1 Sammendrag

Stortingets ønske om en nasjonal og helhetlig helsepolitikk» (Innst. S nr. 165 - (1994-95)).

Vedtaket ble fulgt opp ved at departementet oppnevnte et utvalg, «Hellandsvikutvalget», som 13. mars 1996 avga sin innstilling til Sosial- og helsedepartementet NOU 1996:5 «Hvem skal eie sykehusene?». Utvalgets mandat var da utvidet til eierskap, organisering og finansiering av alle landets sykehus.

Hovedmålsettingen for spesialisthelsetjenesten er å sikre pasientene en kvalitativ god behandling innen rimelig tid.

Departementets vurdering er at spørsmålene om hvem som eier sykehusene, er mindre sentralt i denne sammenhengen. Departementet har lagt vekt på å ta i bruk mest mulig kostnadseffektive styringsvirkemidler, framfor å foreta en omfattende organisatorisk endring. Løsningene som her foreslås, er basert på sterkere statlig styring gjennom økonomiske og juridiske virkemidler. Dette kan best skje ved en sterkere regional samordning av spesialisthelsetjenesten og større grad av oppgavefordeling mellom sykehusene.

Departementet har igangsatt et arbeid med regionale helseplaner i alle fem helseregioner, som omfatter funksjonsfordeling mellom sykehus, faglig samarbeid og bedre ressursutnyttelse. Samtidig har legespesialistutdanningen i kirurgi og indremedisin vært vurdert av «Haffnerutvalget».

Departementet legger med dette fram en melding med utgangspunkt i dagens problemer, og drøfter ulike virkemidler for framtidig styring og eierskap av spesialisthelsetjenesten, med hovedvekt på sykehusstrukturen. Det legges til grunn at prinsippene for overordnet organisering og styring også skal gjelde for spesialist-helsetjenesten innen psykiatrien. 1 I tre påfølgende meldinger vil Sosial- og helsedepartementet fremme en rekke forslag til tiltak som departementet mener vil bidra til forbedringer. Det er:

• linkdoc030005-040006#docSt. meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen
• St. meld. nr. 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste.
• St. meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudet.

Denne meldingen tar utgangspunkt i drøftinger og anbefalinger i «Hellandsvikutvalget», «Haffnerutvalget» og regionale helseplaner.

1 Det vises for øvrig til St. meld. nr. 25 (1996-97) «Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudet.» for en mer spesifikk omtale av psykisk helsevern.

1.2 SAMMENDRAG

Helsetjenesten har mange aktører og ulike interesser å ivareta. Aktørene har felles mål for en bedre helsetjeneste, samtidig som de vil være opptatt av egne interesser. Dette skaper muligheter for motsetninger, og problemene som skal løses må vurderes i dette perspektivet.

Departementet fremmer i denne meldingen forslag om en sterkere regional samordning av spesialisthelsetjenesten gjennom statlig godkjenning av regionale helseplaner og formalisering av de regionale helseutvalgene. Departementet foreslår sterkere statlig styring av spesialisthelsetjenesten gjennom bruk av juridiske og økonomiske virkemidler, samt styrking av pasientenes stilling. Videre foreslås det endringer for å bedre vilkårene for undervisning og forskning.

1.2.1 Hva er problemene?

Hovedproblemet for pasientene er for lang ventetid, for liten frihet til å velge sykehus og for store forskjeller på kvalitet og tilgjengelighet. Det er derfor behov for å foreta endringer for å sikre den enkelte pasient «tilstrekkelig makt» til å få oppfylt rettigheter som sikrer nødvendig diagnostikk og behandling.

De andre hovedaktørene i helsetjenestene; personell og myndigheter, har som oppgave å legge til rette og arbeide for at den enkelte pasient sikres det tilbud vedkommende har krav på. Problembeskrivelsen ut fra personalets og myndighetenes ståsted, må dermed ses i relasjon til dette.

Problemene skyldes forhold på ulike nivåer. Noen problemer er knyttet til virksomheten internt på sykehusene.

Denne meldingen dreier seg i hovedsak om problemer knyttet til de overordnede, strukturelle forholdene; slik som finansiering, eierstruktur og organisering av sykehusdriften.

