Ot.prp. nr. 13 (1998-99)

Om lov om helsepersonell m v (helsepersonelloven)

13.2.1 Reguleringer i helsepersonellovgivningen

I dagens lovgivning har man regler om journalføring først og fremst i helsepersonellovgivningen, d v s regelverk som regulerer offentlig godkjenning og fastsetter rettigheter og plikter for enkelte helsepersonellgrupper. Disse rettighetene og pliktene gjelder for den enkelte utøver av vedkommende yrke, uavhengig av ansettelsesforhold eller tjenestested. Det har i praksis kommet opp mange spørsmål omkring hvordan plikten til journalføring skal forstås. I visse sammenhenger har det også vært spørsmål om i hvilken utstrekning en del personell etter gjeldende lovgivning har rett til å føre selvstendige opptegnelser.

Ved siden av helsepersonellovgivningen har man regler av betydning for journal særlig i sykehusloven og personregisterloven, og også i lov om helsetjenesten i kommunene og i lov om psykisk helsevern.

Mest sentralt står reglene om journalføring i legeloven. Mer detaljerte regler finner man i forskrift av 17 mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (kalt journalforskriften), som er gitt i medhold av legeloven og sykehusloven. Forskriften omhandles nærmere nedenfor.

Bestemmelser om journalføringsplikt er gitt i eller i medhold av legeloven, tannlegeloven, psykologloven, fysioterapeutloven, jordmorloven, ortopediingeniørloven og helsepersonelloven (for optikere og kiropraktorer).

De gruppene som omfattes av denne lovgivningen har i utgangspunktet selvstendig dokumentasjonsplikt eller journalføringsplikt. For fysioterapeuter og ortopediingeniører er imidlertid plikten avhengig av om de driver virksomhet på selvstendig grunnlag.

For de øvrige grupper av offentlig godkjent helsepersonell (sykepleiere, hjelpepleiere, ergoterapeuter, fotterapeuter, radiografer, tannpleiere, vernepleiere, og bioingeniører), har man ikke særskilte regler om journalføring. Disse har ikke noen selvstendig journalføringsplikt.

Heller ikke for yrkesgrupper innen helsevesenet som ikke er undergitt offentlig godkjenning (som ambulansearbeidere), eller for utøvere av alternativ medisin, er det fastsatt noen journalføringsplikt.

Legeloven

I legeloven finnes bestemmelsene om journal i § 43 flg. Legeloven § 43 lyder:

«En lege plikter å føre slike ordnede opptegnelser over sin virksomhet som orden og god legeskikk krever, og som er nødvendig for at han kan gi de meldinger og opplysninger som er pålagt i lov eller med hjemmel i lov. Han skal føre journal over hver enkelt pasient.

Departementet gir nærmere forskrifter om hvordan opptegnelser og journal skal føres, og om oppbevaring og videre behandling».

Videre omhandler legeloven § 44 bruk av opptegnelser og journal som bevis. Journalen kan kreves fremlagt som bevis i rettssak om leges virksomhet, og i administrativ sak om autorisasjon eller lisens eller rett til å forskrive narkotika eller klage over leges virksomhet. Høyesteretts kjennelse av 25 mars 1992 (Rettstidende 1992 s 362) slår fast at retten til å ta beslag etter legeloven § 44 går foran det generelle beslagsforbudet som bl a er nedfelt i straffeprosessloven § 204.

Etter § 45 plikter lege eller helseinstitusjon å låne ut eller gi kopi eller utskrift av journal, røntgenbilde o l til annen lege eller helseinstitusjon som har vedkommende pasient til behandling, «når dette er påkrevet av hensyn til behandlingen». Legeloven § 46 gjelder pasientens adgang til innsyn i egen journal. Også §§ 45 og 46 gir hjemmel for departementet til å gi nærmere forskrifter.

Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften)

Denne forskriften gir utfyllende regler om innholdet i journal, om føring og arkivering av journal, samarbeidsforhold, ansvar for journal i helseinstitusjon, adgang til journal, rettelse, innsyn for pasienten, overføring av journal til annen lege, håndtering av journal ved opphør av praksis eller nedleggelse av helseinstitusjon, tilintetgjøring m m.

Journalforskriften fastslår at medisinskfaglig ansvarlig lege har et overordnet ansvar. Den sier ikke noe om den journalføringsplikt som gjelder for andre helsepersonellgrupper, slik f eks psykologer har etter psykologloven med tilhørende forskrift. Den plikt som den enkelte utøver har etter de ulike profesjonslover, må nødvendigvis samordnes når flere utøvere er involvert i den samme behandling og deltar i ulike ledd ved behandlingen av den enkelte pasient.

