9 Spesialistutdanningen...

9 Spesialistutdanningen for leger

Spørsmålet om hvor mange legespesialister man vil trenge i de enkelte fag om 10-15 år, er et av de mest sentrale helsepolitiske spørsmål. Det dreier seg om hvordan vi ønsker at helsetjenesten skal være, og hvilke områder som skal prioriteres. Utdanningskapasiteten må vurderes i et langsiktig perspektiv. Det tar mange år før en utdanningsstilling som opprettes i dag, gir uttelling i form av nye spesialister. Styringen av utdanningssystemet må skje i forhold til hva som er ønsket utvikling på lengre sikt.

Det er flere av problemene i spesialisthelsetjenesten som må sees i sammenheng med spesialistutdanningen for leger :

1. Rekrutteringsproblemer;

Sykehus i mange deler av landet har problemer med rekruttering av kompetent personell. Det er mange ledige stillinger for legespesialister.

2. Fordelingsproblemer;

Det er fortsatt ujevn geografisk fordeling av legespesialister og det er ikke alltid sammenheng mellom politisk prioriterte satsingsområder og tildeling av legestillinger (jfr. kap. 9.1.3).

3. Kvalitets- og effektivitetsproblemer;

Kvalitet i denne sammenhengen er i hovedsak avhen-gig av tre faktorer; det faglige nivå på virksomheten i avdelingen, tilstrekkelig pasientvolum og tid til utdanning og kvalitetsutvikling. Effektivitetsproblemene er knyttet til lengden på utdanningen, som det blir gjort nærmere rede for.

4. Strukturproblemer;

Regelverket for spesialisutdanningen samsvarer ikke med de økte kravene til spesialisering og vaktstruktur ved sykehusene, spesielt gjelder dette for sykehus med akuttmedisinsk beredskap.

9.1 Spesialistutdanningen av leger - gjeldende ordninger

9.1.1 Organisering av utdanningen

Spesialistutdanningen starter etter autorisasjon som norsk lege, dvs. etter minst seks års medisinerstudium og påfølgende ett og et halvt års turnustjeneste. Spesialistutdanningen av leger foregår først og fremst gjennom veiledning og praksis i en assistentlegestilling.

Tjenesten er inndelt i en hovedutdanning og sideutdanning.

  • Hovedutdanningen består av tjeneste i en avdeling innenfor det fagområdet spesialiseringen gjelder.

Kravet til tjenestetid er i de fleste spesialiteter 4-5 år.

  • Sideutdanningen består vanligvis av et halvt eller ett års tjeneste i en annen relevant sykehusavdeling o.l.
  • Grenspesialisering krever i tillegg to-tre år.

Tjenesten foregår under kontinuerlig veiledning fra spesialist i faget. Det kreves deltagelse i et løpende undervisningsprogram på minimum to timer pr. uke i sykehusavdelingen. I tillegg kommer teoretisk utdanning, vesentlig gjennom kurs arrangert av Den norske Lægeforening (DNLF) og universitetene:

  • Kursene utgjør ca. 10 uker pr. spesialitet. Bortsett fra en viss egenandel betaler arbeidsgiver det meste av utgifter den enkelte arbeidstaker har.
  • Utdanningsfondene, som forvaltes av Legeforeningen, er opprettet etter avtale mellom Staten,

Kommunenes Sentralforbund og Den norske Lægeforening (Utdanningfond II og III) og reguleres i de årlige forhandlinger om «normaltariffen».

Individuelle utdanningsplaner og ferdighets- og kurskrav skal sikre at kandidatene har gjennomgått den nødvendige utdanning før de får spesialistgodkjenning.

9.1.2 Gjeldende regler for godkjenning av spesialister og regulering av spesialistutdanningen

Spesialistgodkjenningen for leger er forankret i legelovens § 14. Det er gitt to forskrifter i medhold av denne bestemmelsen:

  • Alminnelig forskrift om godkjenning av lege som spesialist i medisin m.v., gitt 19.03.1982
  • Forskrift om spesialiteter i medisin og utdanningskrav m.v. gitt 19.03.1982.

