NOU 1999: 13

Kvinners helse i Norge

5.1 Levekår og helse

5.1.1 Materiell velstandsøkning

Materielt sett er det skjedd en enorm velstandsutvikling i Norge i det siste århundre. Vi har fått større hus, billigere mat og flere ting. Færre er fattige dersom vi sammenlikner oss med andre land eller med situasjonen i Norge i begynnelsen av dette århundre, og vi har et økonomisk sikkerhetsnett som for de aller fleste innebærer at vi ikke sulter og at vi har et sted å bo. De fleste har i dag minst ett rom per person i husstanden. I tillegg har de fleste innlagt vann og bad.

For kvinner har denne utviklingen medført flere positive endringer. Kvinner har i større grad en selvstendig økonomi, og er dermed mindre avhengige av mannen som forsørger. Ekteskapet er ikke lenger den eneste forsørgingsmuligheten for kvinner med barn. Disse endringene har medført at kvinner i større grad kan basere sine liv på egne valg, og mindre på tvang eller konvensjoner. Det finnes et nettverk av tjenester for foreldre og barn, og det finnes et ytelses- og tjenestebasert omsorgsapparat som på helt andre måter enn tidligere ivaretar kvinners og barns behov. Den økonomiske utviklingen har medført bedre helsetjenester, og velferdstjenester og ytelser man bare så sporer til ved begynnelsen av forrige århundre.

I Norge har vi også hatt en inntektsutjevning, en solidaritetslønn og et ønske om å utjevne forskjeller mellom manns- og kvinneyrker. Ikke alle forsøkene på utjevning har vært vellykket, eller er fullt ut gjennomført, men de innebærer at vi i Norge har mindre gjennomsnittlige lønnsforskjeller enn andre land.

At Norge har blitt et velstandsland, har imidlertid ikke bare positive effekter. På den ene siden preges helsebildet i stor grad av såkalte livsstilsykdommer, knyttet til røyking, alkoholbruk, spisevaner, mangel på fysisk aktivitet og stress. På den andre siden er det fortsatt store levekårsforskjeller innad i befolkningen. Vi skal se at kvinner fortsatt gjennomgående har mindre penger og mindre makt enn menn. De har lavere inntekt, mer underordnede posisjoner på arbeidsmarkedet, større arbeidsbelastning på hjemmebane og mindre uttelling for utdanning. Men også forskjellene mellom kvinner er store. Mange norske kvinner har i dag større muligheter og bedre levekår enn noen gang før, og sammenlignet med kvinner i mange andre land. Samtidig er det flere kvinner enn menn som er aleneforsørgere med dårlig økonomi eller minstepensjonister (ref. kap.11).

5.1.2 Hva er levekår?

Tilgangen på samfunnets ressurser og arenaer er ikke likt fordelt blant innbyggerne.

Boks 5.3 Hva er levekår

Levekår er inntekt, formue, helse og kunnskaper som kan brukes til å styre eget liv. I tillegg vil tilgangen til kollektive organisasjoner være av vesentlig betydning. Følgende ressurser er de viktigste (NOU 1993:17 s.42):

  • Helse og tilgang på medisinsk behandling

  • Sysselsetting og arbeidsvilkår

  • Økonomiske ressurser og forbruksmuligheter

  • Kompetanse og utdanningsmuligheter

  • Familie og sosiale relasjoner

  • Boligmiljø og tilgang på tjenester i nærmiljøet

  • Rekreasjon og kultur

  • Sikkerhet for liv og eiendom

  • Politiske ressurser og demokratiske rettigheter

Helse inngår altså som en av levekårskomponentene i levekårsstudier. De ulike komponentene antas å kunne påvirke hverandre, for eksempel utdanning og arbeid, arbeid og inntekt osv. Levekår skapes som et resultat av ressurser, seleksjon (utvelging) til ulike arenaer og den fordelingen som foregår på de enkelte arenaene. En ressurs som utdanning kan for eksempel realiseres på arenaen arbeidsmarkedet. Arbeidsmarkedet reguleres av ulike seleksjonsmekanismer, der for eksempel dårlig helse kan innebære at noen ikke får adgang. Normer eller tradisjoner kan også føre til at enkelte grupper foretrekkes framfor andre, for eksempel at menn favoriseres eller at yngre foretrekkes framfor eldre. Deltakelse på disse arenaene kan igjen bidra til bedre levekår gjennom for eksempel sosiale relasjoner eller inntekt.

