NOU 1998: 21

Alternativ medisin

3.3 Vitenskapssyn

Den vitenskapelige forståelsen av sannhet er ikke entydig og absolutt. Dette medfører at det ikke er lett å komme frem til en allmenn enighet om alternativmedisinens betydning i forhold til skolemedisinens betydning ved hjelp av vitenskapelige metoder. Utvalget vil peke på noen sentrale punkter som fremstår som særlige utfordringer når forskningsbasert skolemedisin møter alternative terapier. Tilsvarende utfordringer finnes for øvrig også innenfor skolemedisinen når vitenskapelig etterprøvbare data og årsakssammenhenger møter individuelle erfaringer og kasuistiske observasjoner.

Det finnes ikke noen allment anerkjent definisjon på hvilke kriterier som må være oppfylt for at noe skal kunne karakteriseres som vitenskap. Svært forenklet kan det hevdes at vitenskap er det som er basert på forskning. God forskning skal være original; den må føre frem til noe man ikke visste fra før. Den kan gjerne stille spørsmål ved og være kritisk til eksisterende kunnskap og praksis. God forskning må også kunne ha faglig eller samfunnsmessig betydning. God forskning må videre bygge på etterprøvbar argumentasjon. God forskning må også bære preg av god kjennskap til litteratur og tidligere gjennomført forskning innen det aktuelle fagområdet. Dette er krav som er aksepterte og relevante uansett fagområde og vitenskapsgren. Problemene oppstår når man skal gå dypere inn i hva som skal betraktes som etterprøvbar argumentasjon, og hvilke krav som skal stilles til argumentene og oppbygningen av argumentasjonen for å kunne trekke gyldige slutninger. Det er slike forhold som kort skal kommenteres i det følgende.

3.3.1 Vitenskap og verdier

En vitenskapsteoretisk tradisjon, opprinnelig formidlet blant annet av filosofer som Auguste Comte og Max Weber, legger til grunn at vitenskapen i seg selv ikke skal gi uttrykk for verdivalg. Etter denne tradisjonen skal vitenskapen kunne skilles tydelig fra for eksempel politisk og sosial virksomhet. Dette kan oppfattes som et sentralt grunnlag for den vitenskapsteoretiske synsmåten som blir kalt positivisme. Tradisjonell naturvitenskapelig og biomedisinsk forskning legger ofte denne synsmåten til grunn for sin virksomhet. Typisk positivistisk forskning legger også vekt på forskning som kan gis et kvantitativt (tallmessig) uttrykk. Statistiske metoder står derfor ofte sentralt i denne tradisjonen.

Til en viss grad ligger den positivistiske tradisjonen også til grunn for visse deler av samfunnsvitenskapelig forskning, for eksempel innen statsvitenskap og sosiologi. Innen samfunnsvitenskapene hadde man en heftig debatt i 1960-årene der det positivistiske vitenskapssynet ble satt opp mot fenomenologiske og hermeneutiske synsmåter. Et vesentlig poeng i debatten var om det er mulig å komme frem til en objektiv forståelse av virkeligheten. Resultatet av denne debatten ble en erkjennelse av at de ulike innfallsvinklene har sine særlige sterke og svake sider, noe som gjør at de i praksis må eksistere side om side.

I vår tid er det også blitt mer og mer klart at selv forskning med et positivistisk utgangspunkt ikke kan være verdinøytral. Valg av forskningstema og utforming av forskbare problemstillinger er eksempler på noe som ofte medfører verdimessig stillingstagen også i positivistisk forskning.

En annen tradisjon, for eksempel representert ved Hans-Georg Gadamer, tar utgangspunkt i at vitenskapen alltid bygger på en mer eller mindre kjent forståelseshorisont; en form for «ideologisk bakteppe». Dette bakteppet er det ikke mulig å befri seg helt fra. Idealet om den verdifrie vitenskapen er derfor ikke relevant i denne tradisjonen. Poenget er å være tydelig i sin beskrivelse av den tilgrunnliggende forståelsesrammen. Andre filosofer, som Jürgen Habermas, mener at man kan fri seg fra dette bakteppet gjennom en prosess som sikrer en kritisk tilnærming til den ideologien man bygger sin forskning på. Disse synspunktene finnes for eksempel igjen i den hermeneutiske vitenskapstradisjonen. Denne tradisjonen vektlegger en kritisk tolkning og forståelse av observerte fenomener og fortellinger. De forutsetninger som ligger til grunn for tolkningen, vies særlig oppmerksomhet. Dette er metodiske synspunkter som også er kjent fra teologisk forskning.