Formelt sett gir forskriften departementet myndighet til å fastsette nærmere regler om spesialistutdanningen og myndighet til fastsettelse av spesialiteter m.v. All myndighet i forskriften er delegert til Statens helsetilsyn.

  • I § 2 i nevnte forskrift om spesialiteter i medisin og utdanningskrav m.v. står det at legeforeningens spesialitetsregler m.v. «inntil videre» skal legges til grunn.
  • Det følger av forskriften at endringer i spesialistreglene skal godkjennes av Helsetilsynet. Utkast til endringer av reglene har gjennomgått en meget omfattende saksbehandling før de behandles i Helsetilsynet, som får seg forelagt forslaget til endelig godkjenning.

Dette er et meget omfattende regelverk og det er grunn til å reise spørsmål ved hvor reell statens innflytelse er på regelverket.

Den praktiske utformingen og gjennomføring av spesialistutdanningen inkludert utforming av spesialitetsregler m.v., utføres hovedsakelig av Legeforeningen. Dette arbeidet utføres, i følge Haffnerutvalgets rapport (del 2), av 600 tillitsvalgte i samarbeid med ansatte i Legeforeningen avdeling for fagutvikling og utdanning.

Boks 9.1 Spesialistutdanning av leger - gjeldende ordninger

Ordningen i de andre nordiske land


SverigeDanmarkFinlandNorgeIsland
Grunnutd.5 ½6 ½666
AT/ turnus1 3/41 ½-1 ½1
Spesialistutd.min 53 ½ - 7 ½6 - 85 - 84 ½ - 7 ½
Sum i årmin 12 ¼11 ½ - 1512-1412 ½ - 15 ½11 ½ - 14 ½
Spes.godkj.Social-styrelsenSundhets-styrelsenUniversitetetLege-foreningenSpesialitets-nemd 1)>

1)> oppnevnt av helseministeren, administreres av universitetet.

Tabellen viser hvem som godkjenner spesialistutdanningen og utdanningens varighet i de nordiske land. Norge det eneste landet i Norden hvor Legeforeningen godkjenner legespesialister.

Utdanningskapasietet og fordeling av utdanningsstillinger - Stillingsstrukturavtalen

Ansvaret for utdanningskapasiteten, geografisk fordeling av legespesialister m.v. ligger i Sosial- og helsedepartementet. Staten, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske Lægeforening bidrar gjennom sin tilslutning til Stillingsstrukturavtalen og Utvalget for legers stillingsstruktur (ULS) til gjennomføringen av denne reguleringen. Regulering av utdanningskapasiteten og den geografiske fordlingen av utdanningsstillinger skjer i praksis hovedsaklig gjennom regulering av assistentlegestillingene på sykehus, både antall og ansettelsesvilkår.

Bestemmelsene om den praktiske utdanningen skiller mellom to typer avdelinger; Gruppe I og Gruppe II :

  • Gruppe I avdelinger finnes bare ved regionsykehus og noen store sentralsykehus. Minst 1,5 år av hovedutdanningen skal skje i Gruppe I avdeling. Kapasiteten ved disse avdelingene er begrenset, og kan lett bli en flaskehals i utdanningssystemet . Hensikten med gruppe I er å gi utdanningskandidater nødvendig spisskompetanse i sitt fag. For å motvirke at dette blir en ®flaskehals¯, er mange assistentlegestillinger ved Gruppe I avdelinger tidsbegrenset (assistentlege II), og etter reglene har de søkere som mangler minst tellende tjeneste for å få godkjent spesialistet, fortinnsrett ved tilsettelse i slike stillinger.
  • I stillingsstrukturavtalen er det lagt opp til at de tidsbegrensede utdanningsstillinger (assistentlege II) ved Gruppe II avdelinger skal omgjøres til faste stillinger (assistentlege I). De som har utdanningsstilling ved Gruppe II avdeling, og som mangler annen tjeneste for å bli godkjent spesialist, har etter stillingsstrukturavtalen rett til permisjon uten lønn mens de skaffer seg slik tjeneste.

