NOU 1999: 13

Kvinners helse i Norge

8.4 Svangerskap og fødsel

8.4.1 Fruktbarhet i Norge

Førstegangsfødende er blitt stadig eldre de siste tiårene. I fødselskullet fra 1960 hadde knapt 75 prosent av kvinnene fått sitt første barn innen de fylte 30 år, mens andelen med barn ved 30 års alder var gått ned til vel 71 prosent i fødselskullet fra 1965. I fødselskullet fra 1960 var knapt 16 prosent av kvinnene barnløse da de passerte 35-årsalder. Noen av disse vil nok få barn senere i livsløpet. Utviklingen for de yngre generasjonene kvinner født etter 1965 peker også helt klart i retning av en høyere andel barnløse. De utsatte barnefødselene fører til at mange kvinner i fødselskullene fra 1960-tallet fortsatt vil være småbarnsmødre til langt opp i 40-årene, mens kvinnene i de forutgående generasjonene i stor grad hadde avsluttet småbarnsfasen før de var fylt 40. En annen interessant trend i fødselsmønsteret er at flere får bare ett barn, samtidig som det også er en tendens til økning i tredjebarnsfødslene.

I 1997 var halvparten av alle barn registrert i Medisinsk Fødselsregister født av foreldre som var gifte, resten var ugifte. Likevel vet vi at de fleste av mødrene ikke reelt sett er enslige. Om lag 10 prosent av de som føder lever ikke sammen med barnefaren.

Formell ekteskapsstatus har ikke samme betydning som den reelle livssituasjonen og de ressurser den enkelte kvinnen har når det gjelder å forutsi hvordan det skal gå med mor og barn. I et historisk perspektiv har det å være enslig mor hatt store konsekvenser for fødselsutfall, amming og barns overlevelse. Men også i dag har forskning vist at økende sosial ulikhet gir økt risiko for noen kvinner som er enslige, unge og har lav utdanning. For eksempel får de hyppigere barn med lav fødselsvekt, eller barn som dør i første leveår (Arntzen 1996). Det er ikke samme risiko for disse kvinnene under selve graviditeten og fødselen. Svenske undersøkelser (Sydsjø 1992) har vist at det er relativt enkelt å identifisere de utsatte mødrene allerede i svangerskapskontrollen.

De markerte endringene i giftermål og fødselsmønster er en del av de store sosiale og økonomiske endringene som skjedde i etterkrigstida, og som er nærmere beskrevet i kapittel 5. Ved siden av framveksten av velferdsstaten, og den økonomiske og sosiale utviklingen i denne perioden, bidro introduksjonen av den nye prevensjonsteknologien, med p-pillen og spiralen midt på 1960-tallet, til disse endringene. Den førte til at kvinner fikk større kontroll over egen fruktbarhet enn tidligere. De nye prevensjonsmidlene var både kvinneadministrerte og samleieuavhengige. De ga bedre muligheter til å planlegge fødslene og førte også til at andelen «ikke-planlagte» svangerskap sank. Konsekvensen av dette ser vi i fødselsmønsteret i de ulike kvinnegenerasjonene som var i fruktbar alder da de nye prevensjonsmidlene ble introdusert. For de unge kvinnene som ennå ikke hadde fått barn ble fødslene gradvis utsatt. For de litt eldre som allerede hadde fått barn, bidro prevensjonsmidlene til å avkorte barnefødselsperioden. Småbarnsfasen ble konsentrert til en kortere periode av livsløpet enn det som var vanlig i de forutgående kvinnegenerasjonene.

Et viktig perspektiv fremover blir derfor å se på kvinners ulike roller, og hvordan kvinner får plass til både jobb og barn. Kvinner i lønnet arbeid kan ha store problemer med omsorgen for barn. I Norge kan selv bestemødre være i klemme mellom yrkesaktivitet og omsorg for barnebarn.

8.4.2 Risikofaktorer i svangerskap

8.4.2.1 Ernæring

Mange kvinner i Norge synes de legger for mye på seg i graviditeten. Denne vektøkningen er både et tegn på at vi har nok mat og et uttrykk for at kroppen forbereder amming. Mange kvinner er også opptatt av å spise riktig under svangerskapet. Noen utvikler intoleranse for visse matvarer. Mange er redde for å ta inn tabletter, alkohol og kunstige stoffer. Denne sunne skepsisen er bra. Egentlig vet vi lite om hva slags kosthold norske gravide kvinner har. Det er stadig diskusjoner i medisinske fagmiljøer om hvorvidt kvinner skal ha tilskudd av jern og ulike former for vitaminer i svangerskapet, eller om de kan dekke behovet gjennom kosten. Noen kvinner synes det er plagsomt å ta jern, siden det gir treg mage og ubehag i fordøyelsen.

Om kvinnen skal ta folinsyre-tilskudd i svangerskapet er også debattert. Statens ernæringsråd har nå gått ut med en anbefaling at for å forebygge misdannelser hos barnet, bør alle norske kvinner vurdere å bruke folattilskudd før graviditet igangsettes, og under graviditetens første måneder for å forebygge ryggmargsbrokk hos fosteret. Det er likevel et paradoks at en tilstand som ses på som «normalitet», nemlig svangerskap, skal fullmedikaliseres allerede før den starter. Sannsynligvis kan de fleste kvinner likevel legge om kosten og få dekket minimumsbehovet slik. Problemet er at de mest utsatte kvinnene er de som ikke har slike ressurser.

Utvalget etterlyser bedre dokumentasjon av alternative måter å sikre fullverdig tilskudd av sporstoffer og andre næringsmidler til gravide på enn gjennom å gi medikamenter. Det er behov for bedre kunnskap om kvinners tilstander og sykelighet under svangerskap og faktorer som påvirker svangerskapsutfall.

