Helseminister Dagfinn Høybråten

Folkehelsepolitisk redegjørelse

Stortinget 10. mai 1999

I. Innledning

En rekke strukturelle reformer innen helsesektoren går nå etter hvert inn i en gjennomførings- og konsolideringsfase. I denne situasjonen ser jeg at tiden er inne til å rette et sterkere søkelys på viktige verdivalg og dilemmaer på helsefeltet. Disse angår så vel helsepersonellets hverdagsmøter med pasientene som utformingen av politikken mer i stort. En rekke avveininger og prioriteringer bør forankres bedre i overordnede verdi- og strategivalg. Det kan gjelde faren for et sorteringssamfunn, teknologiens muligheter og helsetjenestenes grenser, og et sterkere innslag av markedskrefter. Og det gjelder forholdet til forebygging som fra dag nr.1 har stått høyt på dagsordenen for denne Regjeringen. Disse viktige verdispørsmålene vil stå sentralt i en egen melding om helsepolitikken ved tusenårsskiftet som Regjeringen vil legge fram i høst.

I denne folkehelseredegjørelsen er det den generelle helsetilstanden i befolkningen mer enn tjenestetilbudet og forebygging mer enn kurativt arbeid som vil stå i fokus. Det faglige grunnlag for redegjørelsen finnes i hovedsak i Folkehelserapporten 1999 som Statens institutt for folkehelse har utarbeidet på oppdrag for Sosial- og helsedepartementet.

Befolkningens generelle helsetilstand og levealder henger sammen med langt flere forhold enn ressursbruken i helsetjenestene. Den politiske oppmerksomheten fanges imidlertid lett av det akutte og behovene for hjelp her og nå. Det er krevende å gi prioritet til det som kan skje, og muligens langt fram i tid. Forebyggende og helsefremmende arbeid er i denne forstand mer “usynlig”. Dette gjør det ikke mindre viktig. For denne Regjeringen er det plassert svært høyt på dagsordenen. Prioritering av forebyggende og helsefremmende arbeid vil også være et sentralt tema i den kommende stortingsmelding om sentrale verdispørsmål i helsetjenesten.

Verdens helseorganisasjon definerer helse som “en tilstand av fullstendig fysisk, sosialt og mentalt velvære, og ikke bare fravær av sykdom eller lyte.” Denne definisjonen blir hyppig kritisert, den er ansett som urealistisk, og som et bidrag til en økende medikalisering av hele samfunnet. Den peker imidlertid i retning av noe vesentlig: Mens det vi kaller helsevesenet er et system som i det vesentlige forholder seg til sykdom, kan helse betraktes som noe mer enn bare fravær av sykdom. Helse dreier seg ikke bare om risikofaktorer og lidelser, men også om den enkeltes ressurser i dagliglivet, og om motstandskraft mot fysiske og psykiske påkjenninger. Vår evne til mestring henger bl.a. sammen med vårt forhold til våre nærmeste, og i hvilken grad livet oppleves å ha mening og å være forutsigbart og håndterbart.

Slike forhold henger i sin tur sammen med hvordan vi velger å innrette samfunnet. Dette handler om forhold utenfor det som storparten av vårt helsevesen har som sitt daglige ansvar. Det dreier seg om personlig ansvar og det dreier seg om et politisk helhetsansvar. Selv om helsesektoren vil ha en viktig pådriverrolle i det sykdomsforebyggende arbeidet, er det nå på sin plass å si klart fra om at denne ikke alene har ansvar for det jeg vil kalle “den store helsepolitikken”. Dette er et samfunnsansvar som krever samarbeid og samhandling mellom mange ulike offentlige instanser, privat og frivillig sektor, og ikke minst innsats fra det enkelte menneske.

Påvirkning av helsetilstanden skjer i noen grad gjennom virkemidler som ligger under politisk kontroll. Eksempler er avgifter som påvirker kosthold og rusmiddelvaner. På lokalt nivå både kan og bør plan- og bygningsloven brukes som et verktøy for å bedre helsetilstanden og redusere sannsynlighet for utvikling av sykdom. Det er viktig at folkevalgte organer og administrative myndigheter på alle forvaltningsnivåer mer aktivt benytter de muligheter som finnes til å etterspørre de helsemessige konsekvensene av vedtak som fattes. Mulighetene som ligger i dagens lovgivning vil bli nærmere drøftet i den kommende stortingsmeldingen om helsepolitikkens og helsetjenestenes verdigrunnlag.