Stillingsstrukturavtalen (pkt. 5.0) legger opp til at de fleste som skal bli spesialister, og særlig i de store fagene, må regne med å flytte minst en gang i løpet av utdannelsen:

  • Flest mulig sykehusavdelinger i hele landet skal delta i utdanning av legespesialister, og antall utdanningskandidater skal stå i et rimelig forhold til antall spesialister i hvert enkelt fylke. Det skal legges vekt på at utdanningsstedene har så stor geografisk spredning som mulig.
  • For i størst mulig utstrekning å sikre kvaliteten av utdanningen er partene enig om at tjenesten bør foregå ved minst to sykehus.

9.1.3 Evalueringen av Utvalg for legers stillingsstruktur (ULS)

Det er gjennomført en evaluering av ULS1. Det er en utbredt oppfatning både blant partene og brukerne av ULS at en eller annen form for regulering av legemarkedet er nødvendig. Det er en like utbredt oppfatning, både blant partene og brukerne, at ULS ikke fungerer effektivt.

  • Den mest forekommende kritikk av systemet er at ULS ikke i tilstrekkelig grad har styring over legemarkedet. ULS regulerer ikke det privat finansierte markedet for helsetjenester (inkl. private institusjoner som påtar seg behandling for fylkenes regning), forskning og annen akademisk virksomhet, m.v.
  • Evalueringen viser også at mange mener manglende lojalitet til ULS-systemet er problemet; vedtak i ULS blir ikke alltid fulgt og det opprettes stillinger uten søknad til ULS.
  • Flere fylkeshelsesjefer har tatt opp mangelen på koordinering mellom ULS` virksomhet og statlige prioriteringer. Eksempelvis har fylkeskommuner blitt tildelt ekstraordinære midler som Stortinget har øremerket for å øke innsatsen på et særlig prioritert område. Når fylkeskommunen i neste omgang søker ULS om den eller de legestillinger tiltaket forutsetter, får de avslag.
  • Forutsetningene i stillingsstrukturavtalen om å øke effektiviteten i spesialistutdanningen for leger er ikke oppfylt. Det viser seg at det tar like lang tid å utdanne spesialister i dag som for 40 år siden. Forsinkelsene kan skyldes flere forhold, bl.a. at leger ikke ønsker å flytte, eller ikke ønsker overordnet stilling.

9.2 Forslag til endringer

Stortinget har med sitt vedtak i Innst. S. nr. 176 (1994-95) bedt Regjeringen om å utarbeide handlingsplan for legespesialistutdanningen. I innstillingen sies det bl.a.: «Det påpekes at det i andre land, deriblant de andre nordiske land, er de offentlige myndigheter som har ansvaret for spesialistutdanningen. Etter forslagsstillernes syn er det også i Norge behov for en bedre samordning og styring av spesialistutdanningen, og at dette må være en statlig oppgave på lik linje med annen universitetsutdanning.» Stortinget ber bl.a. «Regjeringen overta ansvaret for utdanning og godkjenning, slik at dette blir et nasjonalt ansvar tillagt departementet.» Det sies imidlertid klart i innstillingen at «en er avhengig av og tjent med et tett samarbeid med de fremste fagfolk innen hvert fagområde. Dette betyr at Den norske lægeforening fortsatt får delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist».

Hellandsvikutvalget tilrår (med tilslutning fra Haffnerutvalget - se boks 9.2) at universitetene gis større ansvar for utdanningen av legespesialister. Innenfor et regionalisert sykehusvesen foreslår utvalget en integrering av spesialistutdanningen i sykehusene og en sterkere grad av formalisert samarbeid mellom universitetene, sykehusene og de regionale helseutvalg i utdanningen av legespesialister.

Både Haffnerutvalget og Hellandsvikutvalget foreslår endringer når det gjelder spesialistutdanningen. De viktigste forslagene er følgende:

  • Utdanningstiden må reduseres / effektiviseres.
  • Det må opprettes et sentralt råd som skal behandle overordnede spørsmål i forbindelse med spesialistutdanningen.
  • Regionalisert utdanningsmodell hvor universitetene har en viktig rolle (foreslått i begge utvalg).
  • Det bør innføres formelle krav til etterutdanning.