Ofte snakkes det om en-tredjedels-samfunnet, der en tredjedel ikke har de samme ressursene som andre. I denne utredningen blir det mest relevante levekårsspørsmålet om kvinner har samme tilgang på ressurser som menn, og om kvinner i like stor grad har adgang til viktige arenaer og muligheter til å delta i og påvirke den fordelingen som foregår der. Vårt mandat handler om helse. Utredningen tar derfor spesielt opp spørsmålet om tilgang på helsetjenester og trygdeytelser i kapitlene 10 og 11. Dette kapitlet tar særlig opp kvinners utdanning, arbeid, og politiske deltakelse, endringer i disse mønstrene og forskjeller mellom kvinner. I neste kapittel går vi inn på den private arenaen og ser hvordan normer for kvinnelighet samspiller med familie, nettverk og helseatferd – og slik preger kvinners helse.

Forholdet mellom helse og levekår er komplisert, og vi har ikke funnet omfattende norske studier som belyser dette i et kjønnsperspektiv. Kvinner har også svært forskjellige levekår. Vår fremstilling baseres derfor på flere ulike analyser, som ikke alltid har kvinner eller helse som hovedfokus. Ett utgangspunkt kan være å se på ulike generasjoners levekår og helseutfordringer. Et annet kan være å se på velstandsutviklingens betydning for helsen. En tredje måte kan være å se på samfunnsområder som er særlig viktige for helsa – for eksempel arbeidsliv og arbeidsmiljø. Fordi levekårsfeltet er så omfattende, kombineres flere perspektiver, men fremstillingen blir på mange punkter forholdsvis summarisk og utvalget utelukker ikke at det finnes andre levekårskomponenter, helseutfordringer eller arenaer som burde vært omtalt. Avsnitt 5.2 bygger i stor grad på Kari Skredes delutredning til kvinnehelseutvalget (vedlegg 2), mens de øvrige avsnittene trekker inn en rekke til dels svært forskjellige kilder. I kapittel 7 beskrives levekår og helseutfordringer for noen grupper kvinner som står overfor særlige utfordringer.

5.1.3 Levekår og helse i grove trekk

Noen internasjonale sammenlikninger gjør sammenhengen mellom levekår og helse påtrengende tydelig, slik vi også har sett i forrige kapittel. Mens en nyfødt jente i flere vestlige land kan forvente å bli over 80 år, må hennes medsøstre i et av de sørlige landene i Afrika regne med å leve 30 år kortere. Interessant er det også å merke seg at den vestlige jenta kan regne med å bli sju år eldre enn guttene som blir født samtidig med henne, mens forskjellene mellom kjønnene i Afrika sør for Sahara bare er på drøye to år i jentenes favør. Dette skyldes først og fremst at fattigdommens forverring av levekårene rammer kvinnene hardere enn menn.

Hvem som eier og kontrollerer ressurser, hvem som har utdanning, og hvem som har politisk innflytelse, sier oss også noe om hvem som har inntekt, arbeid – og god helse. Kvinner skårer lavt på de førstnevnte levekårsvariablene verden over. I verdensmålestokk finner vi de største helseforskjellene mellom fattige kvinner og rike menn.

5.1.3.1 Levekår og helse i Norge

Forskjellene er tydelige også i vårt eget hjemland. Oslo er en by med store innbyrdes forskjeller i levekår. Høye inntekter, høy utdanning og høy sysselsetting hoper seg i de vestlige bydelene, mens motpolen er samlet i de indre østlige bydelene. Forskjellene i dødelighet viser seg også langs den samme øst/vestaksen. Bydelen Vindern ligger på Oslos vestkant, og her kan et jentebarn som ble født i perioden 1991–1995, gitt dagens dødelighetsmønster, forvente å bli mer enn 82 år gammelt. Hennes medsøstre på Grünerløkka-Sofienberg, i Gamle Oslo eller på Sagene-Torshov vil gjennomsnittlig dø 6–7 år tidligere. Enda tydeligere er forskjellene for guttebarn. Guttebarn født på Vinderen i 1999 kan forvente å leve 12 år lengre enn de guttene fra Sagene eller Torshov som ble født samtidig med ham og kanskje på samme sykehus. Forskjellene blant menn blir særlig tydelige fordi flere gutter enn jenter dør som spedbarn, eller av ulykker og selvmord i ung alder. Men også blant voksne menn er skillene tydeligere. En 40 år gammel mann som bor i en av bydelene i indre Oslo øst kan ikke regne med å bli mye over 70 år gammel. Hans jevnaldrende Vindernboer kan regne med å bli 80 år og vel så det.

Ikke så rent få nordmenn dør før de når pensjonsalderen. Skal man øke sine sjanser for å bli 67 år, bør man ikke velge arbeid som sjømann eller som arbeider i hotell- og restaurantbransjen. Betydelig større sjanse for å bli pensjonist har lærere, ingeniører, gårdbrukere og helsepersonell. Generelt er det slik at arbeidere og andre i underordnete stillinger, gjerne med harde belastninger, dør yngre enn yrkesaktive i stillinger som gir større innflytelse og krever høyere utdannelse. De dårligste utsiktene til å bli 67 år har de som ikke deltar i yrkeslivet. Generelt har yrkesdeltakelse altså klare helsegevinster (se også 5.4), men en del typer arbeid innebærer likevel klare helsebelastninger (se 5.3).