Dagens sykehusstruktur er formet av tidligere tiders bosettingsmønster, kommunikasjonsforhold, behandlingsformer og sykdomspanorama. Sykehusstrukturen er svært ulik fra fylke til fylke, med mange små lokalsykehus i enkelte distrikter. Sett i forhold til utviklingen på de nevnte områdene, må vi se på hvordan vi bruker våre samlede sykehusressurser og oppgavefordelingen mellom sykehusene.

Når alle sykehus skal dekke mange spesialiteter, blir kvaliteten på tjenestene flere steder for dårlig. Mangelen på kvalifisert personell medfører rekrutteringsproblemer, spesielt ved mindre sykehus. For mange sykehus med heldøgns akuttmedisinsk beredskap binder opp store ressurser. Dette fører til at personalets arbeidskraft utnyttes for dårlig.

Manglende samsvar mellom statlig prioritering og fylkeskommunal satsing kommer bl.a. til uttrykk ved lange ventelister og økning i antall garantibrudd. Fylkesgrensene er pekt på som barrierer for en hensiktsmessig ressursutnyttelse og et hinder for at pasientene fritt kan velge sykehus.

Sykehusenes ansvar for undervisning og forskning kan bli nedprioritert når kravene til rask pasientbehandling stadig er økende.

Problemene, slik de er beskrevet i kapittel 2, underbygger behovet for økt grad av regionalisering av spesialisthelsetjenestene i et tettere og mer forpliktende regionalt samarbeid. Økt refusjonssats for innsatsstyrt finansiering (ISF), vil i større grad være med på å sikre at ISF gir effekt i form av aktivitetsøkning. Økt bruk av mål og resultatstyring ved tildeling av midler fra staten til fylkeskommunene og mellom sykehuseier og behandlingsapparatet sikrer staten og sykehuseierne nødvendig tilbakemelding. Det er behov for bedre samordning mellom forsknings- og utdanningsvirksomheten og den øvrige styring og organisering av spesialisthelsetjenesten.

1.2.2 Organisasjonsendring som virkemiddel for styring av spesialisthelsetjenesten

Hellandsvikutvalgets innstilling (NOU 1996:5 «Hvem skal eie sykehusene?») drøftes i kapittel 3. Utvalget anbefalte enstemmig en sterkere regional samordning, sterkere statlig styring og en styrking av universitetsfunksjonene i regionsykehusene. Utvalget hadde ulikt syn på hvordan dette kunne gjennomføres og presenterte tre ulike modeller for styring og organisering av spesialisthelsetjenesten. Utvalgets mandat var utformet med sikte på vurdering av eierskap. Departementet anser ikke eierskap som den vesentlige årsak til dagens problemer og vektlegger andre styringsvirkemidler for å sikre en mer helhetlig og effektiv spesialisthelsetjeneste.

Departementet anser ingen av Hellandsvikutvalgets modeller til fullt ut å løse problemene i spesialisthelsetjenesten. Med utgangspunkt i Hellandsvikutvalgets modeller, senere endringer i finansieringen og utviklingen i andre land, foreslår departementet en fjerde modell for bedre styring av spesialisthelsetjenesten.

Regional samordning med sterkere statlig styring

Modellen forutsetter en formalisering av det regionale helseutvalg som et rent politisk organ med eget sekretariat og selvstendig ansvar for å utarbeide regional helseplan. Statlig styring sikres gjennom statlig godkjenning av regionale helseplaner og rapportering om gjennomføring av planene. For å gjøre ventetidsgarantien reell, vil staten bruke økonomiske og juridiske virkemidler. Disse blir nærmere presentert i kapittel 4, 5 og 6.

Denne modellen innebærer en kombinasjon av formalisering av det regionale helseutvalg og sterkere statlig styring gjennom juridiske og økonomiske virkemidler. Departementet anser denne modellen som den beste løsning for å oppnå bedre samordning og mer effektiv utnyttelse av de totale ressurser innen spesialisthelsetjenesten.

1.2.3 Regionalisert spesialisthelsetjeneste

Det regionale samarbeidet er styrket de siste år. Arbeidet med regionale helseplaner har vist et betydelig engasjement for å finne løsninger for å bedre tilbudet til befolkningen i egen region. Arbeidet har medført en sterkere regional identitet, mer enighet blant fagfolkene og en styrking av de regionale helseutvalg. Kapittel 4 gir en nærmere beskrivelse av utviklingen i helseregionene.