Boks 9.2 «Haffnerutvalget»

«Haffnerutvalget» er en arbeidsgruppe som ble nedsatt av Statens helsetilsyn i januar 1994 for å vurdere organiseringen av de kirurgiske og indremedisinske tjenestene samt spesialist- og etterutdanning av leger i disse fagene. Haffnerutvalget avga sin rapport i to deler som begge er trykket i Statens helsetilsyns utredningsserie:

  • Nr. 9 - 94: «Spesialisthelsetjenester i indremedisin og kirurgi. Del 1: Forslag om organisering av oppgavefordeling, undersøkelser, behandling og etterbehandling».
  • Nr. 1 - 96: «Spesialisthelsetjenester i indremedisin og kirurgi. Del 2: Spesialistutdanning og etterutdanning».

1 Harald Buhaug - Evaluering av Utvalg for legestillinger og stillingsstruktur. SINTEFNISDesember 1996.

9.2.1 Effektivisering av spesialistutdanningen og krav til etterutdanning

Departementet har vurdert Haffnerutvalgets forslag om at utdanningen av spesialister i indremedisin og kirurgi i større grad skreddersys i forhold til de ulike funksjoner disse spesialistene går inn i. Utvalget foreslår i denne sammenheng at utdanningen kan legges om, slik at det blir mulig å ta en grenspesialitet innen indremedisin og kirurgi, uten forutgående hovedspesialitet. Dette blir bl.a. begrunnet med at dagens utdanningsopplegg medfører at alle spesialistkandidater i kirurgi må tilegne seg ferdigheter som de senere ikke får bruk for. Det samme gjelder for alle spesialister når det gjelder tilfeldig og valgfri sideutdanning. Denne opplæringen tar tid, og kandidatene fortrenger delvis andre fra utdanningsstillingene.

Departementets vurdering må sees i sammenheng med kravene til avdelingsstruktur og vaktberedskap ved akuttsykehus med døgnkontinuerlig beredskap innen kirurgi, indremedisin og fødselshjelp som foretas i oppfølgingen av denne meldingen (kap. 4.4).

  • Det kan bli aktuelt å stille krav om at kirurgisk avdeling både skal ha spesialist i ortopedi og mage-tarmkirurg (gastroenterologisk kirurgi) i vakt og fødeavdeling med gynekolog.
  • Ved medisinsk avdeling stilles krav om spesialist i indremedisin i vakt.

Dette betyr at det fortsatt vil være behov for generell indremedisinsk kompetanse i vaktberedskap, men ikke på samme måte i kirurgi. Ortopedi utgjør en stor del av den kirurgiske virksomhet både innen akuttmedisin og elektiv virksomhet. Videre er ortopedi lett å avgrense fra annen kirugisk virksomhet. Departementet deler Haffnerutvalgets vurdering av at dagens krav til spesialistutdanning innen kirurgi ikke samsvarer med dagens krav til vaktberedskap og sykehusstruktur. Endringer av spesialistutdanningen i tråd med de forventede endringer i sykehusstruktur innebærer dermed i praksis en omgjøring av dagens grenspesialitet innen ortopedisk kirurgi til hovedspesialitet. Det er behov for ytterligere å bearbeide de andre endringsforslagene som utvalget fremmer. Haffneruttvalget peker også på at etterutdanning og oppdatering av norske spesialister er usystematisk, vilkårlig og i noen tilfeller mangelfull. Det stilles formelle krav til vedlikehold av kompetanse for spesialister i allmennmedisin og det er rimelig at det også stilles tilsvarende krav til leger i spesialisthelsetjenesten.

Haffnerutvalget foreslår at alle leger som deltar i vaktarbeid, pålegges obligatorisk oppdatering med fornyet godkjenning av aktuell vaktkompetanse hvert 5. år. Videre forslås det at arbeidsgiver pålegges å sørge for at de spesialister som deltar i vaktarbeid til enhver tid oppfyller kravene til vaktkompetanse.

