativmedisinsk behandling ble regulert i et eget kapittel i ny helsepersonellov. Departementet fant like fullt at kvaksalverloven ikke burde foreslås opphevet i lovforslaget til ny helsepersonellov, se Ot. prp. nr. 13 (1998-99) side 202-203. Utvalget har derfor på ny vurdert behovet for strafferettslige bestemmelser overfor behandlere som ikke er helsepersonell, og som derfor ikke er omfattet av lovforslaget slik det nå foreligger.

Utvalget står, etter en fornyet vurdering, fast ved at begrensninger i retten til å ta syke i kur bør nedfelles i særlige bestemmelser i et eget kapittel i forslaget til ny helsepersonellov som forventes behandlet av Stortinget i løpet av 1999. Utvalgets forslag på dette punkt vil derfor bestå i utforming av et nytt kapittel i lovforslaget i proposisjonen i tråd med lovutkastet i høringsnotatet.

Et enstemmig utvalg finner at det praktisk viktigste argumentet for å la kvaksalverloven bli rettshistorie, er at dette er en spesiell straffelov med et alderdommelig preg, og som nå er foreslått vesentlig endret som følge av den pågående reformen av helsepersonellovgivningen. Endringene må uansett være mer vidtgående enn hva departementet foreslår. I punkt 10.4 er det blant annet påvist at flere av kvaksalverlovens bestemmelser i dag ikke kan tolkes etter sin bokstav, og at loven bare av den grunn representerer en uhensiktsmessig reguleringsmåte. Utvalget mener derfor at kvaksalverloven bør erstattes av mer tidsmessig regulering, som kan håndheves i tråd med de forutsetninger som ligger til grunn for reglene. I tillegg kommer at det har skjedd en vesentlig utvikling både i alternativmedisinsk virksomhet og i pasienters holdninger til utøvere av alternativ medisin siden loven ble vedtatt i 1936. Å bare gjøre endringer i 1936-loven vil dessuten opprettholde bruken av betegnelser som «kvaksalverloven», «kvakksalveri» og «kvakksalver», noe utvalget finner svært uhensiktsmessig. Utvalget vil i det følgende komme med forslag til hvordan reguleringen bør være for fremtiden.

15.2.2 Det rettslige utgangspunkt: Alminnelig handlefrihet

Det er i utgangspunktet den alminnelige handlefriheten som ligger til grunn for samhandlinger mellom mennesker, også i profesjonelle forhold. Denne handlefriheten er for alternativmedisinsk virksomhet, i likhet med for andre virksomheter, begrenset av de generelle bestemmelsene til vern for forbrukere, om registrering av personopplysninger, straffelovens bestemmelser til beskyttelse mot fysiske og psykiske integritetskrenkelser m.m., se punkt 10.4. En minimumsregulering vil være å la disse regelverkene danne rammene for alternativmedisinsk virksomhet uten å etablere særlige straffebestemmelser på dette området. En slik løsning innebærer å legge avgjørende vekt på folks rett til selv å bestemme over sine liv, herunder sin pengebruk og hvilken helsemessig risiko de ønsker å utsette seg for. For utøvernes vedkommende er denne selvbestemmelsesretten knyttet til deres frie yrkesutøvelse. Hensynet til å beskytte pasientene, se punkt 14.1.3, kan imidlertid tilsi at det gjøres visse særlige innskrenkninger i handlefriheten på dette området.

15.2.3 Begrensninger i adgangen til å behandle syke mennesker

Hva som skal betraktes som behandling av sykdommer og lidelser, er det etter utvalgets oppfatning verken hensiktsmessig eller mulig å fastslå. Den som yter hjelp mot godtgjørelse til personer for undersøkelse, behandling eller lindring av sykdommer eller symptomer, er behandler i forhold til de straffebestemmelser utvalget forslår. Det vil likevel være ulike aktiviteter som ikke naturlig omfattes begrunnet ut fra for eksempel livssyn eller kulturell tilhørighet. Utvalget er av den oppfatning at slike forhold må vurderes konkret i den enkelte situasjon.

I punkt 10.5 fremgår at pasienter i en viss grad har rett til selv å kunne velge behandlingstilbud, behandlingstidspunkt og behandlingsform, og i stor grad har rett til å velge å ikke la seg behandle. Det er samtidig redegjort for at det ikke på alle livsområder, og i alle situasjoner, foreligger en full og reell frivillighet for hvilke behandlingstilbud som kan fravelges. Den manglende valgmuligheten - eller bedre: den lovbestemte tvangen - gjør seg mest gjeldende ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, ved alvorlige psykiske lidelser og overfor barn som lider av livstruende eller annen alvorlig sykdom eller der foreldrene ikke ivaretar barnas interesse, se barnevernloven §§ 4-10 til 4-12.

Utvalget ønsker ikke å rokke ved den særreguleringen som er vedtatt i den helserettslige spesiallovgivningen og ved enkelte bestemmelser i sosialtjenesteloven og barnevernloven. Utvalget vil derfor konsentrere sine vurderinger til spørsmålet om hensiktsmessigheten av eventuelle begrensninger i bruken av alternativmedisinsk behandling i forhold til grupper av pasienter som i utgangspunktet - rent juridisk, om enn ikke alltid rent faktisk - har sin selvbestemmelsesrett i behold i forhold til om de ønsker å benytte de tilbud som ytes av helsevesenet, eller ikke.

Det er som nevnt særlig de hensyn som det er redegjort for i punkt 14.1.3 om beskyttelse av pasientene, som kan tilsi at særlige straffebestemmelser bør sette grenser for handlefriheten, selv om også hensynet til hensiktsmessige samfunnsøkonomiske løsninger kan tilsi visse begrensninger, se punkt 14.1.2.

I tillegg til at individers fysiske og psykiske integritet er vernet gjennom generelle straffebestemmelser, finnes det også straffebestemmelser som beskytter grupper som er særlig utsatt for å kunne bli forledet til handlinger som det er grunn til å tro ikke er til deres eget beste. Slike bestemmelser kan altså for eksempel ivareta interessene til pasientgrupper som vanskelig er i stand til å beskytte seg selv i den aktuelle situasjonen. Denne type regulering er uttrykk for en paternalistisk holdning, et hensyn som også ligger bak viktige deler av vår velferdslovgivning for øvrig.

I punkt 14.1.3 understrekes at pasienter bør kunne beskyttes både mot skadelig og uforsvarlig behandling, økonomisk misbruk og uforsvarlig behandling av pasientopplysninger.

Utvalget tar utgangspunkt i disse hensynene ved vurderingen av hva som er legitime grunner til å ha særlige straffebestemmelser til beskyttelse av pasienter i forhold til alternativmedisinsk virksomhet.

Som hensyn mot å innføre slike straffebestemmelser står økt vektlegging av pasientenes selvbestemmelsesrett og hensynet til den frie etableringsrett, se punkt 14.1.4 og 14.1.5. Som det fremgår i punkt 7.2, har pasienttilstrømningen til alternativmedisinske behandlere økt de senere år. Undersøkelser som har vært gjort med hensyn til pasienter med alvorlige sykdommer, herunder kreftpasienter, viser at også en stor andel av denne pasientgruppen har oppsøkt alternativmedisinske behandlere, se punkt 7.2. Den økte etterspørselen innebærer ikke nødvendigvis at pasientene blir helbredet, men noen pasienter med alvorlige sykdommer angir økt livskvalitet og økt velbefinnende etter behandlingen.

For vurderingen av om det skal være straffbart å tilby alternativmedisinsk behandling for eksempel til pasienter med alvorlige sykdommer, er det også av betydning at utvalget har funnet at de omtalte behandlingsformene i bare beskjeden grad har en risikoprofil som skulle tilsi å definitivt fraråde bruken av dem av sikkerhetsmessige grunner, se kapittel 13. Utvalget vil imidlertid presisere at de behandlingsformene som er omtalt i kapittel 13, kun omfatter metoder som det ble sendt inn dokumentasjon for. Risikoaspektene ved mange av de alternativmedisinske behandlingsformer som i dag brukes i Norge, har ikke vært vurdert av utvalget. Det kan derfor ikke utelukkes at behandlingsmetoder som i dag benyttes, kan representere en alvorlig helserisiko. Samtidig ser alternativmedisinsk behandling ut til å kunne ha et potensiale i behandlingen av en rekke sykdomstilstander, men forskningen er kommet for kort til at utvalget kan komme med anbefalinger om slik bruk, se kapittel 13. Dette kan tilsi at man skal være forsiktig med å legge absolutte strafferettslige hindre i veien for en videre utprøving av de alternativmedisinske behandlingsmetodene.

Utvalget legger videre til grunn at pasienter som er myndige og i stand til å foreta egne vurderinger, kan fravelge behandling fra det etablerte helsevesenet som med stor sikkerhet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring, så lenge vilkårene for å anvende tvangsbestemmelser ikke foreligger.

Utvalget finner på denne bakgrunn at begrensninger for andre enn helsepersonell i å ta syke i kur, bør reguleres i et eget kapittel i den foreslåtte helsepersonelloven, i tråd med høringsutkastet fra departementet. Utvalget har i stor utstrekning lagt dette lovutkastets bestemmelser til grunn for sine forslag, og vil her begrense seg til å begrunne de vesentligste avvikene fra disse.

Utvalget foreslår at medisinske inngrep eller annen behandling som kan medføre alvorlig helserisiko, og behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer som omfattes av lov om smittevern, og alvorlige sinnslidelser bare skal kunne behandles av helsepersonell, se definisjonen av helsepersonell i lovforslagets § 3. Utvalget finner ikke grunn til i utkastet til kapittel 14 å fastsette nærmere hvilke grupper helsepersonell som skal kunne utføre slik behandling. Forholdet mellom de ulike grupper helsepersonell reguleres i lovforslagets § 4.

Utvalget ønsker imidlertid ikke at det generelt skal være straffbart for utøvere av alternativ medisin å tilby behandling av pasienter med alvorlige sykdommer og lidelser, slik departementet foreslo i lovutkastet i høringsnotatet. Det er i to typer situasjoner utvalget anser at utøvere av alternativ medisin skal kunne tilby behandling til pasienter med andre alvorlige sykdommer og lidelser enn allmennfarlige smittsomme sykdommer og alvorlige psykiske lidelser. Det er for det første dersom behandlingen velges av en myndig person som utvilsomt er kompetent til å fravelge behandlingstilbud fra helsevesenet eller til å tilvelge alternativmedisinsk behandling. For det andre gjelder det pasienter som helsevesenet ikke har helbredende eller lindrende behandling å tilby. Dette kan for eksempel gjelde enkelte kreftpasienter. Med «lindrende» behandlingstilbud menes noe mer enn et rent smertestillende regime.

Forutsetningen må i begge tilfelle imidlertid være at behandlingen gis i samarbeid eller samforståelse med pasientens lege i den forstand at legen ikke motsetter seg slik behandling når han eller hun blir forelagt problemstillingen av pasienten eller en alternativmedisinsk behandler. Dette betyr at både legen og den alternativmedisinske behandleren må vurdere om ett av de to alternative vilkårene for slik behandling foreligger.

Med samarbeid menes aktiv henvisningspraksis eller annen kontaktform som fører til at pasienten gis et samlet behandlingstilbud av gjensidig respekterende behandlere. Det svakere vilkåret om samforståelse fører til at den alternativmedisinske behandler uansett må informere pasientens faste lege om igangsatt behandling. Dersom legen gir uttrykk for at han eller hun ikke har innvendinger mot behandlingen eller forholder seg passiv, må vilkåret om samforståelse i denne sammenheng anses å være oppfylt. Bare dersom legen gir beskjed om at han eller hun motsetter seg behandling, vil behandlingen være straffbar. Kravet om samarbeid eller samforståelse vil kunne bidra til økt gjensidig kunnskap om behandlervirksomheten i og utenfor det tradisjonelle helsevesenet. Dette er en heldig sidevirkning av de foreslåtte regelendringene, men er ikke årsaken til at denne reguleringsformen er foreslått.

På bakgrunn av de holdninger som det fremgår at leger har til utøvere av alternativ medisin, se punkt 9.8, antar utvalget at enkelte leger neppe vil bidra til verken et aktivt samarbeid eller det foreslåtte kravet om samforståelse, men at en rekke leger vil være positive til dette når pasienten ser seg tjent med det. Utvalget anser samarbeidet, eller i det minste: samforståelsen, med en lege som nødvendig for å beskytte pasienter med alvorlige sykdommer eller lidelser mot uforsvarlig behandling og eventuelt økonomisk utnytting. Det må stå fritt opp til pasientene eventuelt å bytte til en lege som respekterer hans/hennes valg. På den andre siden vil en lege som rent passivt lar pasienter fravelge virksom behandling, uten selv å vurdere hva som er til pasientens beste, kunne bli tildelt reaksjoner av tilsynsmyndighetene, og i alvorlige tilfeller kan det være erstatningsbetingende. Legens rådgivning og handlemåte overfor pasienten i en gitt situasjon må alltid vurderes ut fra det forsvarlighetskravet som gjelder for legens profesjonelle virksomhet. Den foreslåtte straffebestemmelsen hjemler imidlertid ikke straff for legen dersom legen ikke motsetter seg alternativmedisinsk behandling, selv om vilkårene for alternativmedisinsk behandling ikke er oppfylt, eller dersom en medisinskfaglig vurdering tilsier at det ikke er forsvarlig at pasienten mottar slik behandling. Straffebestemmelsen retter seg bare mot den alternativmedisinske behandler.

Utvalgets forslag innebærer at behandlingsmonopolet til det etablerte helsevesenet svekkes noe ved alvorlige sykdommer og lidelser i forhold til rettstilstanden ved dagens kvaksalverlov, i forhold til departementets høringsnotat om forslag til ny helsepersonellov, og i forhold til departementets forslag i Ot.prp. nr. 13 (1998-99) til endringer i kvaksalverloven. Svekkelsen vil nok i praksis fortrinnsvis skje i forhold til behandlere som registrerer seg i det foreslåtte registeret for alternativmedisinske utøvere, se punkt 15.3. Forslaget innebærer også en tilsvarende styrking av pasientenes selvbestemmelsesrett. Det gir samtidig rom for utprøving av nye behandlingsmetoder når pasienten ønsker det, og vedkommendes lege er innforstått med dette. Utvalget er klar over at forslaget ikke løser alle vanskelige grensespørsmål som dukker opp i praksis, men ved å flytte grensene i pasientautonomiens retning, fjernes en del av de «gråsonespørsmålene» som dagens lovgivning gir opphav til. Samtidig åpner utvalgets forslag for nye «gråsoner» for hva slags praksis som skal kunne møtes med straffereaksjoner. Begrepet «samforståelse» er uklart, og det kan også være uklart når helsevesenet ikke har et helbredende eller lindrende behandlingstilbud.

Bestemmelsene som gir unntak fra behandlingsmonopolet, bør heller ikke tolkes antitetisk slik at straffeforfølgelse skjer «automatisk» ved overtredelse av kravet til samarbeid eller samforståelse. En behandler som informerer pasientens lege om sitt behandlingsopplegg der en myndig pasient aktivt fravelger skolemedisinsk behandling, bør ikke straffes bare fordi legen motsetter seg behandlingen. Her mener utvalget at bestemmelsen peker mot mer helhetlige vurderinger der så vel beskyttelse av pasienten mot økonomisk utbytting, villedende informasjon og behandling som i seg selv forverrer tilstanden, som pasientens reelle mulighet til å velge behandlingsopplegg, må stå sentralt. Det er bare straffverdige handlinger som bør medføre tiltale og straffansvar.

Utvalget forventer at helsemyndighetene, dersom utvalgets forslag blir vedtatt, utarbeider egnet informasjonsmateriell til helsevesenet, pasienter og alternativmedisinske utøvere, som klargjør reglene.

Ett av utvalgets medlemmer (Risberg) dissenterer fra utvalgets vurderinger ovenfor på et prinsipielt grunnlag. Han mener at pasienter med ondartede lidelser (kreft) bare straffritt bør kunne behandles av alternativmedisinsk behandler når pasienten, kreftspesialisten og den alternativmedisinske utøver er enige om det. Dette medlemmet ønsker at utvalgets lovutkast omformuleres i samsvar med dette. Denne dissensen ble formulert så sent at tiden ikke har muliggjort en slik alternativ formulering av lovutkastet.

15.2.4 Taushetsplikt

Utvalget vil videre foreslå at det innføres en lovbestemt straffesanksjonert taushetsplikt for utøvere av alternativ medisin på lik linje med den foreslåtte taushetsplikten for helsepersonell i forslaget til ny helsepersonellov §§ 21 til 25. Utøverne av alternativ medisin forvalter en betydelig mengde sensitive opplysninger om sine pasienter. Utøverne bør av hensyn til pasienten og til tillitsforholdet mellom pasienten og behandleren, pålegges en lovbestemt plikt til å bevare taushet om, og hindre at andre får kjennskap til, pasientopplysninger mottatt i forbindelse med behandlingen. Behovet for en slik bestemmelse tilsies også av at utvalget åpner for at det på nærmere bestemte vilkår skal bli lovlig å tilby alternativmedisinsk behandling også til pasienter med alvorlige sykdommer og lidelser.

Det fremgår av punkt 10.6.4 at de fleste yrkesorganisasjonene for alternativmedisinske utøvere har etiske regler som omfatter taushetsplikt i forhold til pasienten. Et krav om taushetspliktsregler for den aktuelle yrkesgruppe er også et vilkår for at medlemskap i organisasjonen skal kunne godkjennes som grunnlag for registrering i den registerordningen utvalget foreslår, se punkt 15.3. Å pålegge en lovbestemt taushetsplikt vil understreke betydningen av at denne plikten overholdes, samtidig som overtredelse vil kunne sanksjoneres uavhengig av hvordan yrkesorganisasjonen håndterer slike brudd på de etiske reglene. Hvordan pasientopplysningene for øvrig håndteres, må reguleres gjennom individuelle og/eller generelle bestemmelser fastsatt av Datatilsynet i medhold av personregisterloven/den foreslåtte personopplysningsloven, se NOU 1997: 19 Et bedre personvern - forslag til lov om behandling av personopplysninger.

Taushetspliktbestemmelsen kan enten plasseres i den foreslåtte nye lov om helsepersonell m v i nytt kapittel 14 om andre enn helsepersonell, se punkt 15.2.1, og/eller i straffeloven § 144, som pålegger flere helsepersonellgrupper, advokater, prester m.fl. taushetsplikt. Utvalget har funnet det mest hensiktsmessig å regulere taushetsplikten på en tidsmessig måte tilsvarende taushetsplikten for helsepersonell, og vil derfor foreslå en ny § 77 i forslaget til ny lov om helsepersonell m v, som viser til de sentrale bestemmelsene om taushetsplikt for helsepersonell. Flere av bestemmelsene om unntak for taushetsplikt for helsepersonell er imidlertid tilpasset helsepersonell i det offentlige helsevesen og bør ikke få tilsvarende anvendelse for utøvere av alternativ medisin utenfor det offentlige helsevesen.

Utvalget har ikke tatt stilling til hvorvidt alternativmedisinske utøvere også bør omfattes av taushetsplikten i straffeloven § 144. Bortsett fra en strengere strafferamme, har den begrenset verdi i seg selv utover det som vil følge av foreslått ny § 77 i forslaget om lov om helsepersonell m v. Straffeloven § 144 er nært knyttet til unntaket fra vitneplikten i straffeprosessloven § 119 og tvistemålsloven § 205 i den forstand at disse bestemmelsene unntar de samme personellgrupper som omfattes av straffeloven § 144, fra vitneplikt. Hvorvidt disse bestemmelsene bør endres til også å omfatte alternativmedisinske utøvere, forutsetter vurderinger av prosessuelle spørsmål og bør derfor vurderes særskilt av andre. Utvalget peker likevel på at flere av hensynene som taler for at helsepersonell og andre behandlere/personlige rådgivere ikke skal ha vitneplikt, også gjelder for utøvere av alternativ medisin.

15.2.5 Oppsummerende forslag

Et samlet utvalg foreslår et nytt kapittel i forslaget til ny lov om helsepersonell m v. Det nye kapittel 14 (ny §§ 75 til 80) som retter seg mot andre enn helsepersonell, tas inn etter § 74 i forslaget. For sammenligningens skyld er del VI i lovutkastet i høringsnotatet inntatt som vedlegg 2, mens dagens kvaksalverlov er inntatt som vedlegg 1, forslag til ny helsepersonellov er inntatt som vedlegg 3, og forslag til pasientrettighetslov er inntatt som vedlegg 4.

Utvalgets forslag til nytt kapittel 14 lyder slik:

Kapittel 14 Bestemmelser rettet mot andre enn helsepersonell

§ 75. Forbud mot bruk av beskyttet tittel og mot villedende markedsføring

Bare den som har autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning, har rett til å benytte slik yrkesbetegnelse som kjennetegner vedkommende gruppe helsepersonell, se §§ 48 til 51.

Andre må heller ikke benytte titler som gir eller er egnet til å gi inntrykk av at vedkommende har autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning.

Villedende eller uetisk markedsføring av undersøkelser, medisinske inngrep eller annen behandling er forbudt. Departementet kan ved forskrift gi nærmere bestemmelser om markedsføring.

§ 76. Yrkesutøvelse forbeholdt helsepersonell

Medisinske inngrep eller behandling som kan medføre alvorlig helserisiko for pasienter, skal kun utøves av helsepersonell, se § 3. Departementet kan ved forskrift bestemme det nærmere innhold i dette ledd.

Det samme gjelder behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer etter lov om vern mot smittsomme sykdommer, og alvorlige sinnslidelser etter lov om psykisk helsevern. Departementet kan ved forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke sykdommer/lidelser som omfattes av dette ledd.

Det samme gjelder behandling av alvorlige sykdommer og lidelser. Departementet kan ved forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke sykdommer/lidelser som omfattes av dette ledd.

Bestemmelsen i tredje ledd gjelder ikke dersom behandlingen skjer i samarbeid eller samforståelse med pasientens lege, og (1) behandlingen velges av en myndig person som utvilsomt er kompetent til å fravelge behandlingstilbud fra helsevesenet, eller (2) helsevesenet ikke har helbredende eller lindrende behandling å tilby pasienten. For pasientgrupper som nevnt i lov om pasientrettigheter §§ 4-4 til 4-8 gjelder de samtykkebestemmelsene som der er oppstilt, så langt de passer.

§ 77. Taushetsplikt

For andre behandlere enn helsepersonell gjelder bestemmelsene om taushetsplikt i §§ 21 til 25 tilsvarende.

Se punkt 15.3.6 om forslag til ny § 78. Dette er ikke en straffebestemmelse.

§ 79. Straff for overtredelse av §§ 75 til 77

Den som forsettlig eller grovt uaktsomt overtrer bestemmelsene i §§ 75 til 77 straffes med bøter eller fengsel i inntil tre måneder.

Ved særlig skjerpende omstendigheter eller ved gjentagelse kan fengsel inntil seks måneder anvendes.

Medvirkning straffes på samme måte.

Det fritar ikke for straff at vedkommende på grunn av manglende fagkompetanse ikke forsto faren eller sykdommens art.

Påtale skjer når allmenne hensyn krever det eller etter begjæring fra Statens helsetilsyn.

§ 80. Straff for å utsette pasient for fare

Den som ikke er helsepersonell, og som ved medisinske inngrep eller behandling forsettlig eller uaktsomt utsetter noens liv eller helbred for alvorlig fare, enten ved selve behandlingen eller ved at pasienten unnlater å søke kyndig hjelp, straffes med bøter eller fengsel i inntil tre måneder.

Ved særlig skjerpende omstendigheter eller ved gjentagelse kan fengsel inntil seks måneder anvendes.

Har de medisinske inngrep eller behandlingen medført døden eller betydelig skade på legeme eller helbred, jf. straffeloven § 9, kan fengsel i inntil to år anvendes dersom ikke strengere bestemmelser i straffeloven kommer til anvendelse.

Medvirkning straffes på samme måte.

Det fritar ikke for straff at vedkommende på grunn av manglende fagkompetanse ikke forsto faren eller sykdommens art.

Påtale skjer når allmenne hensyn krever det eller etter begjæring fra Statens helsetilsyn.

Øvrige forslag til endringer i forslag til lov om helsepersonell m v er rent redaksjonelle. Fordi utvalget foreslår et nytt kapittel 14 (§§ 75 til 80), vil nåværende forslag til kapittel 14 bli foreslått som nytt kapittel 15 med tilhørende endringer i paragrafrekkefølge (forslaget § 75 blir 81 osv.). I § 2 om lovens virkeområde foreslås et nytt annet ledd.

15.3 Registerordning

15.3.1 Innledning

Blant flere mulige reguleringsmåter (se punkt 14.2), har utvalget funnet det formålstjenlig å utrede og ta stilling til eventuell oppretting av et landsdekkende og offentlig register over utøvere av alternativ medisin. Formålet med en slik registerordning er å skille mellom behandlere på grunnlag av et sett kriterier. I stortingsvedtakene som ligger til grunn for utvalgets oppnevning, heter det at «arbeidet med å skille ut de seriøse utøvere av alternativ medisin i et eget register må intensiveres». Uttrykket «seriøs utøver» og hva som ligger i dette, er ikke uproblematisk. Det er heller ikke enkelt å lage en ordning som skiller mellom «seriøse» og «useriøse» utøvere. I punkt 15.3.2 gjøres nærmere rede for hensikten bak et register. I punkt 15.3.3 og 15.3.4 behandles henholdsvis kriterier for og virkninger av å bli registrert.

Et felles register vil gjøre det lettere for pasienter å finne frem til utøvere som er registrert. I tillegg er dette en enkel reguleringsform som er lite kostnadskrevende, og som ikke griper vesentlig inn i utøverens faglige og driftsmessige autonomi. Ved at kriteriene for registrering begrenses til lett kontrollerbare opplysninger, blir administrasjon enkel. Det kan derved sikres lave inngangs- og driftskostnader. Driften kan være selvfinansierende gjennom avgift (kontingent). Det offentliges oppgave blir eventuelt å tilrettelegge for opprettingen, gjennom nødvendig hjemmel og ved å sikre at registerplasseringen blir hensiktsmessig, samt ved eventuell godkjenning av forbund som skal ha en rolle i registerordningen. I punkt 15.3.2 drøftes hvem som bør være registerfører.

Blant utøverne av alternativ medisin er mangfoldet stort og kompetansen og den interne reguleringen varierende. Graden av organisering representeres av alt fra godt etablerte forbund med flere hundre medlemmer til sammenslutninger for mer enkeltstående terapiformer med et fåtall utøvere. Dette er ikke til hinder for at det opprettes ett sentralt register i henhold til de vurderinger som er redegjort for nedenfor.

De minstekrav til registrering som er foreslått nedenfor, er direkte relatert til pasientenes trygghet og integritetsvern som nettopp er begrunnelsen for forslaget om en offentlig registerordning.

Utvalgets nærmere vurdering av den foreslåtte registerordningen fremgår i punkt 15.3.5.

15.3.2 Nærmere om hensikten bak registeret. Hvem bør være registerfører?

Som påpekt i punkt 14.1.4, er det i vårt samfunn regnet som en verdi i seg selv at pasientene har frihet til å treffe valg av betydning for eget liv og egen helse. Retten til selvbestemmelse er sterkt understreket i forslag til ny pasientrettighetslov, der kapittel 4 heter «Samtykke til helsehjelp». I den grad valgfriheten benyttes til å oppsøke alternativmedisinsk behandling, gis samtidig signal til det etablerte helsevesen om at det er sider ved virksomheten som ikke møter pasientens behov. Dette vil kunne gi grunnlag for nyttige korrektiver innen det etablerte helsevesen.

Selvbestemmelsesretten har for den enkelte også en omkostningsside, som innebærer økt risiko for å ta valg som kan medføre forverret helsetilstand eller manglende forbedring, samt økonomisk utnyttelse, se punkt 14.1.3. Pasientene må sikres best mulig informasjon, slik at de settes i stand til å danne seg et reelt bilde av de tilbud som finnes. De må ha kjennskap til konsekvenser, risiki og sannsynlighet for helbredelse/bedring ved de ulike tilbud, slik at de kan foreta mest mulig «riktige» valg. Dette gjelder også for pårørende til «ikke-beslutningsdyktige» pasienter. Denne informasjonsplikten påligger både det etablerte helsevesen og alternativmedisinske utøvere. For alternativmedisinske utøvere er det ikke en rettslig plikt, men den kan følge av etiske regler for vedkommende gruppe utøvere. Kapittel 3 og 4 i forslaget til pasientrettighetslov vil her være et naturlig utgangspunkt for pliktig informasjon og krav om samtykke.

Pasienter bør ha krav på sikkerhet for at behandlere er seriøse yrkesutøvere. I det etablerte helsevesen har staten en tilsynsplikt med såvel tjenestene som med tjenesteyterne, se punkt 10.6.2. En lignende tilsynsplikt foreligger ikke med alternativmedisinske behandlere, utover det alminnelige forbrukervernet og yrkesgruppenes interne kontrollordninger, se nærmere punkt 10.6.3 og 10.6.4.

En registerordning kan sikre at utøverne blir bundet av yrkesetiske retningslinjer, og at pasienters integritet derved sikres gjennom pålagt taushetsplikt. Ved å stille krav om ansvarsforsikring for rett til registrering, vil pasientene sikres bedre mulighet for kompensasjon dersom det oppstår økonomisk tap i forbindelse med behandlingen. En registerordning tar altså sikte på en viss prosessuell kontroll av utøverne, men gir ingen «godkjenning» av at behandlingen er virksom eller av yrkesutøverens kvalitet. En registerordning har således ikke som siktemål at det skal foretas en materiell kontroll av virksomheten.

Utvalget har vurdert om en slik regulering basert på et register bør styres av det offentlige, eller om den eventuelt bør etableres av utøverne i regi av deres foreninger. Utvalget finner at bare et offentlig register vil kunne sikre alminnelig innsyn og et løpende og tjenlig vedlikehold av registeret. Etter utvalgets syn vil en slik myndighetsfastlagt registerordning samtidig gi større trygghet for pasienten og større anerkjennelse for terapeuten.

Utvalget har videre vurdert om det ville være ønskelig å delegere registreringen til de store veletablerte foreningene. Disse har for så vidt etablert egne registre og har innarbeidet sine foreningsnavn med forkortelser og logo (for eksempel Norske Homeopaters Landsforbund (NHL) og Norsk Forening for Klassisk Akupunktur (NFKA)) som de aktivt profilerer gjennom media, fellesannonser i de gule sidene i telefonkatalogen og sine medlemslister som sendes ut på forespørsel. En slik registerordning vil favorisere de profesjonelle, vel organiserte og ressurssterke foreningene. En privat registerordning vil, etter utvalgets oppfatning, ikke gi den aksept de seriøse utøverne søker. Pasienten vil kanskje heller ikke føle den samme trygghet når «bukken skal passe havresekken».

En annen mulig løsning ville være å etablere et felles registersete blant de seriøse forbundene på privat basis. Dermed ville sannsynligvis reguleringen bli strengere. Men profesjonskampen vil i større grad kunne være med å holde andre alternativmedisinske foreninger/terapier utenfor.

Utvalget har drøftet Brønnøysund som registersete. I Brønnøysund er det allerede et mangfold av andre statlige registerordninger, noe som kan sikre kvalitet (driftssikkerhet) for registeret uten at administrasjonskostnadene - og avgiftene - blir for høye.

Ved forespørsel til Brønnøysundregistrene har utvalget fått et overslag over kostnadene ved en registerordning basert på enkelte elementer: ved første gangs registrering kontrolleres at den som søker å bli registrert fremlegger fødselsattest, er medlem av en godkjent forening for alternativmedisinske utøvere (helsemyndighetene fastsetter for hvilke foreninger medlemsskap skal gi grunnlag for registrering), og har tegnet tilfredsstillende ansvarsforsikring. Prosjektkostnadene, det vil si kostnadene ved å etablere et slikt register hos registerfører, er anslått til 575 400 kroner, eksklusive informasjonskostnader. Utvalget foreslår at disse utgiftene dekkes av staten for å få opprettet registeret. Eventuelt kan kostnadene søkes dekket inn igjen ved å kreve et gebyr ved førstegangs registrering. Dersom man legger til grunn at 2-3 000 utøvere vil la seg registrere (se punkt 8.3 om antall medlemmer i foreninger for alternativmedisinske behandlere), vil gebyret kunne ligge på et beskjedent nivå, for eksempel 250 kroner. Driftskostnadene er anslått til 409 900 kroner per år. Utvalget foreslår at disse dekkes ved at de registrerte betaler en årlig avgift. Denne vil også være beskjeden, for eksempel 200 kroner, under den ovennevnte forutsetning om antall registrerte. Om økonomiske og administrative konsekvenser av forslaget vises for øvrig til kapittel 16.

På bakgrunn av drøftelsen ovenfor, er utvalget kommet til at det bør opprettes et offentlig register med hjemmel i lov om helsepersonell, og registersetet bør være i Brønnøysund. I Brønnøysund føres det allerede andre offentlige registre, og det må antas at det vil ligge en ressursbesparelse i å legge et register til en allerede eksisterende organisasjon fremfor å opprette en ny. Utvalget finner det ikke naturlig å legge den type register som foreslås opprettet, til helsemyndighetene. Det vises til at vilkårene for og hensikten med registrering vil være andre enn de som gjelder ved autorisasjon av helsepersonell, og at det foreslåtte register vil være et næringslivsregister som kan passe sammen med de øvrige registrene som føres i Brønnøysund.