Nær opptil denne innfallsvinkelen finner vi også den fenomenologiske tradisjonen. Dette er knapt noen enhetlig tradisjon, men typisk er at den konsentrerer seg om å beskrive og analysere dagliglivets former. Fenomenologien legger til grunn at forståelsen av dagliglivets ytringsformer stadig forandres som følge av de ulike sammenhenger man ustanselig befinner seg i. Den hermeneutiske og den fenomenologiske tradisjonen ligger til grunn for en rekke av dagens kvalitative metoder.

3.3.2 Vitenskap og sannhet

Epidemiologisk medisinsk forskning og kliniske legemiddelutprøvninger er typiske eksempler fra medisinen på forskningsmetoder som har et positivistisk grunnlag. De bygger på statistiske analyser av forhold vedrørende helse og sykdom i grupper av mennesker. Et grunnleggende prinsipp i slik forskning er at fordelingen av personer til studiegruppen (behandlingsgruppen) og kontrollgruppen skjer tilfeldig. Dette kalles randomisering. De senere årene er begrepet evidensbasert medisin (engelsk: evidence based medicine) tatt i bruk som benevnelse på medisinsk praksis som bygger på kunnskap innsamlet gjennom bruk av metoder som i det vesentlige har et positivistisk utgangspunkt.

Styrken ved de positivistisk pregede forskningsmetodene er at de gir kunnskap om forholdene i grupper av mennesker, for eksempel gjennom beskrivelser av frekvensfordelinger av sykdom og sosiale mønstre. De gir også et godt statistisk grunnlag for å forkaste hypoteser om årsaks-virkningssammenhenger. Grunnlaget slike metoder gir for å gjøre slutninger om sosiale prosesser og egenskaper hos enkeltmennesker blir derimot dårlig. I den positivistiske tradisjonen er sannhet det som kan anses som objektivt etterprøvbart. Sannheten eksisterer uavhengig av menneskets oppfattelsesevne. Forskeridealet er å være uavhengig observatør.

Forskning som for eksempel har til formål å undersøke folks sykdomserfaringer og å oppnå bedre kunnskap om hvilke mekanismer som gjør seg gjeldende for folks sykdomsforståelse, blir i dag ofte utført ved hjelp av kvalitative metoder. Slike metoder gir godt grunnlag for å komme med utsagn om samspill i sosiale prosesser. Kvalitative metoder har vist seg å være verdifulle innen for eksempel trygdemedisinsk forskning og forebyggende helsearbeid. Styrken ved slike metoder er at de gir god innsikt i de forståelsesformer og verdensbilder som gjør seg gjeldende for enkeltpersoner og grupper av personer. De gir en annen innfallsvinkel enn kvantitative metoder i arbeidet med å forkaste eller bekrefte generelle lovmessige sammenhenger. Kvalitative metoder har hittil vært betraktet som mindre betydningsfulle for bruk innen klinisk skolemedisinsk forskning, men har i de senere år blitt tillagt større betydning. Innenfor noen alternativmedisinske tradisjoner blir slike metoder tillagt større vekt i klinisk utviklingsarbeid, idet man antar at det som skjer på enkeltindividnivå også har generell relevans. Dette gjelder for eksempel deler av legemiddelutprøving («proving») i homøopatisk tradisjon. Sannhet blir i dette perspektiv det som har gyldighet i det enkelte tilfellet. Sannheten eksisterer i forhold til menneskets egen evne til handling og fortolkning. Forskeridealet er ikke bare å være tilskuer, men det åpnes også for å være deltaker i de forholdene man studerer. Dette er for øvrig et synspunkt som etterhvert også har vunnet et visst innpass blant dem som driver forskning ved hjelp av kvantitative metoder.

Ofte blir det hevdet at vitenskapens mål er å komme frem til allmenngyldige sannheter, enten disse eksisterer uavhengig av menneskets oppfattelsesevne (positivisme) eller de bygger på menneskets evne til fortolkning. Sannheten og det allmenngyldige blir da betraktet som selve kjernemålene for vitenskapelig aktivitet. I vitenskapsteorien finnes det mange innfallsporter til drøfting av sannhets- og allmengyldighetsaspektene. De fleste av disse vil ha relevans for forskning vedrørende alternative terapitradisjoner. I det følgende skal likevel bare to innfallporter nevnes.