Endret utdanningsmodell:

Departementet vil effektivisere dagens utdanningsopplegg ved at det lages en hovedmodell for utdanning av legespesialister innen kirurgi som er tilpasset vaktstruktur ved akuttsykehus med døgnkontinerlig beredskap innen kirurgi, indremedisin og fødselshjelp. Departementet vil i denne sammenheng understreke kravet til arbeidsgiver om å sørge for at alle som har det faglige ansvar, til enhver tid innehar den nødvendige kompetanse.

  • Ortopedi omgjøres til egen hovedspesialitet.
  • Spørsmålet om det er mulig å bli spesialist i en av dagens grenspesialiteter uten full utdanning i hovedspesialiteten, vil departementet arbeide videre med. Dette vil bl.a. være avhengig av erfaringer med de endringer i sykehusstrukturen som foretas i oppfølgingen av denne meldingen.
  • Utdanningsopplegget for alle spesialiteter effektiviseres ved at tilfeldig og valgfri sideutdanning fjernes. Der kompetanse fra andre relevante fagområder er nødvendig blir dette en obligatorisk del av utdanningen
  • Undervisningen på samtlige sykehusavdelinger må legges til rette med sikte på at det blir mulig å oppnå en spesialistutdanning innen normal tid, dvs. 5-6 år. Grenspesialisering må gjennomgås med sikte på gjennomføring innen kortere tid enn i dag.
  • Departementet tilrår at det stilles formelle krav til etterutdanning og regodkjenning av alle legespesialister, på linje med kravene som stilles til spesialister i allmennmedisin.

Fordeler ved den foreslåtte ordningen :

  • Effektivisering av utdanningen vil gi kortere utdanningstid, økt utdanningskapasitet og dermed forbedre rekrutteringen av spesialister.
  • Utdanningens innhold vil samsvare bedre med framtidig sykehusstruktur og de arbeidsoppgaver spesialistene skal utføre.
  • Grenspesialister og spesialister ved sykehus uten øyeblikkelig-hjelp innleggelser vil kunne konsentrere seg om spesialisert elektivt arbeid
  • Krav om etterutdanning og regodkjenning av legespesialister vil bidra til å sikre kvalitet på legespesialister og gi den enkelte mulighet til personlig fagutvikling.

Boks 9.3 Faktorer som påvirker kvaliteten i spesialistutdanningen

Spesialistutdanningen er basert på at kandidatene skal få sin opplæring mens de utfører vanlig arbeid i den aktuelle spesialitet eller grenspesialitet.

  • Kvalitet i spesialistutdanningen er først og fremst avhengig av at virksomheten på avdelingen er av høy kvalitet. I praksis betyr dette at prosedyrene som brukes er vitenskapelig dokumenterte og tilstrekkelig oppdaterte, at avdelingen driver kvalitetsutvikling og kvalitetskontroll, bl.a. i form av klinisk forskning og etterkontroll av pasienter, og at ressursene er tilstrekkelige.
  • Dernest er det avgjørende i hvilken grad det gis «rom» for utdanning, dvs. tid og anledning til veiledning, faglig instruksjon/supervisjon/oppfølging, strukturert undervisning, litteraturfordypning og deltakelse på kurs og kongresser.
  • For det tredje må antallet pasienter være tilstrekkelig, både for å få tilstrekkelig ferdighetstrening og for å sikre seg at kandidatene også får sett sjeldne tilstander og komplikasjoner. Dette siste punktet henger i betydelig grad sammen med sykehusstruktur og organisering av pasientbehandlingen både internt på sykehusene og arbeidsfordelingen i behandlingskjeden.

Departementets vurdering

Departementet har funnet at det er tungtveiende grunner for en omlegging av utdanningen for legespesialister. Det kan være en viss risiko for at mindre sykehus kan få problemer med rekruttering av spesialister med generell vaktkompetanse. Dette vil imidlertid avhenge av hvor lang tid det vil ta å gjennomføre en omlegging av sykehusstrukturen i tråd med kravene som foreslås i denne meldingen. Det vil også ta noe tid å gjennomføre endringene i utdanningsmodellen. Det skal utarbeides nye godkjenningsregler for spesialitetene og innholdet i utdanningen må legges om. Departementet anser derfor at fylkeskommunene og regionene vil få tilstrekkelig tid til å gjennomføre de nødvendige strukturendringer og endringer i oppgavefordelingen mellom sykehus, slik at disse harmonerer med legespesialistenes nye kompetanse.

