NOU 1999: 13

Kvinners helse i Norge

8.5.3 Bekkenløsning

Eli Heiberg og Nanna Biørnstad, Kompetansesenteret i fysioterapi, Høyskolen, Oslo.

Hva er bekkenløsning?

Smerter i bekkenregionen knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid kalles gjerne «bekkenløsning». Når smertene gir så stor funksjonsnedsettelse at de hemmer daglige gjøremål, som å stå, gå, stelle seg selv eller sitt barn, blir problemet stort og smertefullt først og fremst for kvinnene det gjelder, men også for barn, familie og samfunn.

Bekkenløsning er en interessant og utfordrende lidelse både fordi smertebildet varierer fra kvinne til kvinne og fordi man ikke kan vise til klare årsaksammenhenger. Det er stor samvariasjon med plager i nedre del av ryggen. Det kan selvsagt forekomme plager fra rygg og bekken som ikke har noe med svangerskapet å gjøre, men det som betegnes som bekkenløsning er spesielt for svangerskapet. Undersøkelser tyder på forekomst mellom 5 og 50 prosent. I de undersøkelsene med de høyeste forekomster, er smerter i nedre del av ryggen også tatt med. Variasjonen i forekomst vil derfor være avhengig av hvordan lidelsen defineres og avgrenses. I det følgende settes søkelyset på smerter under svangerskap og fødsel lokalisert til bekkenleddene og omkringliggende bløtvev. Smerter fra indre organer, samt ryggen holdes utenfor. Hyppigste debuttidspunkt av bekkenløsning er omkring 16–20 uke av svangerskapet, men noen blir smerteplaget allerede i første trimester (1–8).

Bekkenløsning er kjent i nordiske land, i England og Nederland, samt USA. Men tilstanden er ukjent, eventuelt bare usynlig, i en rekke andre land (5,9). I medisinsk litteratur har lidelsen de siste 150 år bare vært omtalt i perioder (9).

Definisjon og avgrensning

Det er ingen etablert enighet om bruk av diagnosen bekkenløsning. I Norge nedsatte Lægeforeningen i 1990 et utvalg for å klargjøre mulige norske betegnelser. Man skilte da mellom en «fysiologisk»- og en «symptomgivende» bekkenløsning. Symptomgivende bekkenløsning ble tidsbegrenset til å gjelde i svangerskapet og seks måneder etter fødselen. Plager som vedvarte etter denne tid, ble foreslått kalt «bekkenleddsyndrom» dersom smertefrembringende, provokasjonstester var positive på alle bekkenets leddforbindelser, det vil si mellom bekkenben og korsben bak (iliosakralleddene) og mellom bekkenbena fortil (symfysen). Nomenklaturen er lite brukt i praksis. Den er heller ikke klart avgrenset til andre bekken- eller rygglidelser med liknende symptombilder.

Rikstrygdeverket (RTV) har erkjent symptomgivende bekkenløsning som en funksjonsnedsettende i svangerskapet og inn til seks måneder etter fødselen. Bekkenløsning er plassert inn i kategorien av revmatiske lidelser med problemer fra bærende ledd, hvor RTV garanterer fri fysikalsk behandling. «Bekkenløsning med gangvansker» er her gjort til et eget punkt. Dette forvirrer nomenklaturen ytterligere. Tidfestingen av barseltiden til seks måneder må sies å være gjort fra sedvane mer enn ut fra behov. En del kvinner er fortsatt plaget etter denne tid.

Mangelen på presisjon, definisjon og klar avgrensing er imidlertid ikke noe særnorsk fenomen. Betegnelser, definisjoner og kriterier for svangerskapsrelaterte bekken- og korsryggsmerter synes å variere fra land til land. Norske forskere har oversatt bekkenløsning til «pelvic girdle relaxation», «pelvic joint instability» og «pelvic pain in pregnancy» (5,10–11). På svensk omtales bekkenløsning som «bakre bäckensmärtor» oversatt til «posterior pelvic pain» (12). Nederlandske forskere har hittil brukt begrepet «peri partum pelvic pain» (13). Den vanligst brukte engelske betegnelsen er imidlertid «back pain in pregnancy», som verken skiller mellom smerter med utgangspunkt i rygg og/eller bekken (14–15), eller tar hensyn til bekkensmerter etter fødselen.