Gevinsten ved en regional samordning ligger bl.a. i å foreta en annen oppgavefordeling mellom sykehusene enn hva som er tilfelle i dag. Spesielt vil departementet peke på gevinsten som ligger i å skille mellom akuttmedisinsk tilbud og planlagt virksomhet. Dette vil gi fordeler til alle pasientgrupper. Akutt syke vil få tryggere behandling og de som venter på behandling blir prioritert. Gjennomføringen av en mer hensiktsmessig oppgavefordeling forutsetter en sterkere statlig styring og et forpliktende regionalt samarbeid.

For å sikre en forsvarlig akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten, må en del sykehus oppgraderes personell- og utstyrsmessig. Akuttmedisinsk beredskap må tilfredsstille krav til faglige standarder for medisinsk kompetanse og kvalitet. Medisinsk kunnskap og praksis er stadig i endring. Livreddende tiltak som tidligere måtte gjøres i sykehus, kan nå i mange tilfeller gjøres uten innleggelse. For mange akutt syke pasienter vil dette være avgjørende, fordi mange av de akutte tilstander det kan gjøres noe med, krever hjelp i løpet av kort tid. Slik det blir vist i kapittel 2, er det flere problemer som henger sammen med sykehusstruktur, særlig knyttet til et høyt antall sykehus med øyeblikkelig-hjelp funksjon.

Hensynet til tilstrekkelig pasientgrunnlag, kvalitet på tilbudet, sikker tilgang på personell og hensiktsmessig ressursutnyttelse, vil etter departementets vurdering måtte føre til en reduksjon i det totale antall sykehus med heldøgns akuttberedskap. En forutsetning for dette er at det etableres nye samhandlingsmodeller mellom de kommunale- og fylkeskommunale tjenestene.

Sykehus som har spesialfunksjoner

Utviklingen de senere år har vært preget av at antall sykehusinnleggelser totalt sett øker, mens antall innleggelser for planlagt behandling reduseres. Samtidig øker antallet nye pasienter som henvises til behandling. Raskere avvikling av ventelistene til elektiv (planlagt) behandling er en av de største utfordringene for helsetjenesten framover. Erfaringene fra bl.a. «ventelistedugnaden» i 1996 og eksisterende sykehus med hovedsakelig elektive funksjoner, viser at skjerming av planlagt virksomhet fra beredskapsfunksjoner, gir økt effektivitet og dermed større behandlingskapasitet. Undersøkelser i forbindelse med «ventelistedugnaden» viste også at de fleste pasientene er villige til å reise over relativt store avstander, når dette innebærer kortere ventetid.

Skjerming av elektiv virksomhet vil gi gevinst innen både de indremedisinske og ikke minst, de kirurgiske fagfeltene. I en regionalisert spesialisthelsetjeneste vil opptaksområdet for elektive sykehus være større enn for tradisjonelle lokalsykehus. Dette vil gi større fagmiljøer og større mulighet for kompetanseutvikling, oppdatering av behandlingsmetoder og fornyelse av utstyr.

Med den økende etterspørselen etter spesialisthelsetjenester er ikke hensikten å redusere antall sykehus i landet.

For å sikre befolkningen den nødvendige trygghet for kvalitativ god behandling ved skade, sykdom eller funksjonshemming, er det imidlertid en forutsetning at arbeidsfordelingen mellom sykehusene endres innad i regionene.

1.2.4 Andre virkemidler for styring av spesialisthelsetjenesten

Informasjonsteknologi (IT) og telemedisin er hjelpemidler som vil stå sentralt i utviklingen av helsevesenet i årene framover. Et regionalisert helsevesen bygger på nettverksløsninger hvor bruk av IT og telemedisin er nødvendige forutsetninger. I dagens situasjon er det svært uheldig at enkelte fylker og sykehus velger løsninger som ikke kan kommunisere med resten av regionen. Utvikling av felles løsninger vil være et viktig virkemiddel for den regionale samordning. Dette er nærmere omtalt i kapittel 4.

Videre vil staten, ved å gi forskrifter som stiller faglige krav til definerte oppgaver, påvirke endring av sykehusstrukturen. Etter gjeldende regler har staten vid adgang til å gi forskrifter som stiller krav til spesialisthelsetjenesten, men disse har vært lite brukt. Dette er nærmere omtalt i kapittel 4. En regionalisert helsetjeneste, slik den foreslås i denne meldingen, vil kreve endring av dagens regler. En nærmere beskrivelse av de rettslige konsekvensene er gitt i kapittel 4.