Kravene om etterutdanning og regodkjenning av legespesialister vil kreve at det etableres godkjenningordninger og dette vil være forbundet med ekstra kostnader. Størrelsen på kostnadene vil bl.a avhenge av hvordan dette kan samordnes med de øvrige ordningene for godkjenning av leger og legespesialister.

9.2.2 Sterkere statlig styring og regionalisering av spesialistutdanningen

Departementet anser det som viktig at staten tar et større ansvar for spesialistutdanningen. Grunnutdanning, medisinsk forskning og spesialistutdanning bør ses i sammenheng, og det er viktig at dette i sterkere grad samordnes med den behandlingsrelaterte delen av sykehusvirksomheten. Dette er ikke minst viktig av hensyn til kvaliteten på spesialistutdanningen.

I denne sammenheng må man også vurdere ordningen for fordeling av utdanningsstillinger. Motstridende tendenser gjør seg gjeldende når det gjelder spesialistutdanningen:

  • Hensynet til utdanningskapasiteten tilsier at det bør være rask utskifting i utdanningsstillinger.
  • Av hensyn til driften er det imidlertid ønskelig med erfarne folk i stillingene.
  • Økende krav til kvalitet og oppdatering av kunnskap og ferdigheter kombinert med krav om mindre belastende vaktordninger, driver utviklingen i retning av sentralisering til større enheter bemannet av grenspesialister i kontinuerlige vaktordninger.
  • Et ønske om større bredde i kunnskap, evne til å gi enhver pasient «totalbehandling» uansett sykdom, og arbeidsgivers behov for fleksibilitet i utnyttelse av spesialistene, trekker i motsatt retning.

Departementet mener at beslutninger knyttet til spesialistutdanningen i sterkere grad må relateres til den ordinære styringsstrukturen for sykehusene. Staten bør derfor engasjere seg sterkere både nasjonalt og regionalt for utdanningens innhold og krav til utdannningsstillingene. Fylkeskommunene og regionene må ha et større gjennomføringsansvar i samarbeid med universitetene. Det er fire områder som legeforeningen i dag er sterkt inne i, og som må være utgangspunkt for vurdering av en modell for sterkere statlig styring :

  • utdanningens innhold, dvs. spesialitetsreglene
  • godkjenning av utdanningsinstitusjoner
  • administrering av «ansvar» for utdanningstilbud
  • selve godkjenningsordningen.

Nasjonalt råd :

Departementet foreslår at det opprettes et nasjonalt råd for spesialistutdanning. Rådet vil bli sammensatt av representanter for staten, helseregionene, universitetene, KS og Legeforeningen. Rådets tilknytning til den sentrale helseforvaltning og sekretariatets plassering vil departementet komme tilbake til etter at drøftinger med de øvrige deltakerne er gjennomført.

Rådet vil overta oppgaver på legespesialistsiden som i dag er delegert til Statens Helsetilsyn eller Legeforeningen. Det forutsettes å videreføre samarbeidet mellom de som i dag er parter i ULS-avtalen, men at staten tar et klarere overordnet ansvar. Rådet vil være knyttet til den sentrale helseforvaltning og gi innstillinger i saker om stillingsstruktur hvor staten har avgjørende myndighet. Helsetilsynet vil som i dag, ha et overordnet ansvar i saker som angår spesialistutdanning. Tildeling av nye legestillinger til den enkelte helseregion gis av ULS.