Å diskutere nomenklatur kan synes som flisespikkeri, idet det klinisk er stor samvariasjon mellom rygg- og bekkensmerter. Kvinner som utvikler bekkensmerter får også ofte vondt i korsryggen. Dette gjelder især kvinner som har hatt perioder med vondt i ryggen før de ble gravide (16). Det er en markert økning av forekomsten av bekkensmerter fra første til annen graviditet. Denne forskjellen er ikke så tydelig for korsryggsmerter. Dette kan tyde på at bekkensmerter, forstått som smerte i bekkenrelaterte vevstrukturer (bekkenledd, muskulatur og bånd i og rundt bekkenet) representerer en egen svangerskapsspesifikk tilstand (6).

Smerter lokalisert til ett eller begge iliosakralledd, må skilles fra smerter med og uten utstråling til bena. Man må være oppmerksom på mulige differensialdiagnoser og/eller eventuell funksjonssvikt knyttet for eksempel til tidligere skader eller brudd i rygg, bekken eller hofter. En annen avgrensning er å vurdere i hvilken grad smerter fortil i bekkenet i og rundt symfysen forekommer samtidig med smerter i ett eller begge iliosakralledd (bekkenleddene bak) eller opptrer isolert. De danske fysioterapeuter Albert og Godskesen har i en stor prospektiv studie ved Universitetshospitalet i Odense argumentert for å differensiere mellom minst fire ulike kategorier (8). Alle kvinnene i hennes undersøkelse (n=2269) ble undersøkt med smerteprovoserende tester i 33. svangerskapsuke. Forekomst av smerte i bekkenleddene ble funnet hos 535 kvinner (23.6 prosent). Disse ble igjen delt i følgende grupper, (antall og forekomst i hver gruppe i parentes).

  • daglige smerter i symfysen og begge iliosakralledd (n=136, 6.0   %),

  • daglige smerter i symfysen (n=47, 2.1   %)

  • daglige smerter over det ene iliosakralleddet (n=127, 5.6   %)

  • daglige smerter i iliosakralledd (n=180, 7.9   %)

  • daglige, men ikke lokaliserbare smerter i området (n=45, 2.0   %)

Denne inndelingen er et forsøk på å skille mellom smerter knyttet til vev i og rundt bekkenleddene og andre smerter. Albert og Godskesen viser at kvinnene i de enkelte gruppene er ulike når det gjelder grad av funksjonsnedsettelse og varighet av plager i det første året etter fødselen (8).

Kvinner som hadde smerter i symfysen og begge iliosakralledd var den mest invalidiserte gruppen (8). I alle kategorier utgjør smerte hovedsymptomet. Også smerter i muskelbånd og bindevev i sete, lyske og lår er hyppig hos alle pasientgruppene (8,17). Dette er vev som via hinner (fascier) er knyttet til bekkenleddene. Hva som er primære eller sekundære plager kan ofte være vanskelig å avgjøre.

Klinisk er det vanskelig å vise klare sykelige forandringer annet enn hovent, (ødematøst) og smertefullt vev i bløtdelene rundt bekkenet, i sete og lår. Vedvarende smerter kjennetegnes ved dyptsittende, til dels brått innsettende, stikkende smerter over symfysen og på begge sider av korsbenet. Smertebildet kan minne om et muskellosjesyndrom (18). Hvordan de ulike smertetypene utvikler seg, påvirkes av i hvilken grad kvinnen får avlastning og hensiktsmessig oppfølging (12,19–20).

Mulige årsakssammenhenger

Idealet er å ha en diagnose som peker mot en årsakssammenheng og som kan gi grunnlag for igangsetting av tiltak. Bekkenløsning som diagnose er klinisk basert. Det vil si den er basert på et visst symptomtilfang, uten sikre objektive forandringer. Hormonelle forandringer knyttet til det å være gravid gir økt væskeopphopning, økt strekkbarhet av muskulatur, bånd og sener. Hvorfor noen kvinner utvikler smerter i og rundt bekkenet i svangerskapet, vet vi foreløpig svært lite om. Tungt fysisk arbeid nevnes i mange undersøkelser som en risikofaktor (2–6,21). Sammenheng mellom alder ved første menstruasjon og senere bekkenplager er beskrevet (22).

