6.2 Faktorer som påvirker etterspørselen etter praksisplasser

Faktorer som påvirker etterspørselen etter praksisplasser vil bl a være bestemmelser i rammeplanen, antall studenter i sykepleierutdanningen og andre utdanninger som har praksis i helsetjenesten.

6.2.1 Bestemmelser i rammeplanen

I rammeplanen vil det i første rekke være bestemmelser om områder og omfang av obligatorisk praksis som har betydning for etterspørsel av praksisplasser.

Områder for obligatorisk praksis.

I rammeplanen av 1987 er praksisområder som nevnt definert til medisinsk, kirurgisk, føde- og barselavdeling, eldreomsorg, psykisk helsevern og sykepleietjeneste utenfor institusjon.

I revidert rammeplan av 1992 heter det at praksis skal omfatte "pasientgrupper innen medisin, kirurgi, psykisk helsevern og forebyggende helsearbeid". Praksisen skal foregå både i kommunehelsetjenesten og ved sykehus og skal omfatte erfaring med pasienter i alle aldersgrupper, friske og utsatte grupper, kronisk syke, funksjonshemmede og akutt syke. Kravene til praksis relateres ikke til bestemte avdelinger ved sykehus, men til ulike pasientkategorier gruppert etter område innenfor helsevern og arten av sykdom. Kravet om praksis på føde- og barselavdeling er falt bort, og kravet til praksis med eldre er ikke eksplisitt uttrykt. Når helsemyndighetene gikk med på både en reduksjon av omfanget av praksis og mindre bastante krav til praksisområder, var forutsetningen at kvaliteten på gjenstående praksisundervisning totalt ble bedret. Dette skulle bl.a. skje ved å effektivisere veiledningsordningene i praksis samt å legge forholdene til rette for kompetanseheving for praksisveiledere.

I forslaget til rammeplan fra 1996 (RHHS) heter det at "praksisstudiene skal knyttes til medisinsk og kirurgisk sykepleie og psykisk helsevern. Innen områdene medisin og kirurgi skal praksisstudiene i hovedsak foregå ved medisinske og kirurgiske avdelinger, eventuelt poliklinikker. Praksisstudier knyttes også til eldreomsorg og forebyggende helsearbeid. Studentene skal ha erfaring fra svangerskaps- og fødselsomsorg og sykepleie for barn".

Forslaget til ny rammeplan fra 1998 innebærer en noe sterkere styring av kliniske studier, både med hensyn til områder for praksis og den tid som knyttes til de enkelte praksisperiodene, jf. omtale under punkt 3.3.2. Dette betyr at noen av de mindre relevante praksisplassene som ble tatt i bruk under sykepleierutdanningens ekspansjon på 1990-tallet, ikke lenger kan benyttes. Samtidig gir rammeplanforslaget rom for at gode praksisplasser kan utnyttes bedre ved at omfanget av praksis angis i timer i stedet for antall uker som i gjeldende rammeplan.

Omfang av praksis

Hvis en går mer enn ti år tilbake i tid, utgjorde praksis 2 av i alt 3 år. I rammeplanen av 1987 ble praksis redusert til 1,5 år, og i rammeplanrevisjonen av 1992 ble direkte pasientrettet praksis ytterligere redusert til 1 år, men halvparten av studiet (30 vekttall) skulle fortsatt defineres som praksis på den måten at 10 vekttall (et halvt år) kunne være praksisrettet undervisning ved høgskolen og være forberedelse til eller refleksjon over praksis. I perioden fra 1986 til 1992 ble direkte pasientrettet praksis med dette redusert med i alt ett år.

Rammeplanforslaget av 1998 innebærer at omfanget av kliniske studier relatert direkte til pasienter øker med 300 timer eller 10 uker i forhold til normalordningen i dag.

6.2.2 Økning av antall studenter/ elever som skal ha praksis

I løpet av 1990-tallet har opptaket til sykepleierutdanningen økt betydelig. Redusert omfang av kliniske studier har vært en forutsetning for gjennomføringen av den sterke økningen i antallet sykepleierstudenter. I samme periode har presset på praksisstedene blitt større gjennom økt opptak også til andre helse- og sosialfaglige høgskoleutdanninger som skal ha praksis.

Parallelt har også Reform -94 medført et stort behov for praksisplasser til studieretning for helse- og sosialfag hvor elevene normalt skal ha to års læretid i kommunene. Hjelpepleierutdanningens rammer er utvidet, men denne utvidelsen har ikke medført større endringer i praksisbehov.