Hovedoppgavene vil være :

  • Ha oversikt over legemarkedet og utarbeide prognoser for etterspørsel innen de ulike fag.
  • Sette krav til innholdet i spesialistutdanningen og sørge for at utdanningskravene samsvarer med framtidige kvalitetskrav til helsepersonell.
  • Godkjenning av endringer i spesialistreglene og evt. oppretting av nye spesialiteter.
  • Godkjenne hvilke sykehus som kan være utdanningsinstitusjoner innen ulike medisinske spesialiteter, og hvilke krav som skal settes til slike.
  • Foreslå kvoter for hvor mange nye legestillinger som skal opprettes hvert år, og hvordan fordelingen på ulike spesialiteter bør være. Dette vil gjelde både for underordnede assistentlegestillinger og for overlegestillinger.

Fem regionale råd :

Det foreslås videre opprettet fem regionale råd, tilknyttet de regionale helseutvalg. Disse vil ha en tilsvarende sammensetning som det nasjonale råd, men med representanter fra den aktuelle regionen.

Hovedoppgaven for de regionale rådene vil være :

  • Ha ansvar for gjennomføring av spesialistutdanningen i sin region i samsvar med de vedtatte spesialistregler.
  • Følge opp at utdanningsinstitusjonene gir et kvalitativt godt nok utdanningstilbud.

Fordeling av stillinger til spesialisthelsetjenesten innen den enkelte region vil bli lagt til det regionale helseutvalg, etter rammer fra det nasjonale råd, som må fordele disse i samsvar med vedtatte regionale helseplaner og utbyggingsbehov for de ulike deltjenestene (jfr. kap. 4.5). Disse forslagene berører ikke utvalg Legeforeningen har opprettet.

Finansiering

Den teoretiske delen av spesialistutdanningen finansieres delvis over fondsmidler som hvert år fastsettes etter forhandlinger mellom staten, Legeforeningen og KS. Dersom ansvaret for denne delen av utdanningen overføres til de regionale rådene, må dette systemet endres.

Universitetenes rolle

I et regionalisert sykehusvesen med økt spesialisering/differensiering vil det være ønskelig med sterkere medvirkning fra universitetene i spesialistutdanningen av leger. Universitetene bør på sikt ha et ansvar for gjennomføring av den teoretiske del av spesialistutanningen. Gjennomføringen må skje i samarbeid med sykehusene. Det vil kunne skape et positivt læringsmiljø både utdanningskandidater og overordnede vil ha nytte av. Universitetene har allerede i dag en betydelig aktivitet ved andre sykehus enn regionsykehusene knyttet til grunnutdanningen. Det vil også være mulig å spre den praktiske tjeneste for studenter til flere sykehus enn i dag. Dette kan også gjøre det lettere å gjenomføre god klinisk undervisning når antallet studenter øker.

Argumenter som taler for en ny modell for organisering av spesialistutdanningen :

  • Den medisinske utviklingen medfører økte krav til dokumentasjon både av teoretiske og praktiske ferdigheter. Dette tilsier at universitetene bør overta en større del av utdanningen og oppfølging av spesialistkandidatenes veiledning.
  • Universitetene vil stå som garantister for legespesialistenes ferdigheter. Universitetene har erfaring i kvalitetssikring og kontroll av utdanning, jfr. den organiserte doktorgradsutdanningen. Dette burde være overførbart på spesialistutdanningen.
  • Habilitetsproblemene knyttet til DNLFs rolle i legespesialistutdanningen elimineres.

Argumenter mot organisasjonsmodellen

  • Universitetene må bygge opp betydelig kompetanse for å ivareta denne oppgaven.
  • Universitetene må avsette mye ressurser i form av veiledning på sykehusene / lønn til kandidatene m.v.
  • Vil kreve betydelig nasjonal koordinering og økonomiske ressurser.
  • Universitetene har allerede regionale koordinatorkontorer som imidlertid finansieres av DNLF.

Departementets vurdering

Departementet anser at den foreslåtte organiseringen vil ivareta behovet for sterkere grad av statlig styring av legespesialistutdanningen. Organiseringen legger også til rette for å styrke veiledning, forskning og utviklingsarbeid i alle deler av behandlingskjeden. Det er behov for et nært samarbeid mellom universitetene, sykehusene og de regionale helseutvalg, i tråd med Hellandsvik- og Haffnerutvalgets forslag. Det vil være en naturlig oppgave for et nytt statlig råd å sørge for koordinering på tvers av helseregionene, slik at behovet for nasjonal samordning ivaretas.

