Meldingsskjema til Karanteneutvalget

Signert meldingsskjema sendes:	Mottatt i KMD:	
Karanteneutvalget v/sekretariatet
Kommunal- og moderniseringsdepartementet
Postboks 8112 Dep, 0032 OSLO

Eller til postmottak@kmd.dep.no		

Ved utfylling ber vi om at du leser nøye gjennom veilederen som er vedlagt skjemaet.

1.
Personlige opplysninger	Navn:	
		
	Adresse:	
		
	E-post:	Mobiltelefon:	
			
2.
Opplysninger om embete / stilling 	Politisk embete/stilling:	
		
	Departement:	
		
	Tiltrådt:	Fratrådt:	
			
3.
Tidligere politiske embeter/ stillinger		
4.
Ny stilling/ 
Verv / næringsvirksomhet
	Stilling/ verv/egen næringsvirksomhet:	
		
	Virksomhet:	
		
	Dato for tiltredelse:	

5.
Kontaktperson hos ny arbeidsgiver	Navn:	
		
	Stilling/funksjon:	
		
	Mobiltelefon/e-post adresse:	
		
6.
Ansvarsområder i embete/stilling som politiker		
7.
Beskrivelse av konkrete oppgaver du har vært involvert i eller informert om 		
 8.
Beskrivelse av ny virksomhet		
9.
Oppgaver i den nye stillingen		

10.
Frivillig egenvurdering:

Pkt. 10 er ikke obligatorisk. Se veilederen	a)	Har du i ditt politiske verv hatt helt konkrete forbindelser mellom dine ansvarsområder eller arbeidsoppgaver og den aktuelle virksomhetens interesser?	
		
	b)	Foreligger det særegne forhold i tilknytning til tidligere ansvar og arbeidsoppgaver som politiker som har gitt eller kan gi virksomheten særlige fordeler ved å ansette deg?	
		
	c)	Vil overgangen til den nye virksomheten av andre grunner kunne svekke tilliten til forvaltningen?	
		
11.
Andre opplysninger		
12.
Dato og signatur