Både for kvinner og menn er det en klar sammenheng mellom helse og de seks andre levekårsområdene: materiell standard, inntekt, arbeidsmarked, sosial kontakt, bomiljø og aktivitet. Sammenhengen kan se ut til å være sterkere for kvinner enn for menn, men ulike studier kommer her til noe ulike resultater blant annet avhengig av hvilke mål en bruker. Helseforskjellene blant kvinner er for eksempel større om kvinnene klassifiseres etter ektemannens (eventuelt farens) sosiale klasse, enn om de klassifiseres etter egen yrkesklasse. Sammenhengen mellom helse og økonomi er sterk for kvinner i alle aldersgrupper.

5.1.3.2 Viktige kvinnesykdommer – forbindelser til levekår

I kapittel 9 om kvinners helse og sykdommer er det gjort en avgrensing og systematisering av hvilke sykdommer som er særlig relevante for kvinners helse. Mange av disse sykdommene kan vanskelig forstås fullt ut uten også å trekke inn kvinners levekår. For enkelte sykdommer vil levekårsrelaterte forskjeller mellom kvinner og menn bidra til å forklare forekomst. For eksempel er kvinners røykevaner den viktigste forklaringen på at kvinner har lavere forekomst enn menn av lungekreft, men at forekomsten nå er økende.

Endringer i kvinners levekår er også sentrale for å forklare sykdommer knyttet til de biologiske særtrekkene som kvinner har i forhold til menn, og særlig evnen til å bære fram, føde og amme barn. Noen typiske sykdommer er: brystkreft, underlivskreft og komplikasjoner knyttet til svangerskap, fødsel, menstruasjon og overgangsalder. Fødselsmønstre, svangerskapsomsorg og fødselshjelp er dramatisk forandret i dette århundre, noe som har gitt kvinner store helsegevinster. Samtidig er den følelsesmessige betydningen av for eksempel barnløshet eller brystkreft preget av hvordan kulturen til enhver tid forstår kvinner og kvinnelighet. Det er altså for enkelt å redusere forståelsen av hvordan disse sykdommene oppstår og på hvilke måter de rammer til et rent naturvitenskapelig tema.

Levekårenes betydning for kvinners sykdommer og sykdomsmønstre blir kanskje aller tydeligst når vi står overfor plager som

  • oftest rammer kvinner

  • er typiske for kvinner

  • i stor grad er samfunnsmessig forankret.

Vi tenker her på spiseforstyrrelser, fysiske og psykiske lidelser etter overgrep og kanskje mest typisk: Kroniske plager uten objektive diagnostiske kriterier, også kalt ubestemte plager. Vi bruker konsekvent uttrykket «ubestemte plager», og ikke det også vanlige «diffuse plager» – fordi plagene sjelden/i liten grad fortoner seg som diffuse for kvinnene det gjelder. Dette er plager som ikke er mulig å tilnærme seg uten å sette fokus på kvinners levekår.

Noen sykdommer er i særlig grad knyttet til alderdom og aldring. Kvinner og menn på samme alder får oftest disse sykdommene i samme grad, men siden kvinner i snitt lever lenger enn menn, vil flertallet av de som innehar plagene være kvinner. Alzheimer (alderdemens) er et godt eksempel, men også infarkt, slag og en rekke former for sansetap og funksjonssvikt. Hvordan disse helseplagene og sykdommene rammer den enkeltes livskvalitet, vil også avhenge av øvrige levekår. Eldre kvinner lever oftere enn eldre menn alene, og har oftere dårlig økonomi.

5.1.4 Psykososiale forklaringer – opplevelse av sammenheng

Det virker innlysende at et visst materielt nivå er nødvendig for god helse. Men også økonomiske forskjeller innad i rike land henger sammen med tydelige og systematiske forskjeller i helse. En stor del av forklaringen kan være å finne i det «psykososiale komplekset» (Wilkinson 1996). Stress knyttet til manglende sosial støtte, til frustrasjoner, besværlige livssituasjoner, brustne håp og sosiale nederlag medfører en generelt forhøyet sykdomsrisiko. Slikt negativt stress utgjør en bit av helserisikoen i ekstremt underpriviligerte miljøer preget av kriminalitet, brutte relasjoner og risikoatferd. Men psykososiale belastninger handler også om større gruppers relative fattigdom, som utelukker dem fra den alminnelig aksepterte levestandarden i samfunnet for øvrig. Grupper og individer som er tydelig uheldig og lavt plassert innenfor samfunn der den samfunnsmessige ulikheten er påtakelig, vil lettere havne i sosiale relasjoner og livsstiler som øker helserisiko. Materiell ulikhet påvirker omfanget av håpløshet og desperasjon, autoritetsmønstre, maktbruk, nederlagsfølelse og en rekke andre kvaliteter i folks liv, som igjen har helseeffekter, dels knyttet til atferd, dels til mestring av helse. Utvalget mener dette er viktige perspektiver å ha med i drøftingen av kvinners levekår og helse.

