Høringssvar fra Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Høringer om prioritering i helse: Perspektiv, tilgang og åpenhet

Vi takker for mulighet til å gi innspill på rapporten fra Ekspertgruppen perspektiv i prioriteringer. I vårt høringssvar svarer vi på invitasjonen om å vurdere ekspertgruppens anbefaling knyttet til bruk av et rent helsetjenesteperspektiv i primæranalysen,

Ekspertgruppen foreslår en primæranalyse basert på et rent helsetjenesteperspektiv, og en sekundæranalyse når dette er relevant. I vårt høringssvar gir vi vår vurdering på dette forslaget. Videre svarer vi på invitasjonen om å spesifisere hvilke elementer som bør inngå i disse analysene.

Valg av perspektiv er viktig fordi det bestemmer hvilke konsekvenser som tas med når man vurderer tiltak i helse- og omsorgssektoren. Et rent helsetjenesteperspektiv rendyrker konsekvensene for helse- og omsorgssektoren og er derfor sett på som hensiktsmessig når en skal prioritere mellom tiltak innenfor budsjettrammen som er tildelt til helse- og omsorgsektoren. Ulempen med dette perspektivet er at man risikerer å overse konsekvensene prioriteringene har i et bredere samfunnsperspektiv. Dette kan være konsekvenser både knyttet til effektivitet (eksempelvis produksjonsgevinster) og likhet;

• Forskning fra bruk av screening programmer for kreft viser at forskjellene i deltakelse i forebyggende tiltak mellom innvandrere og ikke innvandrere blir enda større over tid når kampanjene for å øke screening i befolkningen ikke tar hensyn til forskjellene mellom grupper for å begynne med (1).
• Koronapandemien har lært oss at prioriteringer, spesielt når de er tatt under komplekse situasjoner -som kommer stadig oftere-, har langt flere og mer komplekse konsekvenser, ofte utenfor helsetjenestene, enn forutsett. Disse konsekvensene blir som oftest i tillegg skjevt fordelt i samfunnet, ved å treffe hardest de som var i sårbare situasjoner fra før. Koronakommisjonene i Norge har anbefalt å lære av den helsekrisen vi nettopp har kommet oss ut av (2). Dette taler også for et samfunnsperspektiv i prioriteringer.

Når det er sagt, det kan også være tilfeller hvor det er en konflikt mellom effektivitet og likhet innen samfunnsperspektivet. Eksempelvis ved at man skiller mellom personer i og utenfor arbeidsmarkedet. Etter vår mening vil en snever tolkning av samfunnsperspektivet, eksempelvis det å bare ta med gevinsten for samfunnet knyttet til betalt produksjon, øke risikoen for slike konflikter. Vi støtter derfor ekspertgruppens syn i at en bør legge en vid tolkning til grunn og inkludere ikke-betalt produksjon (uformell sektor og øvrig samfunnsdeltakelse) i beregning av produksjonsvirkninger. På samme måte bør konsekvenser for andre offentlige tjenester, miljø og klima, og eventuell andre virkninger inkluderes slik som vist i rapportens tabell 3.1. Når det derimot gjelder helse- og omsorgstjenester utenfor de offentlige finansierte helse- og omsorgstjenestene, er vi skeptisk til å inkludere helprivate helse- og omsorgstjenester betalt av pasient. Dette fordi en da risikerer å inkludere konsekvensene av et opplevd behov hos pasienten som er knyttet til helse- og omsorgstjenester uten dokumentert medisinsk effekt.

Vårt prinsipielle syn er altså at en bør legge et samfunnsperspektiv til grunn for prioriteringene i helse- og omsorgssektoren. Vi er altså enige i ekspertgruppens utsagn om at «Inkludering av et samfunnsperspektiv åpner opp for muligheten til å ta hensyn til andre viktige virkninger av tiltaket», (s.44).