Muligheten for en eventuelle feilstillinger i bekkenleddene er viktig å undersøke. En oversiktsartikkel om syndromer lokalisert til iliosakralleddene konkluderer med at det også i dette feltet er uklar nomenklatur, men at mulige feilstillinger ikke må overses (23). Det finnes mange ulike funksjons-og provokasjonstester. Gyldigheten av disse diskuteres (24–25). Er kvinnen sterkt smerteplaget, bør man være tilbakeholdende med undersøkelser som øker smerten ytterligere.

Ettersom magen vokser kan svangerskapets biomekaniske forhold med endret vektbelastning og endret kroppsholdning også påvirke smertebildet. Utstrålende smerter fra omkringliggende vevsstrukturer blir også nevnt som en mulig forklaringsmodell (13,26).

Klinisk må en være oppmerksom på mulige differensialdiagnoser og den store samvariasjonen det er mellom rygg- og bekkensmerter. Ved siden av gode kliniske undersøkelser kan bruk av smertetegning være et hjelpemiddel. Det er vist klare forskjeller i smertelokalisasjon mellom svangerskapsrelaterte bekkensmerter og lumbale skiveprolaps (27–28).

Interessante, men sprikende funn, er gjort med hensyn til konsentrasjonen av relaxin i serum og utvikling av bekkensmerter (29–31). Andre biologiske markører som serumkonsentrasjonen av propeptider av type III procollagen (PIINP), progesteron og østrogen er også vist å påvirke vevsstrukturen i båndene rundt bekkenet (30). Slike funn bør undersøkes i større grupper.

Forebyggende og behandlende tiltak

Ulike former for fysikalsk terapi er den mest brukte behandlingen. Mange kvinner opplever å måtte gå fra behandler til behandler før de finner en behandlingsform som passer for dem. Det foreligger ingen vitensbasert standard for fysikalsk behandling av svangerskapsrelaterte bekkensmerter. Nordiske undersøkelser peker på at de ulike smertetyper må ha ulik behandling (8,12,17, 20). Klinisk erfaring viser at det nytter å forebygge. Tiltakene rettes mot å unngå videre belastning av vev som allerede er smertefullt. Det legges vekt på enkle råd for bevegelse i hverdagen. Tyngdelinjen gjennom kroppen skal balansere muskelbruk på kroppens forside og bakside. For kvinner med bekkensmerter er det særlig viktig å opprettholde god postural kontroll, slik at kroppens stabiliserende og bevegende muskelsystemer er i balanse i forhold til hverandre (17,32). Dette kan være vanskelig med en kropp i den vekst og endring et svangerskap innebærer. Det er forskjellige meninger om bruk av manipulasjon så lenge kvinnen er gravid. Kiropraktorene sier man kan gjøre det. Fysioterapeuter, spesialister i manuell terapi, manipulerer ikke. Mobilisering av leddene kan gjøres forsiktig. Båndene som fester korsben og haleben til bekkenbena kan være svært smertefulle ved palpasjon. Det er uenighet om hvorvidt slike bånd bør behandles isolert. De kan behandles utenfra. Det er ikke nødvendig å behandle rektalt. Mange kvinner har glede av bassengtrening. Massasje er stimulerende og avspennende og gir god smertelindring (19,33).

Noen råd for fødsel og barseltid

For kvinner med bekkensmerter er valg av fødestilling viktig. Det tradisjonelle ryggleiet, eller det gynekologiske leie med hofter og knær i bøyd og sterkt abdusert stilling under fødsel, og ved eventuelt sying etterpå, frarådes på det sterkeste for kvinner med bekkensmerter. En mer skånsom fødestilling er sideleie med øverste ben godt støttet opp av puter. En annen er å føde på «alle fire». Bekkenet får fjære fritt uten press fra underlaget.