Tabell 1 som viser økning av opptakskapasitet i helse- og sosialfaglige utdanninger i høgre utdanning:

Utbyggingen av helsevesenet i Norge har medført et stort behov for helsepersonell. Det har derfor vært et vedvarende krav om å øke utdanningskapasiteten innen helsefagutdanningene. Fra spesialisthelsetjenesten har kravet særlig vært rettet mot sykepleier- og radiografutdanningen og medisinerstudiet. Utdanningsinstitusjonene strekker seg langt for å imøtekomme presset om stadig flere helsefagarbeidere.

Det vil trolig være behov for å øke opptaket til sykepleierutdanningen ytterligere de nærmeste åra. Det er anslått at reformer innen eldreomsorgen alene vil medføre behov for over 3000 årsverk for sykepleiere. I tillegg vil det være nødvendig med ytterligere over 3000 årsverk som følge av dagens underdekning av sykepleiere og for å øke andelen av faglært personell i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene.

6.3 Faktorer som påvirker tilgangen på praksisplasser

Flere forhold knyttet til omstrukturering av helsetjenestene har vanskeliggjort tilgangen på praksisplasser.

Utbygging av helsetjenesten i kommunene har vært omfattende. På 1960- og 70-tallet har antall sykehjem vokst sterkt, og hjemmesykepleien har økt i omfang. Kommunene har fått større ansvar for det psykiske helsevernet, og denne prosessen følges videre opp i Stortingsmelding 25 (1996/97) hvor kommunene pålegges å utforme planer for psykisk helsevern. Prosentvis andel pasienter som behandles av primærlegen i forhold til sykehus øker. Samtidig bygges antall sengeplasser ved somatiske og psykiatriske sykehus gradvis ned. Det er anslått at antall sykehussenger ved somatiske sykehus er blitt redusert med ca. 5 % siden 1990, et forhold som reduserer mengden av potensielle praksisplasser ved sykehusene.

Samtidig har behandlingen ved sykehusene skiftet karakter, spesielt ved de større sykehusene. Behandlingen ved større sykehus blir i økende grad spesialisert, samtidig som nye teknikker gjør at liggetiden blir redusert. Utvalget har gjennomført en spørreundersøkelse som tyder på at utnyttelsesgraden av sengekapasiteten ved de somatiske sykehusene til kliniske studier for sykepleierstudenter i en viss grad er avhengig av hvor generelle sengepostene er (se kap. 7.2).

Et annet trekk er at dagens pasienter har langt mer kompliserte lidelser som stiller større krav til medisinsk behandling og sykepleie. For de fleste sykepleierne i spesialisthelsetjenesten har dette medført betydelig mer komplekse situasjoner, noe som har betydd at veiledningskapasiteten totalt er redusert.

Utviklingen har medført et strengere krav til effektivitet, særlig i sykehusene. Et annet problem som er skissert er den store andel av deltidsansatte sykepleiere. Mange deltidsansatte medfører større krav til organisering og rapporteringssystemer, dessuten blir det i mange situasjoner liten grad av kontinuitet.

6.3.1 Innsatsstyrt finansiering ( ISF )

Innsatsstyrt finansiering av 74 somatiske sykehus ble innført 1. juli 1997. Innsatsstyrt finansiering innebærer en blanding av rammetilskudd og aktivitetsavhengige tilskudd. Ordningen er en blandingsmodell som ivaretar positive sider ved et rammefinansierings-system, samtidig som elementer av aktivitetsbasert finansiering utvides. Finansieringen er basert på DRG-systemet (DiagnoseRelaterte Grupper). Refusjonene går til fylkeskommunene. Staten refunderer antall pasientbehandlinger (behandlet med innleggelse), med en aktivitetsbasert andel differensiert på ulike pasientgrupper i henhold til DRG-klassifiseringen.

Den aktivitetsbaserte refusjonsandelen er økt fra 30 % i 1997 til 45 % i 1998. For 1999 er ordningen utvidet ved at refusjonsandelen trappes opp til 50 % samtidig som dagkirurgi i større grad inkluderes i ordningen. Staten nyttet imidlertid også før 1997 økonomiske virkemidler for å øke antallet pasientbehandlinger. Innsatsstyrt finansiering fra 1997 har ytterligere forsterket profilen i tilskuddsordningene rettet inn mot økt aktivitet.