Stress og belastninger varierer, men det gjør også menneskenes evner og muligheter til å håndtere slike utfordringer. Et begrep som utvalget finner nyttig for å belyse disse mønstrene er «opplevelse av sammenheng» (Antonovsky 1991). Det består av tre hovedkomponenter: begripelighet, håndterbarhet og meningsfylde. Sterk opplevelse av sammenheng uttrykker en gjennomgående og stabil tillit til

  • at de stimuli (påvirkninger og inntrykk) som stammer både fra ens indre og ytre verden er strukturerte, forutsigbare og begripelige (begripelighet),

  • at ressursene som trengs for å møte de kravene disse stimuli reiser, er tilgjengelige (håndterbarhet) og

  • at disse kravene er utfordringer som er verdt investering og engasjement (meningsfylde).

Personer med en sterk opplevelse av sammenheng vil lettere oppfatte spenninger og belastninger mer positivt og mindre konfliktfylt og farlig enn personer med svak opplevelse av sammenheng. Slik vil personer med sterk opplevelse av sammenheng ha en fleksibilitet når de velger sine mestringsstrategier og dermed hindre at ulike spenningstilstander blir til stress. Utfordringer vil vekke fokuserte og handlingsrettede følelser hos personer med sterk opplevelse av sammenheng, men mer diffuse, fornektende og handlingslammende følelser hos personer med svak opplevelse av sammenheng.

En sterk opplevelse av sammenheng utvikles blant annet gjennom nærhet og tilhørighet sosialt, kulturelt og politisk. Deltakelse og påvirkningsmuligheter er her viktige stikkord som også går igjen i en rekke studier av arbeidsmiljøbetingelser for helse. I en helt fersk undersøkelse av norske skoleungdommers trivsel og helse, utført ved HEMILsenteret i Bergen, tyder de foreløpige analysene på at jentene på gruppenivå har lavere opplevelse av sammenheng enn guttene, og også flere helseplager. (Samdal, upublisert)

En slik grunnleggende tillit til at livets utfordringer kommer til å ordne seg så bra som man noenlunde rimeligvis kan forvente, og som omfatter tillit både til seg selv og omverden, den vil kunne påvirke helse på flere ulike måter. For det første vil en person med sterk opplevelse av sammenheng i mindre grad fornekte fysisk eller følelsesmessig ubehag, og lettere erkjenne og gripe fatt i symptomer og problemer på et tidligere tidspunkt. For det andre vil hun oftere velge offensive strategier, også i sin helseatferd. I stressperioder på jobben vil hun for eksempel heller mosjonere litt ekstra enn å skru opp sigarettforbruket. For det tredje tyder en rekke undersøkelser på en mer direkte, fysiologisk helseeffekt, hvor kroppen blir skadelidende når spenninger ikke håndteres, men i stedet fornektes eller forvrenges og blir til kronisk stress. Stressfaktorer er satt i sammenheng med blant annet forskjellige hormonelle reaksjoner, blodtrykksøkning, sukkersyke og åreforkalkning. Disse biologiske sammenhengene er ikke klarlagt, men det er overensstemmelse mellom observasjoner på gruppenivå av sosial tilhørighet og sykdom, og individuelle biologiske forandringer som kan forklare mekanismene (Oslohelsa 1998).

Ett av uttrykkene for relativ fattigdom er marginalisering (utstøting fra viktige arenaer). For at noen skal bli marginalisert, må det foreligge forventninger om å delta. De psykososiale belastningene ved å være utstøtt fra arbeidslivet vil ikke på samme måte ramme en hjemmeværende husmor som selv føler at hun innfrir både egne og andres forventninger. Når kvinners muligheter og forventninger til livet etter hvert spenner over et mye større spekter enn før vil det gi mange kvinner store gevinster, men det kan også påføre noen kvinner større tap. Forskjellene mellom kvinner øker. Kvinnekamp, likestillingsideologi og noen kvinners større utfoldelse kan ha forandret forventninger til livet mer enn hva som er rimelig ut fra de realistiske mulighetene mange fortsatt har til å innfri disse forventningene.