II. Helsebildet ved tusenårsskiftet

I løpet av dette århundret har forventet levealder ved fødsel steget kraftig: Med over 24 år for kvinner og 21 år for menn. Mens det for kvinner har vært en positiv utvikling for alle alderstrinn over hele perioden, hadde vi i perioden 1950–75 en negativ utvikling for voksne menn – særlig knyttet til økning i død som følge av hjerte/kar-lidelser. Vi registrerer samtidig at menn har nærmet seg kvinnenes levealder de siste 10–15 år.

Vel fjerdedelen av samlet økning i forventet levealder på 1900-tallet kan forklares ved nedgang i spedbarnsdødeligheten. Vi kan her i landet også registrere en markant nedgang i spedbarnsdødeligheten de siste ti årene – en halvering sammenlignet med 80-tallet. Dette er særlig knyttet til reduksjon i krybbedød.

Dette er selvsagt gledelig. Samtidig må vi se i øynene at vi ikke lenger ligger helt på verdenstoppen når det gjelder levealder: Mens vi i 1970 lå øverst blant kvinner og på tredje plass blant menn, er vi siden passert av flere land. Levealderen er nå lavere i Norge enn i land som Japan, Frankrike og Sverige. Flere av middelhavslandene er i ferd med å ta oss igjen, eller har allerede passert oss.

Blant helseproblemene som oftest forårsaker død er utviklingen sammensatt. Dødeligheten av ulykker og hjerte- og karsykdom (som står for noe under halvparten av dødsfallene) er klart redusert de siste ti år. Levekårsundersøkelsene viser i tillegg en reduksjon i andelen som oppgir hjerte- og karsykdommer, både blant menn og kvinner. Imidlertid øker antallet nye krefttilfeller, også når en justerer for endringer i befolkningens alderssammensetning.

Ser vi på de lidelser vi i større grad må leve med, er det særlig to store grupper som dominerer: Nær femteparten oppgir en muskel- og skjelettlidelse, mens forekomsten av psykiske lidelser eller problemer anslås til å ligge på 15–20 prosent i en normalbefolkning. Dette vil innbære at om lag 800 000 mennesker har en psykisk lidelse i mildere eller alvorligere grad her i landet. Det er usikkert om det har vært økning i forekomst av disse lidelsene de siste 10–20 årene. De dominerer imidlertid innen de sykdomsbaserte trygdeytelsene: Mennesker med muskel/skjelettlidelser omfattet i 1997 hver tredje uførepensjonist, og sto for over halvparten av erstattede sykepengedager utover arbeidsgiverperioden. Mellom hver fjerde og femte uførepensjonerte hadde ved inngangen til 1998 en psykisk lidelse som hoveddiagnose. Det har vært en urovekkende stigning i nye uførepensjonerte med muskel- og skjelettlidelser de siste år, og spesielt blant middelaldrende kvinner. Også andelen nye uføretilfeller med psykiske lidelser har steget, og det har vært en spesielt stor økning i de aller yngste aldersgruppene.

La meg også nevne et særskilt fenomen, nemlig benskjørhet. Norge er blant de land som har størst hyppighet av lårhals-, håndledds- og ryggvirvelbrudd, og antallet etter 50-års alder har vært jevnt stigende de siste tiårene. Konsekvensene er store: Stor overdødelighet, redusert funksjonsevne og avhengighet. Det dreier seg om en av de mest ressurskrevende lidelser i helsevesenet. Vi har imidlertid fortsatt mangelfull kunnskap om årsaksforhold og aktuelle virkemidler. Regjeringen satser derfor nå på forskning og utvikling på området. Det utarbeides en fakta- og statusrapport som grunnlag for helsemyndighetenes videre arbeid, og forslag til en samlet strategiplan for forebygging og behandling.

I Helseundersøkelsen fra 1995 svarte syv av ti at de hadde sykdommer eller lidelser av mer varig natur. Men om vi generelt rapporterer om svært mange sykdommer eller lidelser, betyr ikke det at vi er et lidende folk. Åtte av ti vurderer egen helse som god eller meget god. Dette kan dels avspeile at en del sykdoms- eller funksjonsplager ikke betraktes som helseproblemer, og at folks oppfatning av helse dreier seg om langt mer enn fravær av sykdom. Bare hver femte nordmann – også om vi regner med de eldste – melder om nedsatt funksjonsevne. Jeg mener det er viktig å merke seg dette, i en tid der media i tiltagende grad retter søkelyset mot faresignaler, risikofaktorer og uhelse. Det store flertallet her i landet har faktisk god helse.

