Meldingsskjema til Karanteneutvalet

Send signert meldingsskjema til:	Motteke i KMD:	
Karanteneutvalet v/sekretariatet
Kommunal- og moderniseringsdepartementet
Postboks 8112 Dep,
0032 Oslo
Eller til postmottak@kmd.dep.no		

Når du fyller ut skjemaet, ber vi om at du les nøye gjennom rettleiinga som ligg ved.

1.
Personlege opplysningar	Namn:	
		
	Adresse:	
		
	E-post:	Mobiltelefon:	
			
2.
Opplysningar om embete / stilling 	Politisk embete/stilling:	
		
	Departement:	
		
	Begynt:	Slutta:	
			
3.
Tidligare politiske embete / stillingar		
4.
Ny stilling / verv / næringsverksemd
	Stilling/ verv / eiga næringsverksemd:	
		
	Verksemd:	
		
	Dato for start:	

5.
Kontaktperson hos ny arbeidsgjevar	Namn:	
		
	Stilling / funksjon:	
		
	Mobiltelefon / e-post adresse:	
		
6.
Ansvarsområder i embete / stilling som politikar		
7.
Omtale av konkrete oppgåver du har vore involvert i eller informert om		
8.
Omtale av den nye verksemda		
9.
Oppgåver i den nye stillinga		

10.
Frivillig, eiga vurdering:

Pkt. 10 er ikkje obligatorisk. Sjå rettleiinga.	a)	Har du i det politiske vervet hatt heilt konkrete samband mellom ansvarsområda dine eller arbeidsoppgåvene dine og interessene til den aktuelle verksemda?	
		
	b)	Ligg det føre særeigne forhold knytte til ansvar og arbeidsoppgåver du tidlegare hadde som politikar, som har gjeve eller kan gje verksemda særlege fordelar ved å tilsetje deg?	
		
	c)	Vil overgangen til den nye verksemda av andre grunnar kunne svekkje tilliten til forvaltninga?	
		
11.
Andre opplysningar		
12.
Dato og signatur