Myndighetene har sett faren ved at det kan oppstå uheldige vridningseffekter ved innsatsstyrt finansiering, bl.a. ved nedprioritering av rehabilitering, kroniske lidelser, psykisk helsevern og utdanning og forskning. En kan merke seg at det har skjedd en opptrapping av øremerkede midler til psykisk helsevern. SHD har videre tatt initiativet til å evaluere ulike sider av den nye finansieringsordningen, men har foreløpig ikke vurdert virkningen for veiledning av studenter og elever (SHD, St.prp. nr 1 1998-99).

En kan videre merke seg at SHD i 1997 innførte en tilskuddsordning for å kompensere for en del av sykehusenes kostnader til turnusveiledning av jordmordkandidater, fysioterapeuter og medisinere. Det gis et tilskudd til sykehusene pr. kandidat. I tillegg legger SHD opp til øremerkede midler knyttet til spesialistutdanning av medisinere og sykepleiere. Dette kan vitne om at SHD har sett at det i siste del av 1990-årene har foregått en utvikling ved sykehusene som har gjort det nødvendig å gå inn med midler for å sikre utdanningsvirksomheten.

Utvalget antar at praksisstedenes prioritering av oppgaver knyttet til undervisning og veiledning av studenter bl a vil være avhengig av de belønningsstrukturer som ligger i finansieringssystemet. Med økt innslag av innsatsstyrt finansiering av sykehusene hvor antall utskrevne pasienter er det sentrale parameter i den nye budsjetteringsmodellen, kan det forventes at ressursene som er knyttet til å veilede studenter kommer under press. Konsekvensene for utdanningsvirksomheten har vært gjenstand for liten oppmerksomhet, når en ser bort fra den diskusjon som har vært om funksjonstilskuddsordningen for medisinere og tiltak som er iverksatt for utdanning fylkeskommunen selv er ansvarlig for. Dette er tilfellet for de tidligere bedriftsinterne videreutdanningene i sykepleie. Utvalget mener at støttetiltak er like aktuelt i forhold til veiledning av sykepleierstudenter i grunnutdanningen.

6.3.2 Uklart ansvarsforhold

Aktørene som arbeider med å skaffe praksisplasser, enten som representanter for utdanningen eller for praksisfeltet opplever det som et problem at det tilsynelatende ikke finnes en tydelig overordnet, ansvarlig instans. Man vet ikke hvor man skal henvende seg til når det oppstår problemer, og det synes som ingen kan gripe inn og fatte nødvendige vedtak om endringer som kan bedre situasjonen. Det savnes en ansvarliggjøring på høyt plan for å sikre at behov for og tilgang på praksisplasser står i forhold til hverandre.

Det er høgskolene som har det overordnede ansvaret også for praksisundervisningen, men god praksis forutsetter at praksisstedene har tilstrekkelig ressurser til å ta del i veiledningen av studentene. Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet har ikke instruksjonsmyndighet overfor eiere av praksisplassinstitusjonene. Sosial- og helsedepartementet har heller ikke instruksjonsmyndighet overfor helsetjenesten med unntak av statens sykehus, men kan med hjemmel i sykehusloven pålegge sykehusene å motta studenter. Sykehusloven inneholder derimot ingen bestemmelser om kvaliteten på praksisundervisningen.

6.4 Utvalgets vurderinger

Det er vist til at etterspørselen etter praksisplasser til sykepleierutdanningen og andre helsefagutdanninger har økt markant, samtidig som tilgangen på praksisplasser i visse sektorer har blitt dårligere. Dette gjelder i overveiende grad plasser innen spesialisthelsetjenesten, mens det har vært økende mulighet for praksisplasser innen kommunehelsetjenesten. Likevel er det ofte et problem å skaffe gode praksisplasser i kommunene. En årsaksforklaring er mange ubesatte sykepleierstillinger og dermed manglende mulighet til veiledningsoppgaver.

Misforholdet mellom tilbud og etterspørsel av praksisplasser går ut over kvaliteten på praksisundervisningen. Ansvarlige for praksisundervisningen ved sykehusene står under press både ved at studenttallet øker, budsjettet krymper og krav til effektivitet øker, samtidig som det er ønskelig at kvaliteten på veiledningen blir bedre.

Etter tidkrevende arbeid klarer høgskolene som regel å skaffe nok praksisplasser. Men det har vært nødvendig å ta i bruk lite relevante praksisplasser. Samtidig ser vi at høgskolene i stadig større grad anvender prosjektpraksis og lignende som i liten grad gir den nødvendige ferdighetstrening. Dette får ofte konsekvenser for de praktiske ferdighetene til de nyutdannede.