Legeforeningen spiller i dag en viktig rolle for at systemet med utdanning av legespesialister skal fungere. Opplæring og veiledning i sykehus har blitt regulert via særavtaler som Legeforeningen har forhandlet fram med sykehuseierne. Dette systemet vil ikke være mulig å videreføre ved en omlegging, og universitetene må antagelig ansette egne veiledere på lokalsykehus. Universitetene vil imidlertid være avhengig av de samme veiledere som er i systemet i dag, hvor veiledere skal være spesialister i vedkommende fag.

Den norske Lægeforening vil fortsatt få delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist, i tråd med Stortingets tidligere vedtak.

9.3 Departementenes forslag

Departementets forslag innebærer at staten tar et større ansvar i utdanning av legespesialister. Det foreslås en effektivisering dagens utdanningsopplegg ved at det lages en hovedmodell for utdanning av legespesialister innen kirurgi som er tilpasset vaktstruktur ved akuttsykehus.

Departementet foreslår følgende :

  • Ortopedi omgjøres til egen hovedspesialitet.
  • Utdanningsopplegget for alle spesialiteter effektiviseres ved at tilfeldig og valgfri sideutdanning fjernes. Der kompetanse fra andre relevante fagområder er nødvendig, blir dette en obligatorisk del av utdanningen
  • Undervisningen på samtlige sykehusavdelinger må legges til rette med sikte på at det blir mulig å oppnå en spesialistutdanning innen normal tid, dvs. 5-6 år. Grenspesialisering må gjennomgås med sikte på gjennomføring innen kortere tid enn i dag.
  • Det bør stilles formelle krav til etterutdanning og regodkjenning av alle legespesialister, på linje med kravene som stilles til spesialister i allmennmedisin.
  • Det opprettes et nasjonalt råd for spesialistutdanning. Rådet bør sammensettes av representanter for staten, helseregionene, universitetene, KS og Legeforeningen. Ordningen gjennomføres fra 1.1.98.
  • Det opprettes fem regionale råd, tilknyttet de regionale helseutvalg, som får ansvar for å gjennomføre spesialistutdanningen i sin region og følge opp at utdanningsinstitusjonene gir et kvalitativt godt nok utdanningstilbud. De regionale rådene vil ha en tilsvarende sammensetning som det nasjonale råd, men med representanter fra den aktuelle regionen. Ordningen gjennomføres fra 1.1.98. Fordeling av legestillinger i spesialisthelsetjenesten innad i regionene, legges til det regionale helseutvalg.
  • Universitetene bør på sikt få ansvar for gjennomføringen av den teoretiske del av spesialistutanningen. Gjennomføringen må skje i samarbeid med sykehusene.

Konsekvenser for aktørene i spesialisthelsetjenesten

Departementet forventer at effektiviseringen av utdanningen for legespesialister i tråd med den foreslåtte modellen, og kravene til regodkjenning, vil gi følgende positive konsekvenser for de berørte aktører :

Pasienten

  • Økt behandlingskapasitet vil forbedre tilgjengeligheten til behandling. Flere spesialister innen fagene, med mer målrettet utdanning, vil også kunne gi bedre kvalitet på behandlingen.

Helsepersonell

  • Arbeidsbelastningen for legespesialistene reduseres både ved at de blir flere til å dele på arbeidsoppgavene og de blir i større grad skolert til de oppgaven de skal løse.
  • Den enkelte spesialist gis muligheter til regelmessig faglig oppdatering.

Myndighetene

  • Dette vil øke utdanningskapasieteten og dermed forbedre myndighetenes muligheter til å rekruttere kvalifiserte spesialister både til de kirurgiske fagene og innen andre fag.
  • Flere spesialister og økt oppgavefordeling mellom sykehusene forventes å gi økt behandlingskapasitet i sykehusene totalt sett.
  • Bedre samordning vil gjøre det lettere å tilpasse utdanningen i tråd med behovene i spesialisthelsetjenesten.
Lagt inn 4 april 1997 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen