NOU 2011: 9

Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet

4.1.2 Nærmere om samtykkekompetanse, forståelse og informasjon

4.1.2.1 Formell og reell samtykkekompetanse

En forutsetning for å basere helsehjelpen på pasientens eget samtykke er at vedkommende har tilstrekkelig kompetanse til å kunne ta den aktuelle avgjørelsen. Formell samtykkekompetanse har alle personer etter fylte 16 år og som ikke er umyndiggjort, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 første ledd bokstavene a og b. Det presiseres at det som reguleres er kompetansen til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Det er ingen aldersgrenser, eller andre krav til personlige forutsetninger, for å oppsøke helsetjenesten eller helsepersonell for å få veiledning, råd og informasjon. 1

Et gyldig samtykke forutsetter ikke bare formell kompetanse, men også at personen reelt sett er i stand til å forstå innholdet i og konsekvensene av ulike handlingsvalg. Dette innebærer at den aldersmessige samtykkekompetansen kan fremskyndes eller utsettes som følge av særlige lovbestemmelser 2 eller tiltakets art, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 første ledd. For eksempel vil det kunne være situasjoner der de konkrete omstendighetene tilsier at et barn bør ha selvstendig avgjørelseskompetanse også før fylte 16 år. 3; 4 Motsatt kan tiltakets art tilsi at avgjørelsen ikke bør kunne tas før 18-årsalder. 5 Helsepersonellet må i slike tilfeller foreta en selvstendig vurdering av hva som vil være faglig forsvarlig i tråd med helsepersonelloven § 4.

Videre følger det av pasientrettighetsloven § 4-7 første setning at pasienter som er umyndiggjort skal «i så stor utstrekning som mulig selv samtykke til helsehjelp». Dette innebærer at også umyndiggjorte har en selvstendig rett til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp, så langt dette er tilrådelig i det konkrete tilfellet. 6 Utgangspunktet er alltid at personen er autonom, og skal i den grad den faktiske situasjon gjør det mulig, selv treffe avgjørelser om helsehjelp. 7; 8

4.1.2.2 Bortfall av samtykkekompetanse

En persons evne til å treffe avgjørelser i spørsmål som angår egen helse kan, som nevnt ovenfor, variere i ulike situasjoner og etter hva slags tiltak det gjelder. Den reelle samtykkekompetansen kan derfor «bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter», jf. pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Vurdering av samtykkekompetanse innebærer derfor en vurdering av personens forståelsesevne. I noen tilfeller vil den manglende forståelsesevnen være opplagt, for eksempel ved bevisstløse eller komatøse pasienter. I andre tilfeller er spørsmålet mer usikkert. I slike tilfeller er det først og fremst viktig å klarlegge hva personen skal ha forståelse om. Rent ordlydsmessig kreves det forståelse av «hva samtykket omfatter». I forarbeidene er dette presisert med at personen må ha en forståelse av «begrunnelsen for at helsehjelpen blir gitt» samt «tiltakets art og de nærmere implikasjoner av helsehjelpen». 9 Pasienten vil også forutsetningsvis måtte ha en viss forståelse av sin helsetilstand for å kunne forstå begrunnelsen for helsehjelpen. Men redusert innsikt i egen helsetilstand behøver ikke nødvendigvis å bety at vedkommende ikke i tilstrekkelig grad forstår begrunnelsen for helsehjelpen eller de nærmere implikasjonene av helsehjelpen. Det er derfor ikke automatisk, og heller ikke rettslig påkrevd, at det er samsvar mellom disse.

Det følger av bestemmelsen at ikke enhver reduksjon i forståelsesevnen er nok til å bli fratatt samtykkekompetanse. Det må være åpenbart at personen ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for helsehjelpen og hva samtykket innebærer, dvs. tiltakets art og de nærmere implikasjoner av helsehjelpen. Terskelen for å anse kompetansen som bortfalt er derfor meget høy. Dette betyr at dersom det er noe som helst tvil om pasientens forståelsesevne, skal vedkommende regnes for å være samtykkekompetent, og en eventuell motstand mot helsehjelpen må respekteres. 10

Videre må bortfallet av forståelsesevnen ha en bestemt årsak, nemlig fysisk eller psykisk forstyrrelse, senil demens eller psykisk utviklingshemning. Det at en person har en slik tilstand er i seg selv ikke nok til at samtykkekompetansen bortfaller. Det må altså godtgjøres at vedkommende på grunn av denne tilstanden åpenbartikke er i stand til å forstå begrunnelsen for helsehjelpen og hva samtykket innebærer, hvilket ikke nødvendigvis behøver å være tilfelle.

En forutsetning for at pasienten skal kunne forstå begrunnelsen for helsehjelpen og overskue konsekvensene av ulike handlingsvalg, er at pasienten har fått god nok informasjon om sin helsetilstand, mulige årsaker og prognose, innhold og effekt samt mulige risikoer og bivirkninger av helsehjelpen. Det vises til pasientrettighetsloven § 3-2 om pasientens rett til informasjon, og helsepersonelloven § 10 om helsepersonellets plikt til å gi slik informasjon. I helseinstitusjoner har arbeidsgiver det overordnede ansvaret for å sikre forsvarlige informasjonsrutiner, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og forskrift 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarlig lege m.m. Tilfredsstillende informasjon er således et viktig premiss både for vurderingen av samtykkekompetanse og for gyldigheten av samtykket, jf. pasientrettighetsloven § 4-1 første ledd annen setning.

Det er ikke et krav at pasienten skal ha all tenkelig informasjon om helsehjelpen. Det er kun den informasjonen som er nødvendig for å etablere et forsvarlig beslutningsgrunnlag som pasienten må ha mottatt og forstått, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 første ledd. Informasjonskravet må imidlertid avpasses etter situasjonen. Ved for eksempel akuttinnleggelser og ved øyeblikkelig hjelp, vil det være tilstrekkelig å informere om tiltakets art og eventuelle alvorlige komplikasjoner og risiki. I slike situasjoner er det ikke et krav om informert samtykke. 11

Graden av forståelse hos pasienten vil også kunne avhenge av selve informasjonsformidlingen, dvs. måten helsepersonellet kommuniserer med pasienten på, hva slags type opplysninger som blir gitt og tidspunktet for kommunikasjonen. Hvor lang tid helsepersonellet bruker på å kommunisere med pasienten vil også kunne gjøre en forskjell på forståelsesevnen. Det er derfor presisert i pasientrettighetsloven § 3-5 at informasjonen skal tilpasses pasientens individuelle forutsetninger og behov. I praksis innebærer dette å ta hensyn til pasientens alder, modenhet, psykiske tilstand, språk, funksjonsnivå, kultur- og erfaringsbakgrunn og omstendighetene for øvrig. Informasjon kan ikke utelates bare fordi det vil være tungvint eller krevende å gi den, for eksempel ved behov for hjelpemidler. Helsepersonellet må gi informasjonen på en egnet og hensynsfull måte, og så langt mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av opplysningene. Helsepersonellet har med andre ord plikt til å legge forholdene best mulig til rette for å optimalisere pasientens evne til å kunne forstå den informasjon som blir gitt og dermed beholde sin samtykkekompetanse, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 tredje ledd annen setning.

I lovens forarbeider er det understreket at pasientens selvbestemmelsesrett ikke skal bortfalle i større utstrekning enn det som det faktisk er grunnlag for. 12 Dette betyr at selv om pasienten har redusert samtykkekompetanse på ett område, innebærer dette ikke at vedkommende automatisk mangler samtykkekompetanse på andre områder. Det er forståelsesevnen og evnen til å kunne treffe en beslutning med hensyn til den konkrete helsehjelpen som skal vurderes. Det er derfor i utgangspunktet ikke adgang til å treffe en avgjørelse om manglende samtykkekompetanse en bloc. Den manglende samtykkekompetansen kan være forbigående, og pasienten vil, for eksempel med litt tid til å områ seg eller etter litt søvn, kunne gjenvinne sin forståelsesevne og samtykkekompetanse. Vurderingen må derfor foretas fortløpende, og en avgjørelse om manglende samtykkekompetanse vil ikke være permanent. Helsepersonellets vurderinger må i alle tilfeller være forsvarlig i tråd med helsepersonelloven § 4.

Det følger av pasientrettighetsloven § 4-3 tredje ledd første setning at det er «den som yter helsehjelp» som avgjør om pasienten mangler samtykkekompetanse. Dette vil i utgangspunktet være den som iverksetter helsehjelpen og som har det faglige ansvaret for behandlingen. 13 Ansvaret kan legges til pasientansvarlig lege der dette er opprettet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og tilhørende forskrift. 14 En avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 fjerde ledd. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell. Opplysninger om pasientens samtykke og samtykkekompetanse skal nedtegnes i pasientens journal i tråd med gjeldende bestemmelser om journalføringsplikt, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 og forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstavene c og j.

1Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 133.
2Transplantasjon og sterilisering er eksempler på tiltak der det gjelder særlige aldersgrenser, henholdsvis 18 og 25 år, jf. transplantasjonsloven § 1 annet ledd og steriliseringsloven § 2. I abortloven § 4 er det bestemt at begjæring om svangerskapsavbrudd skal fremsettes av kvinnen selv, også dersom hun er under 16 år.
3Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 83.
4Samtykkekompetanse før fylte 16 år som følge av tiltakets art, innebærer et forholdsvis snevert unntak fra hovedregelen om foreldresamtykke etter pasientrettighetsloven § 4-4. Rekkevidden av barnets samtykkerett i slike tilfeller må ses i sammenheng med informasjonsbestemmelsen i pasientrettighetsloven § 3-4 og at det skal legges økende vekt på hva barnet mener ut fra alder og modenhet, jf. pasientrettighetsloven § 4-4 tredje ledd, jf. barneloven § 31 og FNs barnekonvensjon artikkel 12. Et viktig hensyn bak denne unntaksadgangen er å sikre at barn og unge oppsøker helsetjenesten når de har behov for det.
5Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 83 – 84. For kosmetisk kirurgi er 18-årsgrensen presisert i Rundskriv 1 – 8/2003: Kosmetisk kirurgi – fortolkning av relevant regelverk.
6Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 86 og 135.
7Syse, A. (2009). Pasientrettighetsloven med kommentarer, 3. utg., s. 319. Gyldendal Norsk Forlag.
8I den nye vergemålsloven av 2010, som ikke er trådt i kraft, er dagens ordning med umyndiggjøring og hjelpeverge for personer over 18 år erstattet med individtilpassede vergemål, som på nærmere bestemte vilkår kan suppleres med helt eller delvis fratakelse av den rettslige handleevnen, jf. lovens kapittel 4. Etter gjeldende rett er det ikke åpnet for individtilpassede løsninger mellom ytterpunktene umyndiggjøring med tilnærmet full fratakelse av den rettslige handleevnen på den ene side, og hjelpevergemål med full rettslig handleevne på den andre. Den nye vergemålsloven avløser umyndiggjørelsesloven av 1898 og vergemålsloven av 1927, og benytter ikke lenger begrepene «umyndig», «umyndiggjøring», «umyndiggjørelse» eller «umyndiggjort». Fratakelse av rettslig handleevne innebærer ikke uten videre at vedkommende også mangler samtykkekompetanse ved spørsmål om helsehjelp.
9Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 133.
10Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 133.
11Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 129 og 132.
12Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 84.
13Ot.prp. nr. 12 (1998 – 99), s. 133.
14Forskrift 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarlig lege m.m.