Sosiale forskjeller i helse

En lang rekke undersøkelser har vist at helsetilstanden følger et sosialt trappetrinnsmønster. Jo høyere sosial posisjon, jo lavere dødelighet, selvrapportert sykdom og konsekvenser av sykdom. Det synes ikke avgjørende om vi anvender yrkesklasser, utdanning eller inntekt som uttrykk for sosial status. Tall fra de norske helse- og levekårsundersøkelsene viser også flere ganger større hyppighet av for eksempel oppgitt hjerte- og karsykdom og psykiske problemer i gruppen med aller lavest inntekt, sett i forhold til de med høyest inntekt.

Det er lite som tyder på at de sosiale helseforskjellene har blitt mindre de siste tiårene. Forskjellene synes med andre ord å holde seg selv om både sykdomsbilde og årsaksforhold er endret. Mens dårlig helse tidligere hadde en åpenbar sammenheng med sosial nød, er det i dag vanskeligere å forklare de samme ulikhetene. Men vi vet bl.a. at det er sosiale forskjeller i hvor stor grad vi utsettes for fysiske, psykososiale og materielle forhold som kan påvirke helsen i negativ retning. Vi vet også at sosiale forskjeller i levevaner spiller en rolle – dvs. forholdet til kosthold, alkohol, tobakk og mosjon. Det siste er forhold som særlig angår risikoen for hjerte/karlidelser. Forskning tyder på at sosiale helseforskjeller i Norge og Sverige, i større grad enn i andre andre europeiske land kan tilskrives større sosiale forskjeller i hjerte/kardødeligheten.

Det er nødvendig å bedre kunnskapsgrunnlaget på dette området, både når det gjelder årsaker og utvikling over tid. Jeg vil parallelt vurdere mer målrettede forebyggende tiltak som kan bidra til å utjevne helseforskjeller. Samtidig vil utjevnende tiltak på andre levekårsområder, og spesielt tiltak rettet mot særlig utsatte grupper, kunne ha en positiv effekt også når det gjelder helsen. Det siste vil Regjeringen komme tilbake til i den kommende stortingsmeldingen om utjevning av levekår.

Kjønn og helse

Som nevnt lever kvinner lengst, men de rapporterer samtidig om flere helseproblemer. Flere kvinner oppgir varige sykdommer og sykdommer som i betydelig grad virker inn på deres hverdag. Kvinner har tillegg høyere medisinforbruk og flere kontakter med leger og andre behandlere i primærhelsetjenesten. De er i flertall innen de sykdomsbaserte trygdestatistikkene.

Kombinasjonen av høyere levealder og høyere registrert sykelighet blant kvinner er ikke enkel å tolke. De egenrapporterte helseforskjellene kan ha sammenheng med biologiske ulikheter, og forskjeller i levemåte og andre levekårskomponenter som yrke, inntekt og utdanning. Forskjellene kan også ha sammenheng med kjønnsforskjeller når det gjelder tolknings- og rapporteringsmønstre.

En nylig avgitt offentlig utredning om kvinners helse i Norge dokumenterer at sykdommer og plager har ulik betydning og konsekvenser for kvinner og menn, og at de må møtes og behandles forskjellig. Det hevdes med styrke at det er et misforhold mellom de helseproblemene kvinner oftere rapporterer om, og holdninger og forståelsesmåter i det helsevesenet som skal bistå dem. Utredningen (NOU 1999: 13) er nå på en bred høring. Det er imidlertid alt igangsatt et oppfølgingsarbeid for å sikre at ulike konsekvenser for kvinner og menn skal vurderes rutinemessig i prioriterings- og beslutningsprosesser. Det er også nødvendig med bedre datagrunnlag og analyser for å forstå sammenhengene mellom kvinners og menns levekår og helse. Jeg vil derfor ta initiativ til en gjennomgang av statistikk- og beslutningssystemer for å vurdere om kjønnsperspektivet er tilstrekkelig ivaretatt, og til at perspektivet ivaretas på en bedre måte innen forskningen.

III. Noen viktige risikofaktorer – utviklingstrekk og utfordringer

En enkelt lidelse kan ofte forårsakes av en lang rekke såkalte risikofaktorer – og en enkelt risikofaktor kan påvirke flere forskjellige lidelser eller sykdommer. Risikofaktorene kan, som jeg har vært inne på, være nært knyttet til samfunnsutvikling og samfunnsforhold. I det følgende vil jeg imidlertid rette et søkelys på folks levevaner og adferd mer spesielt. De såkalte livsstilssykdommene påvirker nemlig helsebildet i meget sterk grad. Og det er særlig fire områder som kan bidra til sykdommer og lidelser eller til flere gode leveår for mange av oss: Vårt forhold til tobakk, kosthold, alkohol og fysisk aktivitet. Dette utgjør også helt sentrale innsatsområder i Regjeringens folkehelsepolitikk.

