Den regjeringsoppnevnte undersøkelseskommisjonen etter Åsta-ulykken 4. januar i år fremlegger i dag, 6 november 2000 sin rapport som er enstemmig på alle punkter. Rapporten er foreløpig, i den forstand at den vil bli trykket som en NOU med hovedrapport og tilleggsrapport, hvor vedleggene til rapporten blir inntatt. I den endelige utgaven vil kvaliteten på billedmaterialet bli vesentlig bedre. Rapporten og vedleggene finnes nå på Justisdepartementets hjemmeside www.dep.no/jd/norsk/publ/.

* * *

Det ble fort klart at den direkte årsaken til ulykken enten måtte knytte seg til en feil i signalanlegget, en feil ved togmateriellet eller en menneskelig feilhandling. Kommisjonen besluttet således omgående å foreta en grundig teknisk gjennomgang av signalanlegget på Rørosbanen. Denne oppgaven ble satt ut til SINTEF, med Railcert, Nederland som assessor.

Kommisjonen har selv foretatt undersøkelser som utelukker at feil ved materiellet kan ha vært årsak til ulykken.

SINTEF avla sin rapport 9. oktober, mens Railcerts forelå 24. oktober. SINTEFs konklusjon er at det ikke er funnet tekniske feil eller spor etter tekniske feil som kan forklare ulykken, og videre at alle tekniske spor etter ulykken tyder på at det nordgående toget ikke hadde grønt lys da det forlot Rudstad. Ut fra teknisk informasjon var utkjørssignalet mest sannsynlig rødt. Imidlertid er det avdekket mange feil og svakheter i signalanlegget, også sikkerhetskritiske. SINTEF har ikke funnet at disse svakhetene kan forklare ulykken. Dog eksisterer det rapporter om unormale signalbilder på Rørosbanen og andre steder som SINTEF mener tyder på at det, under helt spesielle betingelser kan forekomme midlertidige feil uten varige spor, som gir feilaktige signaler. SINTEF utelukker derfor ikke at denne typen feil kan ha bidratt til ulykken. SINTEF påpeker at pga. mangelfull bevissikring etter ulykken har undersøkelsesarbeidet blitt unødvendig vanskeliggjort.

Railcert har i hovedsak stilt seg bak SINTEFs konklusjon om at det ikke er mulig å slå fast med sikkerhet om feil i signalanlegget kan ha vært årsak til ulykken. Imidlertid finner Railcert sannsynligheten for at det er en anomali i signalanlegget på Rørosbanen noe større enn hva SINTEF gir uttrykk for. Kommisjonen har lagt de sakkyndiges arbeid til grunn i sitt arbeid og konkluderer med at den ikke kan si med sikkerhet hvilket signalbilde man hadde i nordgående retning på Rudstad da toget kjørte ut fra stasjonen.

Det finnes ingen vitner som så utkjørssignalet lokomotivfører i nordgående tog forholdt seg til. En gjennomgang av togets ferdskriver har vist at lokomotivførers kjøremønster fra Hamar til kollisjonen inntraff var jevnt og normalt. Eneste avvik skjedde i forbindelse med stoppet på Rudstad. Så vel oppbremsing ved innkjør, posisjonen toget stoppet i og at det forlot Rudstad stasjon ca. 3 minutter før avgangstid kan tyde på at både lokomotivfører og konduktør har ment at de ikke skulle vente på et kryssende tog, men hadde hast med å komme videre til Rena. Kommisjonen har ikke funnet noen indikasjon på at lokomotivfører eller konduktør har mottatt opplysninger som skulle gi dem forventninger om at kryssingen var flyttet. Lokomotivfører skal uansett forholde seg til hva signalene viser. At han kjørte ut fra Rudstad er således en indikasjon på at ukjørssignalet og eventuelt forsignalet viste grønt i kortere eller lengre tid. Det er heller ingen indikasjoner på at konduktør har reagert på utkjøringen. Han hadde ansvaret for at avgangssignalet først ble gitt når rutetiden var inne.

Kommisjonen kan ikke med sikkerhet forklare den direkte årsaken til ulykken 4 januar. Hverken signalfeil eller menneskelig feilhandling kan utelukkes som årsak. Det som signalteknisk fremstår som mest sannsynlig, at lyset var rødt, er det som i henhold til lokomotivførers adferd fremstår som minst sannsynlig.

Det er imidlertid en kjensgjerning at både tekniske anlegg og mennesker kan feile. Det er derfor nødvendig i en virksomhet med et stort skadepotensiale å ha et sikkerhetssystem som sørger for at en enkeltfeil ikke fører til en ulykke. Dette prinsippet har vært styrende innenfor sikkerhetsarbeid i flere år. Likevel fikk en signalfeil i et utkjørssignal eller en feilobservasjon fra en lokomotivfører, lede til en stor og tragisk ulykke på Rørosbanen. Det var ikke installert ATC (automatisk togstopp) på tross av anbefalinger, planer og bevilgninger. Allikevel ble en ny avgangsprosedyre innført og det var også innført en del andre endringer uten at det ble gjennomført risikoanalyser av den enkelte endring eller av Rørosbanen, og uten at kompenserende tiltak ble satt inn. Det er Kommisjonens oppfatning at risikoanalyser burde vært utarbeidet og at det da ville kommet frem at sikkerheten på Rørosbanen var dårlig.

Når det ikke fantes barrierer mot at to tog kom på kollisjonskurs, mener Kommisjonen det i hvert fall burde foreligget tiltak som kunne avverget dette. Dersom en nødsituasjon oppstår er man avhengig av at togleder blir oppmerksom på situasjonen, og at han kan få kontakt med togene for å få stoppet situasjonen. På Hamar togledersentral var det ikke installert lydalarm som varslet den farlige situasjonen på tross av flere anbefalinger om dette. Det var heller ikke regler om hvor ofte togleder skal overvåke den enkelte banestrekning. Det gikk derfor mellom tre og ett halvt og fire minutter fra den farlige situasjonen oppstod til togleder ble oppmerksom på den. Det er ikke installert togradio på Rørosbanen. Togradio gjør at togleder raskt kan få kontakt med tog i fart. Det fantes ikke sentrale regler og rutiner for innringing og oppbevaring av togenes mobiltelefonnumre, fordi hverken NSB BA eller Jernbaneverket ser på mobiltelefonen som en del av sikkerheten. Det forelå således ingen sikker kommunikasjonsmulighet mellom togleder og et tog i fart. Mobiltelefonnumrene til både syd- og nordgående tog var innringt til togleder på forrige vakt, men notert et annet sted enn man var blitt enige om. Togleder fant ikke numrene da han trengte dem.

Etter Kommisjonens syn skjedde Åsta-ulykken fordi det i Jernbaneverket var grunnleggende mangler i sikkerhetsstenkningen og sikkerhetsstyringen. Dette innebar at den påvirkning på sikkerheten, alvorlige til dels kjente sikkerhetsmangler på Rørosbanen hadde, hverken ble analysert eller fulgt opp. Kommisjonen peker i denne sammenheng også på alvorlige feil og svakheter i sikringsanlegget som ikke ble utbedret. Disse grunnleggende mangler i sikkerhetsstyringen omfatter alle de deler av Jernebaneverkets virksomhet som Kommisjonen har sett på, og er derfor å betrakte som en alvorlig systemfeil