Kvinner med bekkensmerter, også etter fødselen, må defineres som pasienter, og tilbys avlastning og behandling. De bør ikke utsette sitt smertefulle bekken og sterkt uttøyde kollagene, (ikke elastiske) vev for unødig belastning. Kvinnen bør gis mulighet til maksimal hvile og automatisk få hjelp til å løfte og stelle barnet og seg selv. Massasje er tromboseforebyggende. Massasje og berøring øker tilhelingen av skadet vev (33). Maten bør serveres og sengen res. Dette er i kontrast til dagens modell hvor barselavdelingene er lagt til rette for friske kvinner uten plager.

Sammenfatning og forslag til satsningsområder

Bekkenløsning i et kultur- og migrasjonsperspektiv

Innledningsvis ble det antydet at bekkenløsning kunne være en kulturbestemt lidelse. Det foreligger ingen krysskulturelle studier i feltet. Pakistanske kvinner i Norge forteller for eksempel at slike smerter ikke finnes i Pakistan, men de utvikler lidelsen når de bor i Norge (34). Om dette også gjelder andre innvandrergrupper vites ikke. Et så komplekst og muligens også kulturspesifikt fenomen som det vi på norsk kaller bekkenløsning, kan med all sannsynlighet ikke forklares utelukkende biologisk eller biomekanisk. Bekkenløsning bør også studeres i representasjon for en type sammenheng med ulikelivserfaringer, som kanskje ikke bare søker form, men også språk.

Bekkenløsning – epidemiologiske utfordringer

Smerter lokalisert til korsrygg og bekken synes å ha ulikt årsaksmønster. For å undersøke dette må betydningen av faktorer som mors alder, første menstruasjon, prevensjonsform, antall graviditeter og fødte barn, barnets fødselsvekt og kjønn, livsstil, arbeidsbelastning og så videre undersøkes i store normalpopulasjoner.

Bekkenløsning – vurdering av avlastningstiltak

I hvilken grad bekkenløsning kan sies å være et belastningssyndrom er ukjent. Symptomer på bekkenløsning synes i sær å ramme aktive, oppegående kvinner med stor arbeidsglede og store krav til seg selv på jobb såvel som hjemme. Bruk av avlastning som intervensjon, slik som tilrettelegging av arbeid, gradert eller hel sykmelding, hjelp i hjemmet bør undersøkes.

Bekkenløsning – effekt av fysioterapi

Fysioterapeuter er den yrkesgruppen som har størst erfaring med behandling av bekkenløsning. Deres kliniske erfaring bør systematiseres. Som nevnt finnes det ingen vitenskapsbaserte retningslinjer for fysikalsk behandling ved bekkenløsning. Det er behov for randomiserte, kontrollerte intervensjonsforsøk, rettet mot såvel forebygging som behandling.

Litteratur:

  1. Kogstad O: Bekkenløsning en kontroversiell diagnose. Tidsskr Nor Lægeforen 1988; 108; 1115–9.

  2. Kogstad O: Vond rygg etter fødsel. Hvem får det og hva er diagnosen? Tidsskr Nor Lægeforen 1988; 108: 1120–2.

  3. Östgaard HC, Andersson GBJ, Karlsson K: Prevalence of Back Pain in Pregnancy. Spine 1988; 16: 549–52.

  4. Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen J og medarb.: Low Back Pain during Pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: 71–5.

  5. Heiberg E, Stray-Pedersen B: Bekkensmerter i svangerskapet et belastningssyndrom? Norsk Epidemiologi 1997; 7 (1): 117–121.

  6. Endresen E Heiberg: Pelvic Pain and Low Back Pain in Pregnant Women – an epidemiological study. Scand. J Rheumatol 1995; 24: 135–41.

  7. Kristiansson P. Svärsudd K, von Schoultz B: Back Pain during Pregnancy. A Prospective Study. Spine 1996; 21: 702–9.

  8. Albert M, Godskesen M: Clinical Characteristics of Four Syndromes of Pregnancy-Related Pelvic Joint Pain (1998 innsendt for publisering).

  9. Skylv G: Bækkenløsning – sygdom eller afvigelse? Stofskifte – Tiddskrift for antropologi 1988; 18: 11–35. København.

  10. Kogstad O, Biørnstad N: Bekkenløsning patogenese/etiologi/definisjon/ epidemiologi. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 2209–11.