Et forhold som ekspertgruppen diskuterer, er mangel på data og mulighet til skjevheter i resultatene hvis man systematisk mangler en type data i en analyse som legger samfunnsperspektivet til grunn. Informasjonen som ikke er tilgjengelig i dagens Norge blir bredt og godt beskrevet i rapporten: Fra konsekvenser for uformell omsorg (for eksempel pårørende) eller konsekvenser for andre samfunnssektorer (for eksempel arbeidsmarkedet, utdanningssektoren, kriminalomsorgen, barnevernet, innovasjon og forskning, klima og miljø) til konsekvenser tiltak i helse- og omsorgssektoren har på avfall, klimagasser, miljø og annen forurensing. Det er ikke vanskelig å være enig i dette, men ekspertgruppen gir etter vår mening et kortsiktig svar som lukker øyner for virkeligheten og fremtiden. Hjelper det å prioritere med sikkerhet når vi ikke inkluderer vesentlig informasjon? Kan man, med dagens erfaring, ta en riktig avgjørelse på om en skal stenge skolene ved neste pandemi uten å ta hensyn til aktorene utenfor helsevesenet?

Myndighetene bør, uansett valg for dagens perspektiv for prioriteringer, forberede landet for bedre grunnlag for prioritering i fremtiden ved å løfte frem data og evalueringssituasjon slik at vi, snarest mulig, blir i stand til å gjennomføre gode analyser i et samfunnsperspektiv. Dette kan gjøres ved å anbefale, muliggjøre og etter hvert kreve dokumentasjon ved alle evalueringer av nye tiltak på de ovennevnte områder som er relevant og nødvendig for kvantifisering av ressursbruk til gjennomføring av det nye tiltaket og dagens praksis.

Videre har ekspertgruppen forslag i god retning når de skriver «På samme måte som konsekvensene nevnt ovenfor (som uformell omsorg og arbeidsdeltagelse og øvrig samfunnsdeltagelse) kreves kvantifisering av bruk av andre offentlige tjenester som barnevern, familievernkontor, hjelpemidler, justissektoren og utdanning, og at dette inkluderes og dokumenteres i evaluering av tiltaket. I motsetning til helse- og omsorgstjenester, hvor det er etablert flere administrative registre, mangler vi slike komplette registre for andre sektorer (barnevern og utdanning), noe som gjør det mer krevende å beskrive tjenestetilbudet i dagens praksis. Bedre tilgang på informasjon om offentlig tjenesteproduksjon kan bidra til at vi kan kvantifisere relevante konsekvenser for disse sektorene.», (s.40) og «Internasjonalt er det utviklet flere «kalkulatorer» som kvantifiserer karbonavtrykket av helsetiltak (Sustainable healthcare coalition 2024) som kan tenkes å være relevante for en norsk setting.», (s.40).

Mens vi venter på at alt skal være på plass, er vi enig med ekspertgruppen når de skriver at systematisk registrering av data vi ikke har ville gi muligheter for å forberede dette arbeidet i fremtiden: «En dempende faktor her vil være at man har identifisert og argumentert for konsekvenser som er relevante, eller som utelates, ved bruk av konsekvensoversikten. Det bidrar til å belyse hvorfor konsekvensen(e) vurderes som relevant(e) selv om den/de ikke kan dokumenteres. Hvis det viser seg at noen konsekvenser aldri blir dokumentert, kan offentlige myndigheter iverksette tiltak for å bedre dokumentasjonsgrunnlaget for disse områdene.», (s.45).

Til slutt, dersom ekspertgruppens anbefaling om en primæranalyse basert på et rent helsetjenesteperspektiv blir fulgt, er vår anbefaling at fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader (spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten og medisinske produkter) skal inkluderes i primæranalysen. Vi følger her flertallet i ekspertgruppen. Spesielt vil vi vektlegge deres første argument om at det å utelate noen kostnadskomponenter gir feil svar på analysespørsmålet: «hvordan få flest mulig gode leveår for ressursene tilgjengelig i helse- og omsorgstjenesten?».

1. Enden MR, Moen K, Igland J, Diaz E. Trends in cervical cancer screening in Norway 2012-2017: a comparison study of non-immigrant and immigrant women. Scand J Public Health. 2024:14034948231217636.
2. Øystein Olsen l. Evaluering av pandemihåndteringen. Rapport fra Koronautvalget (Evaluation of the pandemic management. Report from the Corona Committee). 2023.