1.2.5 Økonomiske virkemidler

Departementets intensjon ved utforming av finansieringsordningene er å sikre en sterkere styring med ressursbruken, slik at finansieringsordningene blir mer effektive og man unngår tautrekking mellom forvaltningsnivåene. Departementet har derfor igangsatt og vil videreutvikle arbeidet med å forbedre de statlige finansielle virkemidlene. Virkemidlene er rettet inn mot følgende formål:

1. Styrke de regionale helseutvalgs muligheter til å koordinere pasientbehandling, utdanning og forskning i regionen.

2. Utvikling av et stadig bedre tilbud til psykiatriske pasienter og pasienter med kroniske lidelser.

3. Fremme effektivisering i sykehusene. Økte bevilgninger må knyttes direkte til økt pasientbehandling.

4. Sikre at fylkeskommunene selv prioriterer sykehustjenester i tråd med nasjonale målsettinger og ikke reduserer egen innsats ved tildeling av øremerkede statlige tilskudd.

5. Sette fylkeskommunene i stand til bedre å ivareta viktige utdanningsoppgaver.

Som et ledd i sterkere statlig styring vil departementet legge opp til økt bruk av overføringsordninger som stimulerer til høyere aktivitet. Når staten overfører penger til fylkeskommunene, er det for å sette disse i stand til og/eller motivere dem til å oppfylle nasjonale målsettinger. Overføring av penger til drift av spesialisthelsetjenesten kan i prinsippet skje på to måter; gjennom generelle rammetilskudd og gjennom øremerkede tilskudd. De to overføringsformene kan benyttes hver for seg eller i kombinasjoner med hverandre. De ulike tilskuddene og hvordan de brukes i dag er nærmere beskrevet i kapittel 5.

Departementet anser innsatsstyrt finansiering som det viktigste økonomiske virkemiddel for å stimulere til økt pasientbehandling, og vil foreslå å øke refusjonsandelen fra 30 til 40 prosent fra og med 1.1.1998.

Tilskuddsordninger fra staten knyttet til det regionale samarbeidet, vil heretter skje etter innstilling fra det regionale helseutvalg.

1.2.6 Styrking av pasientenes stilling

Ventetidsgaranti på 3 måneder for de alvorligst syke blir innført den 1. juli 1997. Vurderingsgarantien trappes opp fra denne datoen og gjennomføres fra 1. januar 1998.

En svakhet med dagens ordning er at ventetidsgarantien ikke har vært reell for pasientene. Dette henger bl.a. sammen med at brudd på garantien ikke har gitt konsekvenser for fylkeskommunene. Departementet ønsker å gjøre ventetidsgarantien reell ved at det knyttes sanksjoner til manglende overholdelse av ventetidsgarantien.

Departementet vil derfor foreslå en økonomisk sanksjonsordning rettet mot de fylkeskommuner som ikke innfrir ventetidsgarantien. Den konkrete utformingen av sanksjonsordningen vil departementet komme tilbake til senere.

Det tas sikte på at denne skal iverksettes fra 01.01.1998.

Departementet foreslår også å lovfeste retten til fritt valg av sykehus på samme behandlingsnivå, innen regionen eller til nabofylket.

1.2.7 Styring og organisering av sykehus

Selv om denne meldingen i utgangspunktet foreslår tiltak knyttet til organisering og styring i et regionalisert perspektiv, har departementet i kapittel 7 tatt opp styring av sykehusene og sett nærmere på ansvarsfordelingen mellom eiere / myndigheter og sykehusledelsen.

Eierne/myndighetene har ansvar for sette overordnede mål, økonomiske rammer og etterspørre resultater.

Sykehusledelsens frihet til å fatte beslutninger om intern virkemiddelbruk og organisatoriske løsninger varierer.

Det foreligger ikke systematisk evaluering av ulike organisasjonsformer for sykehus. Departementet finner det derfor ikke hensiktsmessig å legge fram forslag om enhetlig form for eierstyring for alle sykehus i landet, men vil foreslå å åpne for at det kan prøves ut alternative former for styring av sykehus. Departementet mener også at det vil være en ønskelig utvikling at flere sykehus samles under én felles ledelse, i de tilfeller hvor dette er hensiktsmessig.

Departementet vil vurdere nærmere erfaringene fra det danske Hovedstadens Sygehusfællesskab med statlig og fylkeskommunalt sameierskap til sykehus.