Tannlegeloven

Tannlegeloven har i § 40 til § 43 tilnærmet likelydende regler om journal som legeloven. Det er gitt særskilt forskrift av 10 mai 1983 nr 1325 om tannleges journal for pasient i medhold av tannlegeloven §§ 40, 42 og 43, som i en viss grad samsvarer med reglene om leges og helseinstitusjons journal for pasient når det gjelder oppbevaring, retting m m, uten at den kan sies å være like utfyllende.

Psykologloven

I medhold av psykologloven § 5 er det gitt midlertidige forskrifter av 25 september 1974 nr 1 om psykologers virksomhet. I henhold til forskriftene har enhver psykolog, uavhengig av tjenesteforhold, plikt til å føre ordnede opptegnelser om sitt arbeid med pasienter/klienter. Det er angitt nærmere hva journalen skal inneholde, og det er gitt regler om oppbevaring og om håndtering av journal ved opphør av praksis m m. Forskriften regulerer ikke utlån av journal m m.

Fysioterapeutloven

Også for fysioterapeuter og mensendieckgymnaster er regler om journalføring gitt ved forskrift. Etter § 5 i forskriften av 9 juni 1978 nr 9724 skal utøvere som omfattes av loven føre ordnede opptegnelser over sin virksomhet, med blad for hver pasient. Videre er det nærmere angivelse av hva en journal skal inneholde og krav om forsvarlig oppbevaring. Plikten gjelder ikke fysioterapeut som utøver virksomhet i sykehus m v hvis vedkommende institusjon gjør de nødvendige opptegnelser.

Jordmorloven

Jordmorloven § 7 er tilnærmet likelydende med legeloven § 43. Bestemmelsen inneholder hjemmel for nærmere forskrifter om føring og oppbevaring av journal og om utlån, rett til kopi m m. Slike forskrifter er ikke gitt.

Helsepersonelloven (optikere og kiropraktorer)

Følgende helsepersonellgrupper er regulert i medhold av lov av 14 juni 1974 nr 47: Ergoterapeuter, radiografer, vernepleiere, hjelpepleiere, fotterapeuter, tannpleiere, bioingeniører, optikere og kiropraktorer. Bare for optikere og kiropraktorer inneholder forskriftene bestemmelser om journal. Bestemmelsene er imidlertid ikke utfyllende.

Ortopediingeniørloven

Ved forskrift av 8 juli 1971 i medhold av denne loven er det fastsatt plikt til å føre opptegnelser, og angitt hva som skal opptegnes. Det er en liknende bestemmelse som for fysioterapeuter om at plikten ikke gjelder ved virksomhet i sykehus m m hvor institusjonen har ansvar for journalføringen. Viktige sider ved håndtering av journalen er ikke regulert i forskriften.

Oppsummering

Journalføringsplikten for leger og tannleger har vært lovfestet i de tidligste profesjonslover for disse gruppene (lov av 29 april 1927 om leger og lov av samme dato for tannleger). Tradisjonelt har andre grupper helsepersonell blitt ansett som legers medhjelpere, og de har ikke hatt noen selvstendig status innen helsetjenesten. Det har derfor heller ikke vært nødvendig å pålegge annet helsepersonell selvstendige plikter, som f eks journalføringsplikt. Deres rettslige posisjon ble tidligere regelmessig vurdert i lys av legens, og legen kunne etter skjønn tildele oppgaver der dette var hensiktsmessig. I dag er den faktiske situasjon mer sammensatt ettersom ulike helsepersonellgrupper har fått en mer uavhengig posisjon i forhold til leger, og gjennom lovgivning har blitt pålagt en rekke selvstendige plikter.

Det er derfor i nyere lovgivning innført journalføringsplikt for en rekke andre grupper enn leger.

Reglene er for øvrig ulikt utformet for de ulike yrkesgrupper (profesjonsgrupper). For tannleger er det tilnærmet like detaljerte regler som for leger. Forskriften om tannleges journal for pasient inneholder regler om bl a oppbevaring, sletting/endring, overføring av journal m m.

Når det gjelder de øvrige helsepersonellovene som fastsetter journalføringsplikt, har de gjennomgående mindre detaljerte regler enn legeloven og journalforskriften. Det innebærer at en del forhold ikke er regulert for disse yrkesgruppene utenfor helseinstitusjon. Det er i en del sammenhenger blitt vist til journalforskriften og antatt at reglene der også bør være retningsgivende for andre helsepersonellgrupper, f eks for psykologer, fysioterapeuter og kiropraktorer.