Etter utvalgets mening bør det stilles nærmere bestemte krav til de foreninger som vil kunne rekruttere medlemmer til et sentralt register. Den faglige delen av registeransvaret legges derved over på foreningene, mens driften av registeret blir offentlig. På denne måten kan en videreføre faggruppenes yrkesfaglige autonomi samtidig som pasienten er sikret en viss minstekontroll med virksomheten til de registrerte utøvere.

15.3.3 Kriterier for å kunne bli registrert

For at en registerordning skal sikre at yrkesutøverne driver en seriøs forretningsvirksomhet, bør det stilles krav om at utøveren har tegnet ansvarsforsikring, og krav om innsending av årsoppgjør/kopi av alminnelig næringsoppgave.

Videre foreslår utvalget at det for registrering kreves at utøveren er medlem i en godkjent yrkesfaglig organisasjon. Utvalget foreslår at departementet blir godkjenningsinstans for organisasjoner/foreninger hvor medlemskap skal medføre rett til registrering. Slike foreninger kan bare godkjennes dersom foreningen selv har fastsatt nærmere bestemte krav for rett til medlemskap, herunder faglige krav. Det er opp til foreningene selv å fastsette de faglige kravene til medlemsskap, men det må fremgå av foreningens vedtekter at det stilles slike krav for medlemsskap.

Utvalget har vurdert om det ikke ville være naturlig å stille et minimumskrav i medisinske basisfag og eventuelt minimumskrav i den alternativmedisinske utdanningen, men har funnet at dette får være opp til den enkelte forening. Det kan i og for seg være en god tanke at pasientene bør sikres at de som skal behandle syke, har minstekunnskap om medisinske fag og om den behandlingsform de tilbyr. Fastsettelse av slike minstekrav ville imidlertid medføre en rekke praktiske problemer samt problemer av mer prinsipiell karakter. Registerordningen vil omfatte mange behandlergrupper. Det vil være vanskelig å fastsette utdanningskrav som passer for alle gruppene. Et krav til utdanning i medisinske basisfag på for eksempel et halvt år kan være altfor lite i forhold til enkelte behandlingsformer, og dermed gi falsk trygghet. For andre grupper vil det kanskje være unødvendig med slik utdanning. En utdanningsbasert registerordning vil kunne utelukke både utøvere med iboende evner og utøvere av nyetablerte terapier hvor det foreløpig ikke finnes organisert utdanning. Ved å overlate de faglige krav til yrkesorganisasjonene vil kravene være tilpasset de enkelte behandlergruppene. Dersom det offentlige skal fastsette faglige kvalifikasjonskrav, vil ordningen få karakter av en godkjenningsordning. Utvalget mener at det i så fall bør gjøres på en mer betryggende måte med høye faglige krav, tilsynsordning m.v., se punkt 15.4. Utvalget har således konkludert med at det ikke bør oppstilles utdanningskrav som vilkår for registrering utover de fagkrav den enkelte forening selv stiller som krav for medlemskap.

For å kunne godkjennes må foreningen videre sikre at oppstilte krav til medlemsskap etterleves. Dessuten skal medlemmene være forpliktet av foreningens interne yrkesetiske regler. På denne måten kan taushetsplikten bli ivaretatt. Foreningen må videre ha en vedtektsfestet klagerett for pasienter på medlemmenes yrkesfaglige atferd, og det må være opprettet et yrkesetisk råd som behandler slike klager. Foreningens vedtekter må ha bestemmelser som kan utelukke medlemmer som utviser en yrkesfaglige atferd i strid med opptrukne regler og retningslinjer.

Utvalget antar videre at det bør oppstilles et krav om minste medlemstall i slike foreninger. Foreningene må ha en viss størrelse for å kunne ha betryggende disiplinærordninger og lignende. Utvalget har funnet at et minstetall her bør være 30 medlemmer. Tallet er valgt ut fra den kjennskap utvalget har til størrelsen på foreninger for alternativmedisinske behandlere, se punkt 8.3.

Utvalget har drøftet om det bør stilles andre - og strengere - krav til foreninger hvis medlemmer kan registreres, men er kommet til at foreningene bør stå fritt hva gjelder vedtekter og etiske regler for øvrig. Det skal for eksempel ikke stilles krav om at foreningen må ha opprettet et sekretariat av en viss størrelse, at den utgir eget fagtidsskrift eller medlemsblad, at den initierer en viss forskningsvirksomhet eller driver aktiv forskningsformidling, eller at den oppstiller etterutdanningskrav for fortsatt medlemsskap.

Utvalget finner heller ikke at det bør oppstilles et krav om at organisasjonene minst skal ha bestått et bestemt antall år (for eksempel fem år) før medlemmene får rett til registrering. Begrunnelsen for en registerordning er ikke å regulere organisasjonsfriheten til alternativmedisinske utøvere. De fleste foreninger vil likevel tilfredsstille slike krav når de har nådd en viss størrelse.

15.3.4 Virkninger av å være registrerte utøvere

Den foreslåtte registerordningen vil understreke den frie etableringsretten og samtidig føre til en form for anerkjennelse. Det vil videre kunne gi en viss form for tittelbeskyttelse - eller tittelenerett - ved en tilføyelse som viser at en er registrert, for eksempel «akupunktør reg.», «offentlig registrert homøopat» eller «registrert soneterapeut». Men dette vil ikke gi noen enerett på bruk av verken yrkesbetegnelsen eller terapiform(er).

Utvalget har vurdert om det kan koples rettigheter til metoder, teknikker og medikamenter slik at disse bare skal kunne utføres/ordineres av registrerte utøvere, men utvalget finner at slike rettigheter mer naturlig faller inn under spørsmålet om godkjenningsordninger. Ved at det oppstilles få krav for å kunne bli registrert, og ved at registeret vil bestå av et mangfold av yrkesutøvere og terapiformer, er det vanskelig å gi enerett eller særrettigheter til registrerte utøvere.

I forhold til personregisterloven § 9 kreves konsesjon fra Datatilsynet for å opprette personregistre. Offentlig registrering må kunne åpne for at alternativmedisinske behandlere får rett til å åpne manuelle og databaserte personregistre (journaler, kartotek) som inneholder opplysninger om helseforhold, uten konsesjon, på tilsvarende måte som godkjent helsepersonell, se punkt 10.4.4.

En offentlig registerordning kan videre åpne for drøftinger mellom foreninger og statlige myndigheter med henblikk på å klargjøre hva som er nødvendig for å oppnå godkjenning for utdanningsstøtte gjennom Statens lånekasse for studenter ved alternativmedisinske skoler (se punkt 8.2.15).

15.3.5 Utvalgets vurdering av den foreslåtte registerordning

Utvalget legger til grunn at de fleste seriøse utøvere av alternativ medisin, enten de er offentlig godkjent helsepersonell eller ikke, ønsker en form for anerkjennelse og at de dermed ønsker å stå i et register. Utvalget vil videre peke på at den kompetansen disse alternativmedisinske utøvere representerer, kan bli tatt bedre vare på ved et nærmere samarbeid med det etablerte helsevesenet, se punkt 15.6. Pasienter vil trolig føle seg tryggere på å fortelle leger og annet helsepersonell at de har kontakt med en registrert alternativmedisinsk utøver. Etablert helsepersonell vil på sin side føle seg tryggere på hvilke utøvere som representerer potensielle samarbeidspartnere. På denne måten vil man lettere kunne integrere kompetansen fra ulike områder.

Fra pasientens side taler også kvalitetssikringshensyn for å opprette et register, slik at man til en viss grad beskytter pasienten mot useriøse utøvere, og derved i en viss grad mot skadelig, uforsvarlig og virkningsløs behandling, og mot økonomisk utnytting og uforsvarlig håndtering av pasientopplysninger. Noe av hensikten bak registerordningen er at utøvere som krenker de oppstilte krav til yrkesetisk atferd i den enkelte forening, skal kunne utelukkes fra denne, og derved også fra registeret. Det samme skjer med behandlere som ikke vedlikeholder forsikringen, ikke sender inn årsoppgjør/alminnelig næringsoppgave eller ikke betaler avgift til registeret. Det er imidlertid rettsteknisk vanskelig å lage en faglig fundert registerordning når det er så mange behandlingsformer, og det vil være stor variasjon i utøvernes kvalifikasjoner selv om de står i samme register.

For utøverne vil en registrering gi økt status og aksept. En slik anerkjennelse vil sannsynligvis gjøre at useriøse utøvere vil innordne seg de nødvendige kriterier for å bli registrert. Dermed oppnår man en opprydding i et i dag uoversiktlig område. Utøvere som ikke har grunnlag for å bli registrert, vil på denne måten få et redusert marked. Utvalget utelukker ikke muligheten for at de tunge, vel etablerte forbundene finner utvalgets foreslåtte krav for lite omfattende, og dermed ønsker å stå utenfor registerordningen for å markere at de har strengere krav. Slike holdninger vil eventuelt kunne avspeiles i høringsrunden.

Den foreslåtte registerordning er lite kostnadskrevende, så vel for utøverne som for staten. I samband med godkjenning av foreninger hvis medlemmer kan registreres, vil departementet påføres noe merarbeid, men neppe i en størrelsesorden som vil kreve ekstra ressurser. Godkjenningsprosedyren vil samtidig føre til noe tettere bånd mellom de alternativmedisinske miljøene og departementet, noe utvalget ser på som et gode. Registeret kan også legges til grunn for henvendelse til utøvere av alternativ medisin for eksempel i forbindelse med undersøkelser av virksomhetens omfang, de ulike behandlingstilbud, pasientsammensetning m.v. Videre kan det være naturlig å avgrense en eventuell refusjonsordning til å gjelde behandling hos utøvere som er offentlig registrert, se punkt 15.5.

Det argumentet som veier tyngst moten registerordning, er at den kan skape falske forhåpninger om effekt. Det er derfor viktig å gi nøktern informasjon om registerordningens funksjon og virkemåte i samband med oppstarten av en slik, beregnet såvel på allmennheten som på potensielle pasienter, pårørende og helsearbeidere.

Et enstemmig utvalg vil på grunnlag av de vurderingene som er gjort ovenfor, gå inn for at det opprettes en offentlig registerordning som skissert. Utvalget finner at dette best kan gjøres ved at det gis påleggshjemmel til departementet i lov om helsepersonell, se punkt 15.3.6. Utvalget har som det fremgår i punkt 15.3.3, drøftet om et kriterium for registrering bør være minimumsutdanning i medisinske basisfag m.v., men forkastet dette.

15.3.6 Utkast til lovbestemmelse - ny § 78 i forslaget til ny helsepersonellov

Utvalget foreslår at den registerordning som utvalget anbefaler, hjemles i den nye helsepersonelloven. Se punkt 15.2 om utvalgets forslag om et eget kapittel 14 kalt «Bestemmelser rettet mot andre enn helsepersonell» i forslaget til ny helsepersonellov. Bestemmelsen hører naturlig hjemme i et slikt kapittel.