Sykehusloven pålegger sykehus å ha styrer. Fylkeskommunene praktiserer loven ulikt og de ulike styreformene indikerer varierende grad av eierstyring. I utkast til ny lov om spesialisthelsetjenesten vil departementet foreslå å oppheve gjeldende bestemmelser i sykehusloven som pålegger helseinstitusjonene å ha styrer, slik at det kan være opp til den enkelte fylkeskommune å finne hensiktsmessige styreformer i tråd med de organisatoriske løsninger som velges.

1.2.8 Universitetsfunksjonen

I Hellandsvikutvalgets innstilling pekes det på den kritikk som har vært rettet mot dagens ordning med finansiering av regionsykehusene - særlig den delen som skal ivareta langsiktig kompetanseutvikling, undervisning, veiledning og forskning.

Fagmiljøene ved universitetenes medisinske fakulteter og ved regionsykehusene anser det som uheldig at en stadig større andel av sykehusenes totale finansiering dekkes av det statlige funksjonstilskuddet, uten at staten samtidig har tilstrekkelig styring med hvordan midlene blir brukt. Det pekes også på manglende samsvar mellom universitetenes ansvar for å ivareta faglige funksjoner i forbindelse med forskning og undervisning og de midler som disponeres av universitetene til dette formålet.

I kapittel 8 drøftes to alternative modeller for å sikre at midlene blir brukt til forskning og undervisning som en integrert del av regionsykehusenes drift. Departementet vil foreslå at disse midlene går direkte til regionsykehusene, og at det opprettes et eget budsjett på regionsykehusene for å synliggjøre hvordan midlene blir brukt. Departementet vil også foreslå at det utpekes en undervisnings- og forskningsansvarlig ved regionsykehusene som får et spesielt ansvar for å sikre denne virksomheten.

1.2.9 Spesialistutdanning for leger

I kapittel 2 er det gjort rede for problemer på flere områder som må sees i sammenheng med spesialistutdanningen for leger. Dette gjelder både problemer med rekruttering, legefordeling, kvalitet og strukturproblemer.

Departementet anser det som viktig at staten tar et større ansvar for spesialistutdanningen. Grunnutdanning, medisinsk forskning og spesialistutdanning bør i større grad enn i dag ses i sammenheng. Det er viktig at dette samordnes bedre med den behandlingsrelaterte delen av sykehusvirksomheten. Dette er ikke minst viktig av hensyn til kvaliteten på spesialistutdanningen.

Både Haffnerutvalget og Hellandsvikutvalget foreslår endringer når det gjelder spesialistutdanningen. Blant de viktigste forslagene er å effektivisere / redusere utdanningstiden og å innføre formelle krav til etterutdanning. Det foreslås også å opprette et sentralt råd som skal behandle overordnede spørsmål i forbindelse med spesialistutdanningen. Videre foreslås det innført en regionalisert utdanningsmodell hvor universitetene har en viktig rolle.

Departementet vil i den sammenheng foreslå effektivisering av dagens utdanningsopplegg ved at det lages en hovedmodell for utdanning av legespesialister innen kirurgi som er tilpasset vaktstruktur ved akuttsykehus med døgnkontinuerlig beredskap innen kirurgi, indremedisin og fødselshjelp. Hovedendringen er at ortopedi blir egen hovedspesialitet, unødvendig sideutdanning fjernes og det vil bli stilt krav til etterutdanning og regodkjenning av spesialister.

Departementet mener at beslutninger knyttet til spesialistutdanningen i sterkere grad må relateres til den ordinære styringsstrukturen for sykehusene. Staten bør engasjere seg sterkere både nasjonalt og regionalt i utdanningens innhold og krav til utdanningsstillingene. De regionale helseutvalgene må ha et større gjennomføringsansvar i samarbeid med universitetene.

Departementet foreslår at det opprettes et nasjonalt råd for spesialistutdanning. Rådet vil bli sammensatt av representanter for staten, helseregionene, universitetene, KS og Legeforeningen. Rådet vil overta oppgaver på legespesialistsiden som i dag er delegert til Statens Helsetilsyn eller Legeforeningen.

Departementet vil videre foreslå opprettet fem regionale råd, tilknyttet de regionale helseutvalg. Disse bør ha samme sammensetning som de nasjonale råd, men med representanter fra den aktuelle regionen.

Departementet vil foreslå at Den norske Lægeforening fortsatt får delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist, i tråd med Stortingets tidligere vedtak.