Utgangspunktet for utnevning av sykepleierutdanningsutvalget var nettopp en bekymring for funksjonsdyktigheten til de nyutdannede. Praktisk kunnskap og ferdigheter oppøves i første rekke i praksis. For å imøtekomme kravet om økt opptak, ble kravene til praksis i rammeplanen av 1992 lempet. Det synes å ha fått uheldige konsekvenser. Når det er behov for å opprettholde det høye opptaksnivået og til og med øke det ytterligere, synes det nødvendig å sette inn tiltak for å sette praksisfeltet bedre i stand til å motta studenter til veiledning og heve kvaliteten på praksisundervisningen.

Tiltak som iverksettes bør etter dette både ha som siktemål å lette tilgangen på praksisplasser og øke kvaliteten på praksisundervisningen. I det følgende har vi drøftet mulige tiltak. Under dette kapitlet har vi konsentrert oss om tiltak som i hovedsak sikter mot å fjerne den flaskehalsen som mangel på praksisplasser representerer.

Desentraliserte studier

På budsjettet for 1998 ble de avsatt 4 mill. kr. til desentralisert grunnutdanning i sykepleie, og mange av de 400 nye studieplassene i sykepleie i 1998 var desentraliserte. Ved desentralisert utdanning utnyttes praksisplassene bedre ved at det kan legges til rette for sykehuspraksis i kirurgi og medisin til tider hvor belastningen med veiledning i de ordinære studiene er minimal. I tillegg kan praksisplasser i utkantkommuner tas i bruk.

Ved desentralisert utdanning er det vanlig med kvoteringsregler som sikrer opptak av studenter fra vanskeligstilte kommuner og/eller med særskilt utdanningsbakgrunn som for eksempel hjelpepleiere. Utstrakt bruk av desentraliserte utdanningstilbud vil derfor stride mot prinsippet om lik rett til utdanning. Dette fordi opptaksreglene vil variere og bosted kan bli avgjørende for muligheten til utdanning. Det bør derfor trolig være et tak for hvor mange desentraliserte opplegg med kvoteringsordninger det bør være ved den enkelte høgskole. Desentraliserte studier kan bidra til økning av opptakskapasiteten, men en forutsetning for slike opplegg er at kvaliteten på utdanningen sikres. Etter utvalgets vurdering bør det imidlertid settes av midler som gjør det mulig med årlige desentraliserte opplegg for et begrenset antall studenter.

Praksisplassutvalg

I forslag til rammeplan for sykepleierutdanningen foreslås det at det inngås formaliserte samarbeidsavtaler mellom høgskolen og praksisfeltets eiere. Samarbeidsavtalene bør omhandle praksisstudiene og økonomiske forhold knyttet til disse, i tillegg til personalutveksling og etter- og videreutdanning. Praksisstedene må forholde seg til mange utdanningsinstitusjoner og den enkelte høgskole må tilsvarende inngå avtaler med mange praksissteder. Rasjonaliseringshensyn taler derfor for at det bør etableres et koordinerende praksisplassutvalg på fylkeskommunalt nivå slik Kommunenes sentralforbund i Troms har foreslått. Modellen KS-Troms foreslår forutsetter et samarbeid mellom Høgskolen i Tromsø, Universitetet i Troms, fylkeslegen i Troms, Troms Fylkeskommune og Kommunenes Sentralforbund, Troms. Utgangspunktet for dette samarbeidet er det samme som er grunnlaget for denne rapporten; problemene med tilgang på praksisplasser, og hvordan disse problemene fremstår som vesentlige hindringer i arbeidet med å kunne planlegge og gjennomføre systematiske og kvalitativt gode kliniske studier i de ulike utdanningene.

Mekki-utvalget mener at etablering av fylkesvise praksisplassutvalg vil være et vesentlig bidrag til å planlegge og koordinere utdanning av helse- og sosialpersonell. Et slikt utvalg kan representere det bindeledd mellom utdanningsmyndighetene og helsetjenesten som hittil har vært savnet. Når myndighetene har vurdert å øke opptak av studenter, fokuseres det nesten utelukkende på den teoretiske del av utdanningen. Det ser ut til å ha vært en tenkning om at de praktiske studier ville ordne seg i ettertid. Kanskje er dette grunnen til noen av de problemer utdanningene strir med i dag.

