Eigenmelding om helse, miljø og sikkerheit (HMS)

Denne stadfestinga gjeld: 
Namnet på
verksemda		Organisasjonsnr/ Fødselsnr		
Adresse		Land*		
Postnummer		Poststad		

Eg stadfestar med dette at denne verksemda arbeider systematisk for å oppfylle krava i helse-, miljø- og sikkerheitslovgjevinga og ved det fyller krava i forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskrifta). 
Eg stadfestar at verksemda er lovleg organisert i samsvar med gjeldande skatte- og arbeidsmiljøregelverk når det gjeld dei tilsette sine faglege og sosiale rettar. Eg aksepterer at oppdragsgjevar etter oppmoding vil få rett til å gjennomgå og verifisere systemet for ivaretaking av helse, miljø og sikkerheit i verksemda. 

Dato			Dagleg leiar
Eg stadfestar med dette at det er sett i verk systematiske tiltak for å oppfylle dei nemnde krava i helse-, miljø- og sikkerheitslovgjevinga.
								Ingen tilsette
Dato			Representant for dei tilsette 

*For utanlandske oppdragstakarar gjeld følgjande: Eg stadfestar med dette at det ved utarbeiding av tilbodet er teke omsyn til helse-, miljø- og sikkerheitslovgjevinga som følgjer av forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskrifta), fastsett ved kgl.res. 6. desember 1996 i medhald av lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Eg aksepterer at oppdragsgjevar etter oppmoding vil få rett til å gjennomgå og verifisere systemet for ivaretaking av helse, miljø og sikkerheitsarbeid i verksemda.