Utvalget foreslår en ny § 78:

«Kongen gir forskrift om en særlig frivillig registerordning for helsepersonell og andre som tar syke i kur, og som bruker alternativmedisinske metoder.»

Utvalget finner det ikke naturlig å lovfeste detaljerte regler for registerordningen, men mener slike bør fastsettes i forskrift, se punkt 15.3.7.

15.3.7 Utkast til forskrift om en særlig registerordning for helsepersonell og andre som tar syke i kur, og som bruker alternativmedisinske metoder

Under henvisning til utkastet til hjemmelsbestemmelse om registerordning for alternativmedisinske behandlere i punkt 15.3.6, foreslår utvalget at nærmere bestemmelser om registerordningen fastsettes i forskrift som kan lyde slik:

Forskrift om en særlig frivillig registerordning for helsepersonell og andre som tar syke i kur, og som bruker alternativmedisinske metoder.

§ 1 Register

Det føres et register over helsepersonell og andre som tar syke i kur, og som bruker alternativmedisinske metoder.

Registeret føres ved Brønnøysundregistrene.

§ 2 Godkjenning av organisasjoner

Den som vil registreres, må drive virksomhet som behandler og må være medlem i en yrkesfaglig organisasjon som er godkjent av Sosial- og helsedepartementet.

Godkjenning kan bare meddeles organisasjoner som har

  1. vedtekter som stiller faglige krav til medlemsskap,

  2. yrkesetiske regler som er bindende for medlemmene,

  3. vedtektsfestet klagerett for pasienter på medlemmenes yrkesfaglige atferd med behandling i et yrkesetisk råd og mulighet for utelukkelse av medlemmer som utviser yrkesfaglig atferd i strid med de yrkesetiske regler, og

  4. minst 30 medlemmer.

§ 3 Forsikring/sikkerhetstillelse

Den som vil registreres, må ved registreringen og i hele perioden som registrert behandler ha gyldig forsikring eller sikkerhet som dekker det erstatningsansvar han eller hun kan pådra seg ved behandlingsvirksomheten. Departementet fastsetter minimumsbeløp og nærmere vilkår for forsikringen eller sikkerheten.

§ 4 Vilkår for registrering

Den som vil registreres må dokumentere at han eller hun

  1. er medlem av en organisasjon som nevnt i § 2,

  2. har gyldig forsikring eller sikkerhet i samsvar med § 3, og

  3. drev virksomhet som behandler i det foregående år, ved dokumentasjon som nevnt i § 8.

§ 5 Meldinger

Registreringsmelding sendes på en blankett som fastsettes av departementet.

Den registrerte skal melde fra om adresseendring.

Den registrerte plikter å melde fra når vilkårene for registrering ikke lenger er til stede.

§ 6 Registreringsgebyr

For registrering betales et registreringsgebyr. Gebyrets størrelse fastsettes av departementet.

§ 7 Årlig avgift

Den som står i registeret, skal betale en årlig avgift. Avgiftens størrelse fastsettes av departementet. Det betales full avgift selv om vedkommende bare er registrert en del av året.

§ 8 Innsending av årsoppgjør/næringsoppgave

Den som står i registeret og som er selvstendig næringsdrivende, skal årlig sende inn årsoppgjør for virksomheten eller bekreftet kopi av næringsoppgave for det foregående år.

Den som står i registeret og som ikke er selvstendig næringsdrivende, skal årlig sende inn bekreftelse fra arbeidsgiver på ansettelsesforholdet.

§ 9 Frist

Fristen for betaling av avgift etter § 7 og innsending av dokumenter etter § 8 er 1. april angjeldende år.

Dersom registrering finner sted etter 1. april betales den årlige avgiften ved registreringen.

§ 10 Utelukkelse fra registeret

Dersom den registrerte ikke betaler avgift etter § 7 eller ikke sender inn dokumenter etter § 8 innen fristen i § 9, kan han eller hun utelukkes fra registeret.

Dersom den registrerte melder seg ut av eller utelukkes fra organisasjon som nevnt i § 2, utelukkes han eller hun fra registeret.

Den utelukkede kan registreres på ny dersom han eller hun dokumenterer at vilkårene for registrering igjen er oppfylt og betaler nytt registreringsgebyr.

§ 11 Tittel

Den som er registrert kan bruke betegnelsen «offentlig registrert» i tilknytning til sin yrkestittel.

§ 12 Ikrafttreden

Denne forskrift trer i kraft ...

15.4 Godkjenningsordning

15.4.1 Innledning

I punkt 15.3 har utvalget utredet og vurdert registerordning for alternativmedisinske utøvere. I dette kapitlet vil utvalget vurdere og ta stilling til en eventuell godkjenningsordning for alternativmedisinske utøvere.

Ordene registerordning og godkjenningsordning gir i seg selv liten veiledning med hensyn til innholdet av ordningene og likheter/ulikheter mellom disse. Først når det er tatt stilling til hva som skal være formålet, kriteriene for å omfattes, og virkningene av dette, vil ordenes mening bli fastlagt og ordningene gis et innhold. Utvalget forutsetter at en godkjenningsordning skal fungere annerledes enn en registerordning. Dette vil fremgå av punkt 15.3 og 15.4.

Utvalget legger til grunn at formålet med en godkjenningsordning er mer omfattende og derfor vil innebære et større offentlig engasjement, enn formålet med den omtalte registerordningen tilsier. Mens det i en registerordning først og fremst stilles krav for å bli registrert, forutsetter en godkjenningsordning statlig styring og innflytelse over de aktuelle yrkesgrupper både før og etter godkjenning. Hvis alternativmedisinske utøvere skal omfattes av en godkjenningsordning, må begrunnelsen derfor være offentlig interesse i å ivareta kvalitetsbehov og sikkerhet for pasienter. I dette ligger blant annet et krav til forutsigbarhet for pasienten i forhold til «kvalitet» i behandlingen, utøverens kvalifikasjoner og at yrkesutøvelsen skjer i samsvar med det som kan forventes utfra bruk av bestemt tittel. Med «kvalitet» menes her at utøveren anvender metoder for diagnostisering og behandling som offentlige myndigheter anerkjenner.

Anerkjennelsen knyttes blant annet til at utøveren har en bestemt minsteutdanning i tillegg til spesifikk utdanning i de anvendte metoder. Selv om det ikke er etablert et system for at helsemyndigheter godkjenner utdanninger, vil utdanningen være et sentralt moment i vurderingen av om grupper skal få en offentlig godkjenning. Det er dermed relevant å tillegge helsemyndighetene en uttalelsesrett overfor utdanningsmyndighetene, eventuelt å fastsette kunnskapskrav for en offentlig gjennomført eksamensordning for medisinske basiskunnskaper, kjennskap til reguleringsformer, helsevesenets oppbygging og behandleretikk.

Ved godkjenningsordning kan det dermed oppnås et kvalitativt skille mellom alternativmedisinske utøvere avhengig av om de er godkjente (og «seriøse») utøvere eller ikke. En enhetlig godkjenningsordning som i tillegg gir yrkesmonopol for én gruppe ikke-autorisert helsepersonell, vil gi en situasjon som for «Heilpraktikere» i Tyskland (se punkt 10.10.5.5). Alternativt kan det åpnes for at ikke-godkjente («useriøse») utøvere får praktisere på lik linje med godkjente, såfremt en godkjenningsordning gjennomføres.

I vurderingen av en godkjenningsordning for alternativmedisinske utøvere er det viktig å understreke at ordningen ikke automatisk utløser trygderettigheter. Det er i dag ingen automatikk eller nære koblinger mellom godkjenningsordninger og refusjonsrett. Det dreier seg om to parallelle systemer som har et overlappende formål: å ivareta befolkningens behov for forsvarlig helsehjelp. De fleste offentlig godkjente helsepersonell har ingen personlig refusjonsrett i forbindelse med pasientbehandling, se punkt 10.9.2. I hovedsak er denne adgangen forbeholdt leger, psykologer, fysioterapeuter og enkelte andre yrkesgrupper etter nærmere regler. Se også punkt 15.5 hvor utvalget drøfter refusjon etter folketrygdloven i forbindelse med alternativmedisinsk behandling.

Utvalget vil vurdere om det er behov for offentlig godkjenning av alternativmedisinske utøvere. Hvis det anses å være behov for en slik ordning, må det videre tas stilling til hvilke formål og kriterier som skal legges til grunn. Det vil i så fall være aktuelt å ta stilling til om disse er sammenfallende eller forenlige med de hensyn som begrunner godkjenningsordningen for helsepersonell. Gjeldende - og foreslått - lovgivning om helsepersonell vil få betydning både for om det anses hensiktsmessig med en særskilt godkjenningsordning for alternativmedisinske utøvere, og om det er mulig, eventuelt ønskelig, å inkludere alternativmedisinske behandlere i dette systemet.

15.4.2 Behovet for godkjenningsordning - gjeldende og ny helselovgivning

I dag har vi en godkjenningsordning som omfatter 17 grupper helsepersonell. Gjennom godkjenning blir dette helsepersonell underlagt statlig styring, herunder tilsyn, ved lovgivning. Personell i helsevesenet som ikke tilhører disse gruppene, er med andre ord ikke underlagt denne lovgivning, se omtale av godkjenningsordningen i punkt 10.3.1.

Alternativmedisinske behandlere omfattes ikke av helselovgivningen. Det stilles ingen særlige krav til behandling av pasienter og pasientinformasjon utover det som følger av erstatningsretten og alminnelig og spesiell straffelovgivning. Denne gjelder imidlertid alle mennesker uavhengig av profesjon. Tilsynsmyndighetene skal heller ikke føre tilsyn og kontroll med denne gruppen.

I proposisjonen om ny helsepersonellov er det foreslått visse endringer i helsepersonellovgivningens virkeområde, noe som vil ha betydning for vurderingen av nye godkjenningsordninger. Videre er det foreslått endringer i selve godkjenningsordningen (som foreslås omgjort til en autorisasjonsordning). Se nærmere om forslagene i punkt 10.11.3. Som nevnt omfatter gjeldende helsepersonellovgivning i dag bare de grupper som er autorisert/offentlig godkjent. I proposisjonen er det foreslått at loven i tillegg til autorisert helsepersonell skal gjelde alt personell i helsetjenesten eller i apotek som yter helsehjelp, og elever og studenter som yter helsehjelp. Definisjonen av helsepersonell knyttes med andre ord både til om man har en offentlig godkjenning/autorisasjon og til den funksjon den enkelte har i forhold til pasienten. Konkret innebærer dette at blant annet kravet om forsvarlig behandling av pasienter og pasientinformasjon gjelder for alternativmedisinske behandlere i sykehus, kommunehelsetjenesten, tannhelsetjenesten og for utøvere som er medhjelpere til autorisert helsepersonell i privat virksomhet. Fylkeslegen og Statens helsetilsyn kan dermed føre tilsyn med disse og reagere administrativt hvis forsvarlighetskravet eller andre lovpålagte plikter ikke overholdes.

Ordningen vil ha begrenset virkning ved de grove overtredelser i de tilfeller det ikke foreligger en autorisasjon som kan tilbakekalles. Ved slike overtredelser vil det imidlertid uansett være aktuelt å vurdere beføyelser i arbeidsforholdet (som oppsigelse) eller straffereaksjoner. Helsepersonelloven hjemler straff ved kvalifiserte overtredelser av forsvarlighetskravet. Men hvis det ikke kan reageres med tilbakekall av autorisasjon, vil forutsigbarheten for pasienter og arbeidsgivere vedrørende skikkethet og bruk av titler, bli begrenset. En oppsigelse kan for eksempel innebære at vedkommende fortsetter å arbeide som helsepersonell på en annen arbeidsplass, mens et tilbakekall av autorisasjon hindrer bruk av den tittelen som ligger i autorisasjonen uansett arbeidssted. Ved vurderingen av behov for godkjenningsordning må det likevel tas hensyn til at funksjonen og definisjonen som helsepersonell innebærer at vedkommende ikke arbeider uavhengig, men under kontroll og tilsyn av en arbeidsgiver og eventuelt underlagt faglig styring og kontroll.

Alt i alt vil dermed utvidelsen av lovens virkeområde redusere behovet for godkjenning av grupper som arbeider i helsetjenesten. Spørsmålet om godkjenning vil derfor først og fremst ha aktualitet for de grupper som ikke arbeider i helsetjenesten, men som det likevel bør kunne stilles krav til og som bør følges opp av et offentlig tilsyn.

Etableringen av en registerordning som omtalt i punkt 15.3 vil bidra til en viss kontroll med dette personellet, men uten at disse omfattes av statlig tilsyn som helsepersonell eller den kvalitative kontroll som følger av en godkjenningsordning. Det er viktig å understreke at registerordningen innebærer at hovedansvaret for den faglige virksomhet ivaretas gjennom foreningenes selvregulering gjennom de krav som settes til medlemskap, den videre- og etterutdanning som organiseres og behandlingen av yrkesfaglig og yrkesetisk avvik. Registerordningen medfører ikke at det offentlige stiller kvalitative fagkrav.

I en godkjenningsordning kan slike kvalitative krav innlemmes, blant annet ved at det stilles krav til bestemt utdanning for å oppnå godkjenning. På denne måten kan utdanningsretninger innen alternativ medisin stimuleres til å bli mer ensrettet ved de kriterier som legges til grunn for godkjenning. I alle fall vil et kunnskapskrav som svarer til to til tre års felles grunnutdanning bidra til dette. Det vil føre til større forutsigbarhet, men kanskje også et mindre mangfold. Ett spørsmål er om dette er ønskelig, et annet spørsmål er om det er mulig og hensiktsmessig å finne kriterier for slik godkjenning uten at disse samtidig tilrettelegger for usaklig forskjellsbehandling og vilkårlighet. Dette vil særlig aktualiseres ved egne godkjenningsordninger for alternativmedisinske utøvere.

Videre kan en godkjenningsordning tilrettelegge for at det kan stilles mer inngående krav til yrkesutøvelsen enn det registerordningen foranlediger, som krav til personlig og faglig egnethet, forsvarlighet m.m. Offentlig styring vil også medføre et offentlig ansvar for disse yrkesgruppene gjennom tilsyn, kontroll og sanksjonsmuligheter. En slik reguleringsform er gjennomført i Tyskland der det nærmest foreligger et yrkesmonopol for pasientbehandling for henholdvis godkjente leger og «Heilpraktikere».

Spørsmålet blir i så fall om alternativmedisinske utøvere bør inngå i de etablerte eller foreslåtte godkjenningsordninger for helsepersonell.

15.4.3 Godkjenning/autorisasjon av alternativmedisinske utøvere som helsepersonellgruppe etter gjeldende og ny lovgivning

Gjeldende godkjenningsordning er som nevnt begrunnet i behovet for å kunne føre offentlig kontroll med helsepersonellgrupper gjennom reguleringer og tilsyn. Siden 1970-tallet er nye grupper blitt godkjent gjennom profesjonsforskrifter med hjemmel i den generelle godkjenningsloven (lov 14. juni 1974 nr. 47 om godkjenning m.v. av helsepersonell). Det gjelder blant annet radiografer, optikere m.fl. Kiropraktorer er den siste gruppen som har fått offentlig godkjenning (1990). Det vises til punkt 10.3.

Det har vært reist kritikk mot helseforvaltningen for manglende realitetsbehandling av søknader om godkjenning av nye helsepersonellgrupper, blant annet i samsvar med utviklingen i andre nordiske land. I denne forbindelse kan det anføres at det er uklart hvilke kriterier som legges til grunn for en offentlig godkjenning av nye grupper. Departementet har med andre ord få retningslinjer å holde seg til ved vurderingen av nye grupper som ønsker godkjenning.

I forslaget til ny helsepersonellov i Ot.prp. nr. 13 (1998-99) er kriterier for autorisasjon av nye grupper helsepersonell inntatt i lovteksten, se forslaget til ny § 48 fjerde ledd. Departementet kan i forskrift bestemme at andre helsepersonellgrupper enn de som følger av loven, skal gis autorisasjon etter søknad. Ved avgjørelsen skal det legges vekt på hensynet til pasientsikkerhet, innholdet i og formålet med utdanningen (krav til utdanningens innhold (seriøsitet) og til at dette innhold innebærer kvalifikasjoner til å arbeide i helsevesenet (i motsetning til for eksempel arbeid i sosialvesenet)), i hvilken utstrekning yrket utøves selvstendig, og harmonisering med andre land. I det sistnevnte kriteriet er det særlig tatt hensyn til Norden som felles arbeidsmarked både faktisk og formelt, slik at uhensiktsmessige hindringer for denne utveksling fjernes. Det er derfor opprettet en nordisk avtale om helsepersonell som skal kompensere for de problemer ulike godkjenningsordninger kan innebære. EU/EØS-regelverket inneholder også bestemmelser om gjensidighet i forbindelse med godkjenning av grupper på samme utdanningsnivå, se om dette under punkt 10.3.2.3.

Den foreslåtte ordningen innebærer at grupper av alternativmedisinske behandlere etter søknad kan vurderes autorisert etter helsepersonelloven. I motsetning til tidligere vil helseforvaltningen være pålagt å ta stilling til disse søknadene etter de nevnte kriterier.

Noen medlemmer (Bjørndal, Bruset, Christie, Grini, Guttormsen, Ingstad og Pedersen) mener at en offentlig godkjenning er et mål og bør fremskyndes for enkelte av de etablerte grupper alternativmedisinske behandlere. Disse medlemmene ser at det er opp til de statlige helsemyndigheter å foreta den nødvendige saksbehandling etter gjeldende regler, men anbefaler at dette skjer i kontakt med de aktuelle alternativmedisinske miljøer.

Andre medlemmer (Befring, Braut, Fønnebø, Halvorsen, Risberg, Rygh, Syse og Aarbakke) vil påpeke at utvalget ikke ble nedsatt for å vurdere hvordan søknader om å bli godkjent eller autorisert helsepersonell i dag blir behandlet, eller for fremtiden bør behandles. Disse medlemmene vil videre påpeke at det i forslag til ny helsepersonellov er åpnet for autorisasjon av nye helsepersonellgrupper. Disse medlemmene vil understreke at det må være de statlige helsemyndigheters ansvar, innenfor de lovopptrukne rammer, å vurdere og avgjøre slike søknader. Disse medlemmene mener at det må være opp til myndighetene å foreta den nødvendige saksbehandling, og disse medlemmene mener at utvalgets arbeid ikke kan legge føringer verken på saksbehandlingsmåte eller hvilke grupper av alternative utøvere som bør særskilt vurderes for autorisasjon.

15.4.4 Om særskilte godkjenningsordninger for alternativmedisinske utøvere

En særskilt godkjenningsordning for alternativmedisinske behandlere må begrunnes i at det foreligger særegne interesser og behov som ikke tilsier en innlemming i eksisterende og foreslått godkjenningsordning etter helsepersonelloven. Når forståelsesrammen og behandlerfilosofien ved enkelte terapiformer bryter fundamentalt med den skolemedisinske tankegang, kan dette føre til at det opprettes parallelt fungerende medisinske systemer, slik situasjonen er blant annet i Tyskland, India og Kina. En særlig godkjenningsordning må da baseres på en felles grunnutdanning i medisinske fag, kjennskap til helsevesenets oppbygging og funksjon, yrkesetikk og lovverk, for å sikre grunnlag for samhandling med helsevesenet og sikkerhet for hvilke pasienter som bør henvises dit.

Idet samfunnet på denne måten ikke bare åpner for alternativmedisinsk behandling, men også aktivt støtter og godkjenner alternativmedisinsk virksomhet, mener utvalget at behovet for - og innholdet i - en slik godkjenningsordning bør vurderes særskilt i høringsrunden.

Er det grunnlag for å gå videre med tanken om et alternativmedisinsk yrkesmonopol for godkjente utøvere, jf. den tyske «Heilpraktiker»-ordningen (se punkt 10.10.5.5), bør kravene til utdanning, varighet av denne, eksamensform, konsekvenser av godkjenning i forhold til ansvars-, tilsyns- og straffebestemmelser, hensiktsmessigheten av å gruppere sammen høyst ulike terapiformer m.v., utredes særskilt.

Et enstemmig utvalg legger til grunn at de samme hovedkriterier bør gjøres gjeldende ved autorisasjon av alternativmedisinske behandlere som for helsepersonellgrupper for øvrig, og at det dermed er lite hensiktsmessig å foreslå en særskilt godkjenningsordning for alternativmedisinske behandlere. Grupper innen alternativ medisin bør etter utvalgets oppfatning fortrinnsvis vurderes i forhold til godkjenningsordningen for helsepersonell. Utvalget mener derfor det ikke er nødvendig eller hensiktsmessig med en særskilt godkjenningsordning for alternativmedisinske utøvere. I denne sammenhengen legges det også til grunn at en særskilt godkjenningsordning for alternativmedisinske behandlere kan skape uklarhet og forvirring. Den vil videre understøtte forståelsen av at det foreligger et statisk og skarpt skille mellom ulike grupper utover det som vil følge av krav til utdanning, dokumentasjon, vitenskap og seriøsitet. Det vises også til at kiropraktorer er en offentlig godkjent helsepersonellgruppe etter gjeldende lovgivning. Utvalget er kjent med at andre faggrupper blant dagens alternativmedisinske utøvere ønsker slik godkjenning.

Et flertall av utvalgets medlemmer (Befring, Bjørndal, Braut, Christie, Fønnebø, Guttormsen, Halvorsen, Mestad, Risberg, Rygh, Syse og Aarbakke) vil understreke at de primært ønsker en registerordning basert på foreningsautonomi og uten offentlige krav til utøvernes kompetanse, se punkt 15.3. Dersom det foreslås å stille krav til utøvere om en bestemt utdanning for å komme inn i registeret, vil en slik registerordning bli en form for godkjenningsordning, men uten tilstrekkelige krav for å kunne gi et «offentlig godkjent»-stempel. Et slikt godkjennings-«light»-arrangement vil i realiteten være mer villedende enn veiledende, om det er pasientenes trygghet som skal settes i fokus. Et halvt (eventuelt ett) års utdanning i medisinske fag er ikke tilstrekkelig for akupunktører, homøopater m.v. for å diagnostisere pasienter som bør henvises til helsevesenet, og vil derved gi en «falsk sikkerhet». For utøvere av andre behandlingsformer (krystallterapi, musikkterapi m.v.) vil slik utdanning være unødig. De medisinske fagkrav for medlemsskap i foreningene som organiserer homøopater, osteopater, akupunktører m.v. går allerede i dag langt videre enn hva kravene til en felles medisinsk minsteutdanning eventuelt ville medføre.

Disse medlemmer ønsker derfor, hvis registerordningen blir utfylt med medisinske fagkrav og derved endrer karakter, at behovet for en separat godkjenningsordning med eller uten yrkesmonopol blir utredet. Primært ønsker de en «ren» registerordning i tråd med utvalgets flertallsforslag og ingen særlig godkjenningsordning. Dette gir nå et tilstrekkelig rettslig grunnlag for alternativmedisinsk virksomhet.

15.5 Refusjon fra folketrygden til pasienter ved behandling hos utøver av alternativ medisin

15.5.1 Innledning

Refusjon fra folketrygden ved behandling er en av de ordninger som er fastsatt for offentlig tilskudd til å dekke befolkningens behov for helsehjelp. Reglene for refusjon av utgifter til medisinsk behandling er fastsatt i folketrygdloven kapittel 5 med tilhørende forskrifter. Det er redegjort for ordningen med refusjon fra folketrygden i punkt 10.9.2. Som det fremgår er refusjon begrenset til visse typer behandling utført av visse typer helsepersonell ved nærmere bestemte sykdommer eller tilstander, og refusjonen er i de aller fleste tilfelle bare delvis.

Det kan i dag søkes refusjon for behandling hos følgende grupper autorisert helsepersonell: lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor, logoped og audiopedagog. Vilkårene for og graden av refusjon varierer.

Leger må som hovedregel ha avtale om driftstilskudd med kommunen eller fylkeskommunen for at pasienten skal få refusjon. Det samme gjelder psykologer og fysioterapeuter. Det inngås et begrenset antall slike avtaler ut fra antatt behov i de ulike distrikter.

Den mest generelle refusjonsretten gjelder behandling hos lege. For behandling hos psykolog utover tre undersøkelser/samtaler kreves henvisning fra lege eller barnevernsadministrasjonens leder. For de øvrige nevnte helsepersonellgrupper kreves henvisning fra lege og at behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.

Det er fastsatt detaljerte regler for satser og egenandeler. For leger og fysioterapeuter er det omfattende regler med differensiering etter tilstand og behandlingstiltak. For behandling hos kiropraktor er refusjonssatsen for tiden 35 kroner per behandling, og det er fastsatt en grense på 10 behandlinger per år, eller maksimalt 14 etter begrunnet søknad fra kiropraktoren. Denne refusjonssatsen er foreslått øket til 40 kroner fra 1. januar 1999. I tillegg til refusjon av behandlingsutgiften (eller normalt en del av denne), dekkes nødvendige reise- og oppholdsutgifter etter nærmere regler.

Ordningen med refusjon fra folketrygden av behandlingsutgifter har flere formål, som for eksempel geografisk og sosial utjevning av muligheten til å motta behandling. Refusjon er begrenset til de typer behandling som anses mest nødvendig, og delvis til visse sykdommer eller tilstander, og i hovedsak til behandling hos helsepersonell med avtale med kommune eller fylkeskommune. Refusjonsordningen er et helsepolitisk virkemiddel, blant annet for å styre hvor helsepersonell praktiserer slik at helsetjenester blir tilgjengelige i hele landet. Dette er tydeliggjort blant annet ved de siste begrensninger i refusjonsretten som ble innført fra 1. juli 1998, hvoretter refusjon som hovedregel ikke lenger gis ved behandling hos helsepersonell uten avtale, men som hadde etablert virksomhet før 10. oktober 1992.

I punkt 15.5.2 og 15.5.3 omtales argumenter for og imot innføring av en refusjonsordning for behandling hos utøver av alternativ medisin. I 15.5.4 redegjøres for utvalgets vurderinger og forslag.

15.5.2 Argumenter for refusjon

Ett argument for å innføre refusjon av behandling hos utøvere av alternativ medisin, er at dette vil bidra til økonomisk likestilling av pasienter som søker hjelp i det etablerte helsevesen og pasienter som søker hjelp hos alternativmedisinsk behandler. Det kan virke urimelig eller urettferdig at mennesker som føler at de får bedre hjelp hos alternativmedisinske behandlere enn i helsevesenet, må betale hele kostnaden selv. I strøk med lange avstander er refusjonsretten dessuten av stor betydning for muligheten til å oppsøke behandler, idet refusjonen også omfatter reise- og oppholdsutgifter. Dersom det innføres refusjonsordning i forbindelse med alternativmedisinsk behandling, vil pasientene stå friere til å velge den type behandling de ønsker.

Ut fra spørreundersøkelser virker det som en stor andel av befolkningen ønsker at behandling hos utøver av alternativ medisin skal refunderes. I 1997 svarte 70 prosent av alle spurte at en del av utgiftene ved alternativmedisinsk behandling b��r refunderes. Se nærmere om dette i punkt 7.2.10.1.

15.5.3 Argumenter mot refusjon

Argumentene mot refusjon av behandling hos alternativmedisinsk utøver, er dels av prinsipiell karakter og dels av praktisk karakter.

Ett argument mot innføring av refusjon er den lave grad av dokumentert effekt, se kapittel 13. Det er viktig å generere mer kunnskap om behandlingsformene og deres effekt og bivirkninger, før man tar i bruk et så kraftig og direkte virkemiddel som refusjon til pasient ved behandling. Det forhold at det ikke foreligger vitenskapelig dokumentasjon for effekten av en del skolemedisinske tiltak som det gis trygderefusjon for, er intet argument for å utvide refusjonsordningen til å omfatte flere svakt dokumenterte behandlingsformer.

Til likestillingsargumentet kan bemerkes at det heller ikke ved behandling hos autorisert helsepersonell ytes refusjon etter folketrygdloven i alle sammenhenger. Det finnes refusjonsordninger bare for noen av helsepersonellgruppene, og med atskillige begrensinger av ulikt slag, se punkt 10.9.2 og punkt 15.5.1. Til voksne pasienter ytes for eksempel ikke refusjon ved ordinær tannlegebehandling.

Innføring av refusjon for flere typer behandling vil øke det offentliges utgifter i helsesektoren. Om det offentlige skal bruke mer penger på alternativ medisin, bør det fortrinnsvis kanaliseres til informasjons- og forskningstiltak og tiltak som bedrer samarbeidet mellom det etablerte helsevesen og alternativmedisinske behandlere, se punkt 15.6.

Det er vanskelig å anslå utgiftene ved en refusjonsordning for alternativmedisinsk behandling, men utvalget antar at de rene refusjonsutgiftene vil utgjøre om lag 100 millioner kroner på årsbasis. Som grunnlag for anslaget legger utvalget til grunn at minst 11 prosent av befolkningen på årsbasis oppsøker alternativmedisinsk behandler, se punkt 7.2. Nesten to tredjedeler av dem som hadde vært hos alternativmedisinsk behandler siste år, hadde vært det tre ganger eller mer. Dersom det legges til grunn at rundt halvparten av disse pasientene, 225 000 personer, ville fått henvisning til alternativmedisinsk behandler fra lege med rett til refusjon, og at hver av disse pasientene ville få ti behandlinger med refusjon i løpet av ett år, ville det samlede refusjonsbeløp utgjøre 78 750 000 kroner per år med en refusjonssats på 35 kroner per konsultasjon (tilsvarer nåværende sats for kiropraktorbehandling). I tillegg kommer reise- og oppholdsutgifter i forbindelse med behandlingen. I 1997 var det offentliges utgifter til refusjon ved kiropraktorbehandling 8 439 000 kroner. Det er vel 200 godkjente kiropraktorer. Dersom man regner med at antallet alternativmedisinske behandlere er cirka 2 500 (se punkt 8.3), gir dette en antydning om at utgiftene til refusjon vil kunne bli i størrelsesorden opp mot 100 millioner kroner per år (eksklusive reise- og oppholdsutgifter). I tillegg kommer som nevnt både reise- og oppholdsutgifter for pasientene. Dessuten vil ordningen nødvendigvis kreve en del administrative ressurser i trygdeetaten, selv om ordningen eventuelt gjøres like lite skjønnsmessig som den som gjelder for kiropraktorbehandling.

Enkelte medlemmer (Halvorsen, Mestad og Rygh) bemerker at omkostningene i seg selv ikke er noe godt argument mot refusjonsordninger, men at det er bruken av offentlige midler til dårlig dokumenterte tiltak som må være det tungtveiende argument.

Praktisk sett vil innføring av refusjon medføre mange og vanskelige avgrensningsproblemer. Det må fastsettes detaljerte regler for hvilke(n) type(r) behandling som skal kvalifisere til refusjon, og under hvilke forutsetninger. Det vil oppstå spørsmål om hvilke behandlingsformer som skal omfattes, og hvilke typer sykdom eller tilstand pasient må lide av. Det vil være vanskelig å innføre en refusjonsordning med spesielle vilkår som tilsier at trygdekontoret må utvise diskresjonært skjønn for eventuelt å innvilge delvis refusjon av behandlingsutgifter. Det vil eventuelt også måtte tas stilling til hvilke utøvere pasienten må gå til for å få refusjon ved de ulike typer behandling. Med den faglige og utdanningsmessige heterogeniteten som den foreslåtte registerordning åpner for, vil det være vanskelig å legge denne til grunn for en hensiktsmessig refusjonsordning. Man bør neppe innføre en refusjonsordning der samfunnet ikke har noen form for kontroll med behandlerens kvalifikasjoner, og heller ikke noe faglig tilsyn med virksomheten.

15.5.4 Utvalgets vurderinger

Utvalgets flertall vurderer spørsmålet om innføring av refusjonsordninger slik at det vil innebære så store avgrensningsproblemer og binde opp så store beløp som kan brukes på mer hensiktsmessige måter, at flertallet ikke vil gå inn for slik innføring. Flertallet mener at det bør kunne ytes tilskudd til alternativmedisinsk behandling i særlige tilfeller, ikke som en lovbestemt refusjonsordning, men etter andre former for tilskuddsordninger. Det vil for eksempel kunne være aktuelt med tilskudd til pasient eller utøver i særlige situasjoner der alternativmedisinsk utøver er nærmeste behandlingstilbud og slik behandling er tilrådt av lege. Det vises til punkt 14.3 og punkt 15.6 om tilskudd til forsøksordninger og samarbeidsprosjekter.

Et mindretall (Grini, Guttormsen, Ingstad og Pedersen) ønsker å åpne muligheten for at pasienter som søker alternativmedisinsk behandling skal kunne få refusjon fra folketrygden, se de argumenter som er nevnt i punkt 15.5.2.

Disse medlemmene foreslår at det tas inn en bestemmelse i folketrygdloven § 5-9 a som lyder slik:

«§ 5-9 a Behandling hos utøver av alternativ medisin

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til behandling hos offentlig registrert utøver av alternativ medisin.

Det er et vilkår for rett til stønad at det er opprettet et samarbeid mellom lege og offentlig registrert alternativmedisinsk behandler, og at man erfarer at den alternativmedisinske behandlingen har positiv innvirkning på medlemmets helse og helbred. Behandlingen må være av vesentlig betydning for vedkommendes funksjonsevne. Stønad ytes til videre behandling i det omfang legen anser nødvendig.