  11. Saugstad LF: Persistent pelvic pain and pelvic joint instability. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 41: 197–201.

  12. Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E, Svanberg B: Reduction of Back Pain and Posterior Pelvic Pain in Pregnancy. Spine 1994; 19: 894–900.

  13. Mens JMA, Vleeming A, Stoeckart R, et al. Understanding Peripartum Pelvic Pain. Implications of a Patient Survey. Spine 1996; 11: 1363–70.

  14. Mantle MJ, Greenwood RM, Currey HLF: Backache in Pregnancy. I. Rheumathol Rehabil 1977; 16: 95–101.

  15. Mac Evilly M, Buggy D: Back Pain and Pregnancy: a Review. Pain 1996; 64: 405–14.

  16. Östgaard HC, Andersson GBJ: Previous Back Pain and Risk of Developing Back Pain in a Future Pregnancy. Spine 1988; 16: 432–6.

  17. Biørnstad, N: Bekkenet på kryss og tvers. 1992 Cappelen Akademisk Forlag A.S. Oslo.

  18. Samuelsen G: Hoftens små utadrotatorer undervurdert og misforstått? Fysioterapeuten 1996; 1: 18–22.

  19. Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E: Back pain in relation to pregnancy. Spine 1997; 24: 2945–50.

  20. Norén L, Östgaard, Nielsen TF, Östgaard HC: Reduction of Sick Leave for Lumbar Back and Posterior Pelvic Pain in Pregnancy. Spine 1997; 18: 2157–60.

  21. Aarseth S.Platou: Å være i omstendigheter.. Bekkenløsning i graviditet brukt som synligjøring av kvinners arbeidsforhold og som trøbbelfenomen i arbeidslivet. Hovedoppgave i sosiologi, Universitetet i Oslo 1992.

  22. Saugstad LF. Is persistent pelvic pain and pelvic joint instability associated with early menarche and with oral contraceptives? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 41: 203–6.

  23. Oldreive WL: A Classification of, and a Critical Review of the Literature on, Syndromes of the Sacroiliac Joint. The Journal of Manual & Manipulative Theraphy 1998; 1: 24–30

  24. Wormslev M, Juul AM, Marques B og medarb: Clinical Examination of Pelvic Insufficiency during Pregnancy. Scand. J Rheumatol 1994; 23: 96–102.

  25. Albert H, Godskesen M: Clinical Examinations and Diagnostic Procedures in Four Syndromes of Pregnancy-Related Pelvic Joint Pain. (1998 innsendt for publisering).

  26. Östgaard HC, Andersson GBJ, Schultz AB, Miller JAA. Influence of some Biomechanical Factors on Low Back Pain in Pregnancy. Spine 1993; 18: 61–5.

  27. Nielsen LL. Smertebilde ved bekkenløsningsplager og lumbalt skiveprolaps. Hovedfagsoppgave i fysioterapi. Det medisinske fakultet. Universitetet i Bergen 1996.

  28. Sturesson B, Udén G, Udén A: Pain Pattern in Pregnancy and «catching» of the Leg in Pregnant Women with Posterior Pelvic Pain. Spine 1997; 22: 1880–4.

  29. Mac Lennan AH. The role of the hormone relaxin in human reproduction and pelvic girdle relaxation. Scand J Rheumatol 1991; (suppl. 88): 7–15.

  30. Kristiansson P. Svärsudd K, von Schoultz B: Serum relaxin, symphyseal pain and back pain during pregnancy. Am J Obst Gyn (in press).

  31. Albert H, Godskesen M, Westergaard JG, Chard T, Gunn L. Circulating levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (accepted for publication).

  32. Stuge B: Gange og bekkeninstabilitet. Fysioterapeuten 1996; 6: 6–11.

  33. Goats GC: Massage – the Scientific Basis of an Ancient Art: Part 1 and 2. Br.J.Sp Med 1994; 28: 149–156

  34. Biørnstad N, Heiberg E: Massage – a living, but threatened tradition among Pakistani dais. Rapport 1997. Kompetansesenteret i fysioterapi, Oslo.