Den såkalte Wienerkretsen der Rudolf Carnap står sentralt, knytter sannhetsbegrepet til en logisk argumentasjonsanalyse der sannhet kan påstås dersom man påviser logisk gyldige sammenhenger mellom meningsfulle utsagn. Dersom man bygger på meningsløse utsagn, for eksempel slike som ikke er etterprøvbare, eller slike som ikke er deskriptive, men normative, samt dersom den logiske sammenhengen svikter, kan man ikke påstå at et forhold innebærer sannhet. Denne synsmåten, som ofte blir kallet logisk positivisme, har således som mål å bekrefte at fremsatte påstander er sanne.

I motsetning til dette står falsifikasjonskriteriet slik dette er formulert av Karl Popper. Hvordan en ny «idé» oppstår, er ikke et vitenskapelig tema for Popper. Med «idé» menes her utsagn om lovmessige sammenhenger, teorier, hypoteser eller andre påstander om sammenhenger mellom ulike faktorer. For at noe skal kunne kalles vitenskap, må det på empirisk grunnlag være mulig metodisk sett å kunne forkaste eller tilbakevise «ideen». Det er dette Popper kaller falsifikasjon. Det vesentlige for Popper er ikke å påvise at noe er sant, for det er etter hans oppfatning prinsipielt umulig, men å forsøke å bevise at det er usant.

3.3.3 Kunnskap

Popper hevder at vitenskapen gjennom systematisk arbeid gradvis bygger opp flere og flere «ideer» som kan motstå falsifikasjonsforsøk. Det er dette som etter hans mening utgjør vitenskapelig basert kunnskap.

Thomas Kuhn ser noe annerledes på dette ved at han hevder at all vitenskap blir utøvet innen faste miljøer som har sine egne tilgrunnliggende forutsetninger som ikke blir rokket ved gjennom den vanlige forskningen på det aktuelle fagområdet. En gang i mellom har det samlet seg opp så mye erfaringer fra praksis at fagmiljøene blir nødt til å forkaste slike tilgrunnliggende forutsetninger. Det er dette han kaller et paradigmeskifte.

Både Popper og Kuhn ser på kunnskap som noe som er allment tilgjengelig og forklarbart. I andre sammenhenger blir kunnskap sett på som noe som tilhører det enkelte mennesket og som ikke uten videre kan generaliseres. En eksponent for dette er Michael Polanyi som legger stor vekt på begrepet «taus kunnskap» («tacit knowledge»). I samme kategori kan man kanskje også sette Aaron Antonovsky som har introdusert begrepet «sense of coherence» i helsefremmende arbeid, for å karakterisere individuelle egenskaper som er viktige for det enkelte mennesket for å ordne sitt eget liv. Et konkret eksempel på utvikling av taus kunnskap, er det som skjer i samtalen mellom pasient og behandler. Denne samtalen vil ofte være til hjelp for pasienten for å sette ord på de plager vedkommende har og knytte disse opp til årsaksforhold som tilsynelatende har gyldighet i vedkommendes liv. Uavhengig av om slike forklaringer er sanne i absolutt og etterprøvbar forstand, vil de i følge Antonovsky være viktige hjelpemidler for den enkelte for å finne mening bak og forklaring på egne livserfaringer. Dette er fenomener som er vanskelig tilgjengelige for forskning fordi de er så nært knyttet til enkeltindivider. Og om man beskriver taus kunnskap på individnivå, er det ofte vanskelig å argumentere for at denne er generaliserbar.

Taus kunnskap har frem til vår tid vært lite påaktet som forskningstema i skolemedisinen, og dette til tross for at den individuelle tause kunnskapen utvilsomt har sterk påvirkning på enkeltmennesker og kanskje også gruppers atferd. Det er kunnskap av denne art som blir tillagt vekt i fagutvikling og forskning innen mange alternative terapitradisjoner. Det er for øvrig et åpent spørsmål hva som skjer med den tause kunnskapen når denne ikke lenger forblir «taus», men «talende» ved at den blir gjort til gjenstand for vitenskapelige studier. Mange utøvere av alternativ medisin er urolige for at forskning i seg selv vil påvirke den terapeutiske praksis i en uheldig retning.