8.4.2.2 Røyking

Det er en positiv tendens til at kvinner slutter å røyke når de blir gravide, og det er antakelig enda flere som reduserer røykemengden. Men fortsatt er det mange kvinner i Norge som røyker under svangerskapet. Den største bekymringen gjelder de som er storrøykere, det vil si at de røyker mer enn 10 sigaretter daglig før graviditeten og fortsetter å røyke mye også mens de er gravide. Det er gjort flere forsøk for å motivere kvinner til å slutte å røyke under svangerskapet, men det er fortsatt ganske mange som ikke klarer dette. De farligste konsekvensene av å røyke under graviditet rammer ikke kvinnen selv, men kan komplisere graviditeten og ha konsekvenser for fosteret. For de aller fleste kvinner forløper svangerskap og fødsel uten komplikasjoner selv om de røyker, slik at konsekvensene av røykingen ikke umiddelbart er synlige.

Det er fortsatt behov for kunnskap om hva som får enkelte kvinner til å opprettholde røykemønsteret sitt og dessuten flere typer tilnærminger til å hjelpe dem til å begrense forbruket. Arbeid med familien som en enhet kan være et poeng, fordi det ser ut til at farens røykemønster påvirker morens, og at de kvinnene som får støtte av barnefaren til å redusere forbruket, klarer det bedre.

8.4.2.3 Rusmiddelmisbruk

Rusmiddelmisbruk under graviditet er også et medisinsk problemområde med konsekvenser for fosteret og moren. Kvinner som er storforbrukere av alkohol, eller er etablerte alkoholikere, har økt risiko for å føde barn med føtalt alkoholsyndrom. Det er et knippe alkoholrelaterte utviklingsforstyrrelser som rammer barnets fysiske og mentale helse. Selv om det gjennom lovverket er åpnet opp for en viss grad av tvang overfor mødre som ruser seg mens de er gravide, brukes dette lovverket i liten grad i konkrete situasjoner. Det er ganske vanskelig å være klient når de som behandler deg samtidig skal være kontrollinstans. Det å føde et skadet barn er en stor påkjenning, og enda vanskeligere kan det bli dersom mor selv har problemer. Der rusmisbruket til mor og far ikke holdes nede i svangerskapet, kan det settes inn tiltak mot omsorgssvikt, og i noen tilfelle kan myndighetene ta omsorgen for barnet. Kvinnen kan altså komme i klemme mellom redselen for å miste barnet og behovet for adekvat svangerskapsomsorg, slik at hun ikke benytter tjenestene.

Omsorgen for gravide rusmisbrukere bør ha to siktemål, der det ene er å sikre barnet mest mulig gunstige startbetingelser på livet, og det andre er å hjelpe foreldrene – og især kvinnen – med å gi dem en sjanse til å rehabilitere seg og innlede en mer rusfri tilværelse. Spesielt mødre som er rusmisbrukere har behov for sosial og medisinsk hjelp. Fra 1. januar 1996 fikk loven om sosiale tjenester en egen bestemmelse om tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere. For å sikre kvalitet i behandlings- og rehabiliteringstiltak har Sosial- og helsedepartementet tilrådd (Ot.prp. nr 78 (1997–98)) at det lages egne tiltaksplaner for individuell oppfølging i kommunene.

8.4.3 Amming

I løpet av de siste 30 årene har det vært en stor økning i andelen mødre som ammer sine barn og i hvor lenge de ammer. Dette er en positiv utvikling. Kvinnegrupper, Ammehjelpen og jordmødrene har stått sentralt i arbeidet med å fremme amming. De har oppmuntret og støttet kvinner til å starte ammingen tidlig etter fødsel, og til å opprettholde amming som eneste spebarnsernæring de første fire til seks måneder. Virkemidlene som har vært tatt i bruk er mangfoldige. Det er et generelt høyt kunnskapsnivå om amming i den kvinnelige befolkningen, og menn stiller seg ikke negative. Lovgivningen gir kvinner rett til å amme selv om de er i arbeid, og holdningene til amming, for eksempel på offentlig sted, er generelt positive. Det er også satset meget sterkt på tilrettelegging av amming allerede fra fødselen av. Sammenliknet med tidligere, og i forhold til andre utviklede land, er ammefrekvensen nå høy: Vi tror at omtrent 65 prosent av mødrene ammer sine barn i minst seks måneder. Om dette gjelder amming alene eller om annen form for ernæring kommer i tillegg vet vi ikke, og vi har ingen god statistisk kilde til å overvåke ammesituasjonen i Norge.

De fleste kan få til å amme med støtte og hjelp. Når noen få kvinner likevel ikke kan eller vil amme, opplever de ofte et massivt press, og kan lett føle seg mislykkete som mødre. Overfor dem er det viktig å understreke at i et land som Norge vil barn leve opp og klare seg like bra som andre barn, selv om moren ikke kan eller ønsker å amme, eller av ulike årsaker må gi opp ammingen underveis.

Oppfølgingen av risikoutsatte familier, og arbeid med å motivere til røykeslutt under graviditet og ammeperioder både for mor og far, ammehjelp og arbeidet med å forebygge krybbedød, er viktige forebyggende helsetiltak som burde settes i system og prioriteres høyt. Et tiltak som allerede er igangsatt, i samarbeid mellom fødeavdelinger, fagfolk og Statens helsetilsyn, er å fremme «mor-barn-vennlige sykehus» som første stoppested på veien inn i livet. Dette er et tiltak som bør evalueres, med utgangspunkt i hvorvidt fødende kvinner er fornøyde med oppholdet på fødeavdelingene.