Et praksisplassutvalg bestående av sentrale aktører for helsetjenesten og utdanningsmyndighetene kan på en bedre måte samordne ulike statlige føringer med regionale og lokale planer, for eksempel fra de regionale helseutvalg. Utvalget kan bistå sentrale myndigheter i deres arbeid med å påse at tilgangen på praksisplasser står i forhold til behovet for å utdanne helse- og sosialpersonell.

En bør legge til grunn at representanter fra de sentrale aktørene i samarbeidet mellom videregående skole, høgskole, universitet og praksisfelt i fylket bør være representert i fylkets praksisplassutvalg.

I tilknytning til praksisplassutvalget bør det opprettes et koordinerende sekretariat med ansvar for å føre statistikk og fremskaffe data som gjør det mulig å langtidsplanlegge, og se ulike tiltak for å skaffe nok helse- og sosialpersonell i sammenheng, jfr. "Handlingsplan for helse- og sosialpersonell 1998 - 2001". Koordinering vil være avhengig av at det etableres en database med oversikt over alle potensielle praksissteder og utdanninger. Det forutsettes at en slik database vedlikeholdes av en koordinator, men knyttes mot de ulike utdanningsinstitusjonene for innsyn og tilgang på opplysninger. Mekki-utvalget mener det ville være hensiktsmessig å legge denne funksjonen til fylkesmannen/KS i de enkelte fylker.

Mekki-utvalget har tidligere vist til behovet for å inngå samarbeidsavtaler. Praksisplassutvalget kan initiere og fungere som en ressursbank for utarbeidelse av samarbeidsavtaler mellom praksisfelt og utdanningsstedene. Praksisplassutvalget vil også kunne fungere som samarbeidsforum for utdanningsinstitusjoner, arbeidsgivere og politiske myndigheter innenfor helsesektoren. Dette kan gi rom for å diskutere og initiere tiltak som kan styrke sentrale intensjoner i for eksempel etter- og videreutdanningsreformen. Arbeidet i praksisplassutvalget kan på denne måten samordne både tanker og tiltak knyttet til at rett person kommer på rett plass.

Mekki-utvalget foreslår videre at praksisplassutvalget får ansvar for å tildele midler til praksissteder som deltar i praksisundervisning av de ulike elev- og studentgruppene. Utvalget er også ansvarlig for å rapportere og dokumentere bruken av de samme midlene.

Det kan i denne sammenheng også vises til at Sosial- og helsedepartementet i 1999 har foretatt en omlegging av tilskuddsordningen til formål knyttet til Handlingsplan for helse- og sosialpersonell. Midlene foreslås fordelt til fylkeskommunene via fylkesmannen for at disse kan vurdere fordelingen i forhold til lokale behov og se ulike utdanningstiltak i sammenheng. ( St prp nr 1( 1998-99) for Sosial- og helsedepartementet )

Sundin-utvalget som avgav innstilling om "Praksisstudier i sykepleierutdanningen" i 1989 var inne på de samme resonnementene. De foreslo en regional tildeling av praksisplasser knyttet til de regionale høgskolestyrene. Disse skulle koordinere fordelingen av praksisplasser og samtidig ha en kontinuerlig oppdatert oversikt over plasser. I tillegg foreslo utvalget at det skulle knyttes en koordinatorstilling til høgskolestyret som skulle ivareta denne funksjonen.

Bedre utnyttelse av eksisterende arbeidskraft

For å makte de store utfordringer helsevesenet står overfor de nærmeste årene, vil det ikke være tilstrekkelig å øke opptakskapasiteten til sykepleierutdanningen. I gjennomsnitt utgjør den faste arbeidstiden for landets hjelpe- og sykepleiere bare 50-60 prosent av et årsverk. Forholdene må i større grad enn i dag legges til rette for at heltidsarbeid kan kombineres med ansvar for små barn, slik at alle som ønsker det, kan få mulighet til å arbeide i full stilling.

Sykepleie er fysisk og psykisk belastende. Mye ubekvem arbeidstid og nærkontakt med menneskelig lidelse øker risikoen for utbrenthet og slitasjeplager. Det er dokumentert økte belastningslidelser i omsorgsyrkene, sykefraværet ligger høyt i denne sektor og andelen uføretrygdede sykepleiere øker. Det må være arbeidsgivers ansvar å sikre et godt arbeidsmiljø ved å utvikle system for kvalitetssikring og internkontroll. Et mål må være å redusere "turn-over" ved gode personalpolitiske og motivasjonsfremmende tiltak.