3.3.4 Årsak-virkningsforhold

Spørsmål om sammenhengen mellom årsaker og virkninger er blant de sentrale temaene i forskning om helserelaterte fenomener. Det er allment akseptert at det ikke er nok å påvise en statistisk samvariasjon mellom to faktorer for å kunne påstå at det foreligger et årsaks-virkningsforhold. Den engelske epidemiologen A. Bradford Hill har foreslått et sett med kriterier som må vurderes før man kan tillate seg å anta at en samvariasjon skyldes et årsaks-virkningsforhold.

Jo sterkere den statistiske samvariasjonen er, jo mer trekker det i retning av et årsaks-virkningsforhold. Likeledes styrker det antagelsen dersom flere undersøkelser av samme forholdet trekker i samme retning. Dersom antagelsen passer i forhold til annen kunnskap, for eksempel innen biologi og kjemi, styrker også dette forholdet. Dersom årsak og virkning er spesifikke i forhold til hverandre, tyder det på et genuint årsaks-virkningsforhold. Dersom virkningen øker med en påvisbar regelmessighet i forhold til årsaken (dose-respons-gradient), trekker også dette i retning av et ekte årsaks-virkningsforhold. Analogi med andre kjente årsaks-virkningmekanismer trekker i samme retning. Og dersom man har holdepunkter for lignende sammenhenger gjennom eksperimentelle studier, er det et sterkt argument for at årsaks-virkningsforholdet er ekte.

3.3.5 Konflikt mellom skolemedisinsk og alternativmedisinsk vitenskap?

Skolemedisinsk forskningstradisjon har i siste halvdel av 1900-tallet vektlagt forskning som fører frem mot allmenngyldig kunnskap om årsaks-virkningsforhold, for eksempel i form av kunnskap om sannsynligheter for utvikling av gitte sykdommer etter påvirkning av visse sykdomsfremkallende stoffer (epidemiologisk forskning) eller kunnskap om virkningen av ulike legemidler ved gitte sykdommer (forskning ved hjelp av randomiserte kliniske forsøk). Denne forskningen er utført ved hjelp av kvantitative metoder basert på et hovedsakelig positivistisk grunnsyn. I vår tid ser man at det også i skolemedisinsk forskning er en økende interesse for bruk av kvalitative metoder basert på fenomenologiske og hermeneutiske tradisjoner. Dette blir gjort for å få økt kunnskap om sykdomsoppfatning og forståelsesformer som forekommer hos enkeltpersoner eller grupper av mennesker.

Innen alternativ medisinsk forskning og fagutvikling er det en utbredt skepsis med hensyn til kvantitative metoders nytte på grunn av disse metoders begrensninger i forhold til møtet mellom den enkelte pasient og behandler. Disse metoder oppfattes gjerne som mindre relevante for å frembringe kunnskap som er av betydning for enkeltmennesker. I dette perspektiv har kunnskap som er basert på kvalitative metoder med utgangspunkt i enkeltpersoners oppfatninger og erfaringer større gyldighet. Etter hvert har det vokst frem et ønske om å teste virkningen av alternativmedisinske behandlinger også ved hjelp av kvantitative teknikker.

Samlet sett kan det synes som om i alle fall deler av forskningen innen skolemedisin og alternativ medisin er i ferd med å komme hverandre noe i møte. Hvorvidt dette vil lykkes, må antas å være avhengig av ikke minst følgende to forhold: En gjensidig respekt for hverandres tradisjoner og hva som blir sett på som grunnleggende verdier i disse tradisjonene, samt oppriktige forsøk på å stille kritiske spørsmål ved rådende tenkemåter og terapeutiske metoder.

Referanser

Bojer H. m.fl. (red): Norsk samfunnsleksikon. Pax Forlag 1987.

Gadamer H-G.: Sanning och metod i urval. Daidalos 1997.

Holgernes B.: Brytninger i moderne vitenskapsfilosofi. Fagbokforlaget 1997.

Korsnes O. Andersen H. Brante T. (red): Sosiologisk leksikon. Universitetsforlaget 1997.

Launsø L. Rieper O.: Forskning om og med mennesker. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 1995.

Li Wan Po A.: Dictionary of evidence-based medicine. Radcliffe Medical Press 1998.

Molander B.: Kunskap i handling. Daidalos 1996.

Skjervheim H.: Deltakar og tilskodar og andre essays. Aschehoug 1996.

Vaags R.H.: Repetisjonshefte til ex. phil. Fagbokforlaget 1996.