Tobakk

Ifølge Verdens helseorganisasjon vil om tyve år hvert tredje dødsfall i verden skyldes røyking. 500 millioner av oss som befolker kloden i dag vil dø av røyking. Tobakk vil drepe flere enn bilulykker, AIDS, tuberkulose, mord og selvmord til sammen. Tobakksbruk er en av de viktigste risiko- og årsaksfaktorer til hjerte- og karsykdommer og lunge- og luftveissykdommer. Tobakk forårsaker om lag 30 prosent av krefttilfellene her i landet.

I Norge røyker fortsatt tredjeparten av den norske voksne befolkningen daglig. Vi ble lenge betraktet som et foregangsland når det gjelder tobakksskadeforebyggende arbeid, både med tanke på lovgivning og informasjonstiltak. Siden 1980 har imidlertid mange vesteuropeiske land opplevd reduksjoner i andelen dagligrøykere, mens det har vært mindre endringer i Norge. Dette vil Regjeringen gjøre noe med. Vi vil satse offensivt i tiden fremover for å få ned andelen dagligrøykere og av-og-til-røykere, gjøre barn og unge røykfrie, og utvikle tiltak som bedre kan verne oss mot passiv røyking.

Internasjonalt vil vi være en aktiv part i “Tobakksfri-initiativet” til Verdens helseorganisasjon, og Regjeringen vil følge opp initiativet på ulike fronter og med ulike virkemidler i Norge. Bevilgningene til tobakksskadeforebygging er doblet med henblikk på et mer målrettet og effektivt arbeid. Barn og unge er en viktig målgruppe som skal prioriteres. Skolen og røykfrie skolemiljøer er en viktig arena. Samtidig må voksne som rollemodeller for barn ikke undervurderes. Vi må nå den voksne befolkningen, bevisstgjøre på funksjonen som forbilder, og motivere og gi den hjelp til å slutte og røyke. Det å ikke røyke skal bli normen for barn og unge.

Nyere undersøkelser viser at ca 1 million arbeidstakere røyker daglig eller av og til. Derfor ønsker jeg en særlig satsning på denne gruppen ved at tilbud om røykeavvenning på arbeidsplasser utvides, og ved at det arbeides for flere røykfrie arbeidsplasser.

Kosthold og fysisk aktivitet

Forandringer i kostens sammensetning kan forklare en stor del av den gledelige nedgangen i dødeligheten av hjerteinfarkt de siste 20 år her i landet. Samtidig medvirker en fortsatt uheldig sammensetning til utvikling av bl.a. kreft, benskjørhet og diabetes type II. De viktigste ernæringspolitiske utfordringene framover er å redusere inntaket av hardt fett med en tredjedel, doble inntaket av frukt og grønnsaker, øke forbruket av fisk, samt halvere inntaket av salt.

Kostholdets sammensetning avhenger av den enkeltes valg. Som forbrukere må vi ha kunnskap for å kunne foreta informerte valg. Informasjon er derfor en viktig strategi for å endre holdninger og motivasjon. Samtidig vil det gjennomføres mer fokuserte satsninger, bl.a. i skolen, som er den viktigste arenaen for å nå ut til barn og ungdom. Det tredje prioriterte området er bedre data om utviklingen i norsk kosthold – en forutsetning for å kunne gjennomføre mer målrettede tiltak.

Norge er i en gunstig situasjon når det gjelder forekomst av de fleste næringsmiddelbårne sykdommer. Det er imidlertid mye fokus på bruk av f. eks. tilsetningsstoffer, genmodifisert mat og bestråling av matvarer. Ofte presenteres dette som de farlige elementene i kostholdet. Det er derfor grunn til å understreke at den generelle sammensetningen av kostholdet har langt større betydning for den norske folkehelsen. Samtidig må vi møte de nye utfordringene. Med en økende internasjonalisering av matvarehandelen har beredskapen blitt styrket. Regelverket på næringsmiddelområdet er for tiden gjenstand for en gjennomgang både med tanke på forenkling og effektivisering.

Levekårsundersøkelsen fra 1997 viser at vel halvparten av den norske befolkningen mosjonerer regelmessig. Men om vi er “født med ski på beina”, og oppfatter oss som en mosjonerende nasjon, er det er også en betydelig andel passive: En av fire oppgir at de aldri trener eller mosjonerer. Halvparten utfører mindre enn tre timer lett fysisk aktivitet i uken. Vi vet her lite om den generelle utviklingen over tid, men vi har alarmerende informasjon om barn og unges fysiske aktivitetsnivå. Barn i Norge er mindre fysisk aktive enn tidligere.

Når vi samtidig vet at fysisk aktivitet reduserer dødelighet og sykdomsrisiko, er det viktig å påvirke mosjonsvaner gjennom bedre samfunnsmessig tilrettelegging, informasjon og stimulans. Det antas at 30–40% av alle krefttilfeller kan unngås med bedre kost og mer mosjon. Ernæring og fysisk aktivitet i et folkehelseperspektiv har arbeidsområder av felles karakter. For å øke innsatsen på fysisk aktivitet har Regjeringen derfor helt nylig opprettet et eget Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet.

I Nasjonal kreftplan 1998–2003, er det avsatt 100 mill. kroner til styrking av lokalt engasjement på forebyggingsområdet. Statens tobakkskaderåd og Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet er betydelig styrket med midler til intensivert innsats for sunt kosthold, røykfrihet og økt fysisk aktivitet. Det er her vesentlig at planer avspeiles i handling på lokalplan. Det er i lokalmiljøene det er størst mulighet for å nå ut på flere arenaer med direkte kontakt til befolkningen. Lokalt engasjement og samspill med frivillige organisasjoner blir viktig framover.

Alkoholbruk og helsekonsekvenser.

I en tid med mange medieoppslag om alkoholens angivelige helsemessige velsignelser, er det nødvendig å slå fast følgende:

• Ca. 1500 årlige dødsfall kan relateres til alkoholbruk her i landet. Dødeligheten blant misbrukere er forhøyet på grunn av leversykdommer, brå dødsfall, ulykker, selvmord og drap.
• Svært mange som legges inn på sykehus (ca. 15– 20%) har alkoholrelaterte diagnoser.
• Akutt beruselse øker utsattheten for ulykker, selvpåførte skader og smitteoverføring.
• Vi vet at alkoholbruk er risikabelt i en rekke situasjoner, som ved graviditet og ved bruk av en rekke medikamenter.
• Vi vet at det er en sammenheng mellom alkoholbruk og enkelte hjertesykdommer, leversykdommer, sykdom i nervesystemet, infeksjonssykdommer, overføring av smittsomme kjønnssykdommer, enkelte blodsykdommer og ulykker. Nyere alkoholforskning fokuserer også på sammenhengen mellom alkoholbruk og økt risiko for enkelte kreftformer, bl.a. brystkreft hos kvinner.

Alkohol representerer mao. et meget alvorlig helseproblem og en stor utfordring for helsevesenet. Det er riktig at endel undersøkelser tyder på at et moderat alkoholinntak kan ha en mulig beskyttende virkning mot hjerte- og karsykdommer (hjerteinfarkt) – særlig hos middelaldrende og eldre menn. Slike undersøkelser må imidlertid settes i sammenheng med det vi vet fra tidligere. Om små mengder alkohol for enkelte grupper under visse forutsetninger kan være infarktforebyggende, kan ikke alkoholbruk anses som en form for helsefremmende kostholdsfaktor. Det er ikke et slags “vitamin” som bidrar til redusert sykelighet og en bedre helse blant folk flest. Vi har langt mer effektive forebyggende tiltak mot hjerte- og karlidelser.

Svært mange forskningsresultater har vist at de samlede helsemessige skader avhenger av totalforbruket i befolkningen. Det er en nøye sammenheng mellom antallet som får alkoholproblemer og hvor vanlig det er å drikke ellers i samfunnet. I et forebyggende helsepolitisk perspektiv er det derfor vesentlig å holde gjennomsnittsforbruket på et lavest mulig nivå.

Fordi gjennomsnittsforbruket er lavere, er er det også færre kroniske alkoholmisbrukere i Norge enn i mange andre europeiske land. Regjeringen vil nytte alkoholpolitiske tiltak som på en mest mulig effektiv måte bidrar til å holde gjennomsnittsforbruket av alkohol på et lavest mulig nivå. Vi trenger også en bred mobilisering mot bruk av rusmidler i mange sammenhenger (skole, hjem og arbeidsliv), og det er viktig for meg å bidra til en bred samfunnsdebatt om alkoholbruk og helsemessige konsekvenser. Selv om vi vet mye, er det behov for mer kunnskap. Jeg vil derfor ta initiativ til å ytterligere klargjøre sammenhengen mellom alkoholbruk og helse, og hva slags konsekvenser det har for ressursbruken i helsevesenet.

IV. Utfordringer og innsatsområder

90-tallets hovedinnsatsområder – viktige områder også inn i neste årtusen

Tidlig på 90-tallet rettet sentrale myndigheter søkelyset mot en del helseproblemer som vi sjelden dør av, men som rammer mange og medfører omfattende funksjonshemning og lidelse. Fire forebyggingsområder ble spesielt pekt ut. Felles for disse er sammensatte årsaksforhold, behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget, og nødvendigheten av samtidig forebyggingsinnsats på mange sektorer og forvaltningsnivåer. Et helt sentralt virkemiddel har vært og er tverrdepartementale handlingsplaner som staker ut kursen og synliggjør ansvar. Barn og unge er de viktigste målgruppene, fordi levevaner og mestringsstrategier formes i oppveksten.

• Handlingsplanen for forebygging av belastningslidelser (1994–98) bidro særlig til å rette søkelyset mot befolkningens fysiske aktivitet. Departementene følger nå videre opp innenfor egen sektor.
• Handlingsplanen for forebygging av ulykker (1997–2002) i hjem, skole og fritid har plassert ansvar under ni deltagende departementer. Planen legger et viktig grunnlag for lokal handling, bl.a. i henhold til et WHO-opplegg for ulykkesforebyggende arbeid – såkalte Trygge lokalsamfunn. Vi vet at lokale og systematiske tiltak virkelig nytter. Et eksempel er Harstad, den eneste norske kommunen som er gitt status som trygt lokalsamfunn, der man gjennom bred mobilisering på tvers av sektorer har halvert forbrenningsskader hos barn og merkbart redusert antallet bruddskader.
• Astma, allergi og luftsveissykdommer er årsak til betydelig kronisk sykelighet og ressursforbruk, og er en av de hyppigste kroniske plagene hos barn. Handlingsplan for forebygging av astma, allergi og inneklimasykdommer 1998– 2002 er her et nødvendig verktøy for å koordinere virksomheten, og for å bevisstgjøre kommuner og andre aktører på hva man kan få til lokalt.
• Innsatsen for å forebygge psykososiale problemer og psykiske lidelser er særlig styrket fra 1999 gjennom Regjeringens opptrappingsplan for psykisk helse. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal styrkes med 800 årsverk, og det generelle forebyggende og rådgivende tilbudet til barn og ungdom med 260 årsverk. Sosial- og helsedepartementet har samtidig satt ned en ekspertgruppe som skal oppsummere kunnskapsgrunnlaget og foreslå strategier og tiltak når det gjelder psykososiale problemer.
• Regjeringens Handlingsplan for redusert bruk av rusmidler (1998–2000) legger særlig vekt på å styrke det forebyggende arbeidet, bl.a gjennom en bred mobilisering av frivillige krefter og ungdomsmiljøer, og en økt satsing på samarbeidet mellom hjem, skole og fritidstiltak i det holdningsskapende arbeidet. Det er avsatt 22 millioner kr. til oppfølging av handlingsplanen i 1999.

La meg legge til at psykososiale problemer omhandler samspillet mellom mennesker og derfor også verdier og menneskesyn. Ensomhet og mangel på nærhet og omsorg er trolig et større helseproblem enn både helsetjenestene og samfunnet har erkjent. Dette er samtidig noe vi alle kan gjøre noe med – det må aldri reduseres til kun en offentlig oppgave. Menneskers grunnleggende behov for å bli sett og elsket kan aldri møtes med politiske vedtak. Det må springe ut av menneskehjerter som tar ansvar for seg selv og andre.

I tillegg til de tidligere utpekte hovedinnsatsområdene, som ikke blir mindre viktige inn i et nytt årtusen, vil jeg nevne noen andre viktige områder innen Regjeringens forebyggende og helsefremmende politikk:

• Vi utarbeider nå en Nasjonal handlingsplan om miljø og helse, med utgangspunkt i en deklarasjon alle medlemslandene i Europaregionen til WHO undertegnet i Helsinki i 1994. Her forpliktes myndighetene til å utarbeide en plan for å redusere negative virkninger av miljøet på folks helse, og å ta vare på de miljøkvaliteter som bidrar positivt til helse og livskvalitet. Den norske handlingsplanen er et viktig skritt for økt samarbeid mellom Sosial- og helsedepartementet og Miljøverndepartementet, og mellom underliggende etater. Tiltakene omfatter i første rekke samarbeid om forskning, kunnskapsformidling, overvåkning og regelverk. Gjennomføringen starter nå i 1999, og plandokumentet vil bli presentert på ministerkonferansen om helse og miljø i juni.
• For det andre arbeides det med en rekke satsinger knyttet opp mot helsestasjoner og skolehelsetjenesten, som gir unike muligheter til å drive helsefremmende og forebyggende arbeid overfor hele barne- og ungdomsbefolkningen og deres familier. Høy oppslutning må her sikres gjennom å opprettholde et tilbud som møter alle. Ved siden av den betydelige ressurstilførselen gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse, vil vi her legge vekt på å formidle gode metoder og arbeidsmåter, og å styrke kunnskapsgrunnlaget.
• Et tredje område som Regjeringen prioriterer høyt er forebygging av uønsket svangerskap og abort, hvor det i mars i år ble lagt fram en egen handlingsplan. I 1999 er det bevilget totalt 20 millioner kroner til dette – den største bevilgningen noensinne. Hovedmålet er en fortsatt reduksjon i antall aborter og i abortraten. Innsatsen rettes spesielt mot å forebygge uønskete svangerskap, men det blir også lagt vekt på å forebygge abort gjennom å sikre gode rutiner for informasjon og ved å sikre et godt tilbud om veiledning til gravide.
• Et fjerde område angår antibiotika, som innebar en revolusjon i kampen mot sykdom og død forårsaket av smittestoffene. Den reduserte forekomst, følgetilstander, dødelighet og smittespredning. Denne situasjonen kan nå være truet. Mikrober er blitt resistente pga. økt forbruk av antibiotika, og internasjonalt ser man en akselererende økning av forekomsten. Selv om antibiotikaforbruket i Norge har gått ned de siste årene, og vi er en gunstigere situasjon enn mange andre land – bl.a. på grunn av gode tiltak som er satt inn – er det fortsatt et unødig høyt forbruk. En arbeidsgruppe har nylig lagt fram en handlingsplan for å oppnå bedre kunnskaper om bruk, forekomst og årsaker, et bedre system for overvåking og statistikk, og informasjons- og vaksinasjonstiltak. Regjeringen satser i år 5 mill. kroner til iverksetting av tiltak under denne planen.
• Et femte viktig område jeg vil nevne er HIV/ AIDS-forebygging. Situasjonen i Norge er stabil, og antall smittede er lavt i forhold til hva det tidligere var grunn til å frykte. Politikken har også på dette feltet vært gjennomført ved hjelp av nasjonale handlingsplaner, og den tredje avsluttes ved utgangen av år 2000. For å få et bedre grunnlag for framtidig politikkutforming, har jeg tatt initiativ til en omfattende uavhengig evaluering av strategiene for den HIV/AIDS-forebyggende innsatsen slik den kommer til uttrykk her.

Et fellestrekk ved de fleste forebyggende innsatsområdene som er nevnt, er at lokalmiljøer og kommuner vil ha en nøkkelrolle. Selv om det er mye positiv lokal aktivitet, prioriteres det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet ikke høyt nok. Et offentlig nedsatt utvalg har levert en utredning om folkehelsearbeidet i kommunene (NOU 1998:18 – Det er bruk for alle). Utredningen er nå på en bred offentlig høring. I tillegg til sykdomsforebygging, legger utvalget særlig vekt på den helsefremmende dimensjonen, dvs. bestrebelsene på å øke de helsemessige og sosiale ressursene i befolkningen. Utredningen vil bl.a. bli fulgt opp i stortingsmeldingen om verdigrunnlag og verdivalg innen helsepolitikken som jeg vil fremme før årsskiftet.

V. Avslutning

La meg avslutningsvis igjen peke på at det lett oppstår prioriteringsproblemer mellom det å forebygge og det å behandle og gi omsorg. Noen vil si at vi bare kan drive forebygging når vi har løst presserende problemer som kapasitet og tilgjengelighet i sykehusene. Prioritering av forebygging kan også være vanskelig fordi det handler om statistisk risiko og fremtidige lidelser. Som samfunn bør vi imidlertid føre en politikk som også tar ansvar for framtidige behov, og som forsøker å redusere framtidige lidelser. Derfor går det forebyggende arbeidet som en rød tråd gjennom alle de helseplaner Regjeringen har lagt frem det siste året. Regjeringen vil presentere dette i en større sammenheng i den tidligere nevnte stortingsmeldingen om viktige verdispørsmål i helsepolitikken.