Stønaden ytes etter faste satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragraf.»

Dette mindretallet vil også peke på at dersom grupper av alternativmedisinske behandlere godkjennes som helsepersonell etter helsepersonelloven, vil det være naturlig å vurdere om det bør innføres refusjonsordninger for behandling hos disse gruppene helsepersonell. Det synes i så fall aktuelt å innføre refusjon på samme vilkår som for kiropraktorbehandling. For at behandling hos offentlig godkjente alternativmedisinske utøvere skal refunderes fra folketrygden, må det i så fall foreligge henvisning fra lege. Det vil også være naturlig å sette begrensninger i forhold til diagnose og behandlingsform som det gjøres for andre helsepersonellgrupper og behandlingsformer (lege, fysioterapeut, medisiner på blå resept osv.). I tillegg til de tilfeller som faller inn under disse bestemmelsene, mener mindretallet at det bør kunne gis refusjon på samme vilkår som mindretallet foreslår for offentlig registrerte alternativmedisinske utøvere i samarbeid med lege, der hvor behandlingen viser seg å ha positiv innvirkning på pasientens helse. Mindretallet vil understreke at man ønsker kontakt mellom pasient, lege og alternativmedisinsk behandler i forbindelse med vurderingen av om vilkårene i den foreslåtte bestemmelse er oppfylt.

Flertallet (utvalgets øvrige medlemmer) er som nevnt mot en slik refusjonsordning, men vil likevel påpeke at dersom det først skal innføres trygderefusjon, bør kriteriene for støtte være mindre skjønnspreget enn i mindretallets forslag til lovbestemmelse. Kriteriet »... erfarer at den alternativmedisinske behandling har positiv innvirkning på medlemmets helse og helbred» er for upresist og innebærer en vanskelig skjønnsmessig vurdering. Flertallet vil samtidig understreke at dersom lovgiver ønsker innført en refusjonsordning, finnes det ikke saklig grunnlag for at denne bør avvike vesentlig fra refusjonsordningen som er vedtatt for behandling hos fysioterapeuter (hvor støtte dessuten er avhengig av at fysioterapeuten har kommunal avtale) og kiropraktorer. Flertallet foreslår derfor at en eventuell ny § 5-9 a i folketrygdloven - under forutsetning av at det skal innføres en refusjonsordning - lyder slik:

«§ 5-9 a Behandling hos utøver av alternativ medisin

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til behandling hos offentlig registrert utøver av alternativ medisin.

Det er et vilkår for rett til stønad at medlemmet er henvist fra lege. Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets funksjonsevne.

Stønaden ytes etter faste satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen.»

Enkelte medlemmer (Bjørndal, Christie, Halvorsen og Rygh) bemerker at vilkåret for om en behandlingsform skal utløse trygderefusjon, prinsipielt bør knyttes til behandlingens effekt og nytte. Disse medlemmer mener altså at refusjon ikke skal ytes til yrkesgrupper eller profesjoner, men for dokumentert effektive og nyttige behandlingstiltak som utføres av dertil kompetent personell. Departementet må derfor føre en løpende diskusjon om hvilke behandlingsformer som tilfredsstiller de krav som må settes til dokumentasjon av effekt og nytte, og justere reglene når det er nødvendig.

15.6 Forslag til andre virkemidler enn rettslig regulering

15.6.1 Innledning

Tidligere i dette kapitlet har utvalget foreslått endringer i den rettslige regulering av alternativ medisin. Dette omfatter endringer i de strafferettslige begrensninger i adgang til å ta syke i kur (se punkt 15.2.3), innføring av lovregulert taushetsplikt for alternativmedisinske utøvere (se punkt 15.2.4) og etablering av en frivillig registerordning (se punkt 15.3). Her foreslås andre virkemidler enn rettslig regulering.

Utvalget mener at de virkemidler som tas i bruk bør først og fremst ta sikte på å

  • øke kunnskapen om alternativ medisin i helsevesenet og befolkningen

  • styrke forskningen om alternativmedisinske behandlingsmetoder, virkningsmekanismer og effekter

  • sette i gang enkeltstående samarbeidsprosjekter mellom alternativmedisinske behandlere og det etablerte helsevesen

I kapittel 14.3 er en rekke mulige virkemidler beskrevet. Her omtales kort de forslag utvalget mener bør gjennomføres.

15.6.2 Informasjon og forskning

I kapittel 13 og punkt 14.3 pekes det på behovet for forskning og systematisk informasjonssamling når det gjelder alternativ medisin. Utvalget mener det kan være behov for at informasjon om alternativ medisin samles og gjøres tilgjengelig for befolkningen. Det bør derfor opprettes en «informasjonsbank» i offentlig regi som beskrevet i punkt 14.3.2.1. Denne bør ha oversikt over hvilke alternativmedisinske behandlingsformer som utøves i Norge, hva behandlingsformene går ut på, hvilken forskning som er utført med hensyn til effekt og bivirkninger av de forskjellige behandlingsformene, utdanningstilbud, og hvem som kan gi ytterligere informasjon om behandlingsformene og utøverne av disse. Denne informasjonsenheten kan enten være underlagt Sosial- og helsedepartementet, eller legges ved, eller i tilknytning til, et forskningssenter.

Utvalget foreslår at de sentrale helsemyndigheter tar et visst ansvar for å gi befolkningen nødvendig informasjon om alternativ medisin.

Utvalget foreslår at det tilrettelegges for et vitenskapelig forskningsmiljø innen alternativ medisin. Det kan skje i form av et eget senter eller institutt for alternativmedisinsk forskning ved et universitet. Som et ledd i dette bør det også vurderes å opprette et professorat og forskerutdanning (doktorgradsstudium) i alternativ medisin. Et forskningssenter for alternativ medisin kan også fungere som et kompetansesenter for andre som driver forskning i alternativ medisin. Et kompetansesenter skal blant annet gi faglig støtte og mulighet for andre enn de som er direkte tilknyttet senteret, til å bli oppdatert om den forskning som gjøres på området.

Utvalget foreslår at forskningsinnsatsen innen alternativ medisin økes, men uten at kravene til vitenskapelighet svekkes.

Utvalget foreslår at det tilrettelegges for komparative studier og for prosjekter som kan bidra til samarbeid mellom utøvere av alternativ medisin og skolemedisin. Det bør vurderes nærmere hvordan ressurser til forskning og samarbeidsprosjekter skal fordeles. I denne sammenhengen kan det være aktuelt å tildele det foreslåtte senter/institutt for alternativmedisinsk forskning en funksjon, eventuelt i samarbeid med Norges forskningsråd.

15.6.3 Opplæring og utdanning

Utvalget foreslår tiltak innen opplæring og utdanning.

Offentlig finansierte skolemedisinske utdanninger bør sørge for å ha en viss informasjon og kunnskap om alternativ medisin som på generell basis kan formidles i undervisningen. Hensikten er å gi fremtidig helsepersonell en viss innsikt i alternativmedisinske behandlingsformer og deres effekt, men ikke opplæring med sikte på å utføre slik behandling. Dette kan ha betydning blant annet for kommunikasjonen med pasienter som også benytter, eller vurderer å benytte alternativmedisinske behandlingstilbud. Hvilket omfang slik informasjon skal gis, må vurderes konkret etter avveining mot andre fagområder, nytte m.v. Den foreslåtte informasjonsenhet vil gjøre slik informasjon lettere tilgjengelig for høyskoler og universitet.

Utvalget foreslår at det ved skolemedisinske utdanningsinstitusjoner tilrettelegges for opplæring i visse metoder som viser seg å ha dokumentert eller mulig dokumentert effekt, og som ønskes av befolkningen. Dette vil kunne være aktuelt for de grupper av helsepersonell som kan ha nytte av disse metodene.

En evaluering av alternativmedisinske utdanninger med sikte på offentlig innsats og styring, vil kreve en særskilt utredning. I den sammenhengen kan det også være aktuelt å vurdere offentlig støtte og studiefinansiering.

15.6.4 Organisering og samarbeid

Utvalget foreslår at sentrale helsemyndigheter tar et større ansvar enn i dag for å bygge opp kunnskap om alternativ medisin. Denne kunnskapen kan danne grunnlag for samarbeid mellom alternativmedisinske utøvere og helsevesenet.

Utvalget foreslår at samarbeid mellom skolemedisin og alternativ medisin må baseres på frivillighet.

Som det fremgår i punkt 14.3 kan slikt samarbeide tilpasses lokale forhold og behov. Utvalget vil også oppfordre kommuner eller fylkeskommuner til å organisere samarbeidsprosjekter som gjøres til gjenstand for evaluering. Det kan f.eks. være tilbud til pasienter i sykehjem eller sykehus om tiltak for lindring og velvære, eventuelt ved «grønne paviljonger» som beskrevet i punkt 14.3.3.2. Slike tilbud kan gis i sykehus, sykehjem, psykiatriske klinikker og lignende.

Utvalget foreslår at det på sentralt hold avsettes midler til slike prosjekter som dels kanaliseres gjennom, eller brukes av, kommuner og fylkeskommuner, og dels fordeles av Sosial- og helsedepartementet etter søknad fra skolemedisinske og alternativmedisinske utøvere som ønsker støtte til nærmere beskrevne samarbeidsprosjekter.

Videre vil utvalget foreslå at det i større grad enn i dag legges til rette for at pasienter som ønsker helsehjelp av alternativmedisinsk utøver mens de er innlagt i institusjonen, gis anledning til det.

15.6.5 Forvaltningsansvar for alternativ medisin

De virkemidlene utvalget foreslår, må initieres av departementet. Midler må bevilges over statsbudsjettet.

I tillegg til igangsetting av tiltak, foreslår utvalget at enkelte godkjennings- og fordelingsoppgaver legges til departementet. Dette gjelder godkjenning av foreninger for alternativmedisinske utøvere som grunnlag for registrering i det register utvalget foreslår opprettet, se punkt 15.3. Videre bør departementet fordele midler til samarbeidsprosjekter og ymse tiltak, se punkt 15.6.4. Det samme gjelder ansvaret for informasjon om alternativ medisin til befolkningen.

15.6.6 Kostnader og økonomi

Gjennomføring av de tiltakene utvalget her foreslår, vil kreve at det avsettes midler. Utvalget foreslår at det avsettes i størrelsesorden 100 millioner kroner over en femårsperiode. Disse midlene foreslås fordelt på følgende måte:

  • midler til opprettelse av et senter for alternativmedisinsk forskning, herunder midler til bibliotek og til kunnskapsformidling

  • midler til forskning - tildeles senter for alternativmedisinsk forskning og gjennom Norges Forskningsråd

  • midler til ymse tiltak, forsøksordninger og prosjekter - tildeles etter søknad gjennom Sosial- og helsedepartementet.

Sosial- og helsedepartementet må vurdere hvordan disse tre områder skal prioriteres innenfor det beløp som bevilges, og departementet bør fastsette retningslinjer for hvordan midlene skal brukes. Departementets egne kostnader vil også kunne øke noe som følge av de oppgaver som legges til departementet. Disse forutsettes dekket av det foreslåtte beløp.