Det er et ideal at sikker kunnskap skal ligge til grunn for de tiltak som vedtas og gjennomføres også innen forebyggende og helsefremmende arbeid. Vi bør vite og kunne mest mulig for å gjøre de riktige tingene, og for å gjøre tingene på riktig måte. På en rekke områder, f.eks. når det gjelder effekter av vaksinasjon, har man store mengder sikker kunnskap som blir brukt ved planlegging av tiltak. Kunnskapskravet er imidlertid lettest å tilfredsstille der årsakssammenhengene er klare. Når det gjelder noen av de viktigste folkehelseproblemene, som for eksempel muskel/skjelettlidelser, psykiske problemer og astma/allergier, er årsaksforholdene komplekse og til dels ukjente. Samtidig er det viktig at vi ikke blir handlingslammet av mangelfull kunnskap på såpass viktige områder. Vi må iverksette tiltak så snart kunnskapsgrunnlaget er solid nok til å kunne gå ut med anbefalinger og råd.

For å heve kunnskapsnivået må det satses på flere fronter. Det er for det første nødvendig med egen forskning her i landet som kan frambringe ny kunnskap om bl.a. effekter av ulike forebyggende virkemidler innenfor en norsk virkelighet. Egen forskning vil også gjøre internasjonale forskningsresultater lettere tilgjengelige her hjemme. For det andre kan det være nødvendig med en strammere utforming og mer systematisk evaluering av de handlings- og tiltaksplaner som igangsettes innen helsefremmende, forebyggende og rehabiliterende arbeid. For det tredje må kunnskapen om helsesituasjonen- og utviklingen nå ut til allmenheten. De nye levekårsundersøkelsene, som hyppigere vil fokusere på helseforhold, kan bidra til dette. I tillegg arbeider Statens institutt for folkehelse på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet med utvikling av et norsk helseindikatorsystem, som skal gi en løpende og helhetlig oversikt over helseforhold, sykdommer og forhold som påvirker helsen. Målet er at systemet skal være virksomt fra år 2000. Dette er en del av et større europeisk arbeid, hvor Norge ligger helt i front.

Kunnskapsformidling og holdningspåvirkning må ofte, for at forebyggende og helsefremmende arbeid virkelig skal kunne ha effekt, suppleres med andre påvirkningstiltak. Det er imidlertid forbundet med store etiske utfordringer å forsøke og påvirke andre mennesker, både enkeltpersoner og grupper. Det er et lederansvar å gå foran, men påvirkningsarbeidet må likevel ha en grunnleggende samfunnsmessig aksept. Derfor må helsefremmende og forebyggende arbeid alltid ha sin basis i de demokratiske institusjoner i samfunnet, og bygge på kunnskap og diskusjoner som omfatter så store deler av befolkningen som overhode mulig. Etiske vurderinger foretatt av sentrale kompetanseorganer er viktige, men de må suppleres av en løpende og dagsaktuell debatt i befolkningen. I motsatt fall er det fare for at forebyggende og helsefremmende tiltak fremstår som formynderi overfor de som ikke ønsker eller vet.

La meg avslutningsvis peke på at et stadig økende press på forbruk av helsetjenester kan avspeile at vi definerer og håndterer sykdom og plager annerledes enn tidligere. Dels er det økende helsetjenesteforbruket satt i sammenheng med forvitring av folkelige og sosiale nettverk, og et påfølgende behov for profesjonelle nettverk som må innta arenaen. Samtidig synes helse å innta en stadig mer sentral plass i folks bevissthet, og en mer dominerende plass i massemedia. Handlingsmønsteret overfor sykdom kan være i endring, og terskelen for å søke profesjonell hjelp senkes. Angst for sykdom kan være et tiltagende problem. Aldring og død anerkjennes i mindre grad som en naturlig del av livet selv.

Jeg vil derfor advare mot at helsevesenet blir adressat for stadig flere av livets problemer. Det må heller ikke skapes urealistiske forventninger til hva helsetjenesten kan utrette. Det er etter min oppfatning grunn til å advare sterkt mot faren for en tiltagende medikalisering, der det anlegges et sykdomsperspektiv på stadig flere av livets små og store problemer. Å motvirke dette vil i seg selv være helsefremmende. En tiltagende opptatthet av sykdom, symptomer og det å unngå risiko, vil i seg selv sterkt innsnevre livsutfoldelsen og redusere livsgleden i befolkningen.