Søknadsskjema  A-06
Tilskotsmidlar over Miljøverndepartementet sitt budsjett					
Tilskot til tiltak innan: naturforvalting, vilt-, fiske- og friluftslivsformål												

1 Søkjar
	Namn/Adresse:………………………………………………………………………………………….
	Postnr.:……….……Poststed:…………………………………….Org.nummer:……………………...
	Kontaktperson:…………………Epostadr.:…………………………………Telefon:…………………
	Eventuelle tilskotsmidlar skal overførast til kontonummer:…………………………………………..	

2 Generelt om tiltaket:
           Namn på tiltaket:……………………………………..………………………………………………….
	Kommune:………………………………….………….Fylke:…………………………………………
	
	Kort omtale av tiltaket (kan utvidast i vedlegg): …....………………………………………………...
            ………………………………………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………………………………….
	…………………………………………………………………………………………………………..
	…………………………………………………………………………………………………………..
	…………………………………………………………………………………………………………..	

Total kostnad, kr:            .000,-
(Overført frå pkt. 3)	
Søknadsbeløp, kr:            .000,-
(Overført frå pkt. 3)	

Planlagt oppstart, veke/år:………………….
	
Planlagt ferdig, veke/år:………………………..	

3	Kostnad/finansiering av tiltaket

Kostnadsoversyn i søknadsåret:
Løn inkl. arbeidsgivaravgift …………………………………………...
Varige driftsmiddel ……………………………………………………...
Forbruksmateriell ……………………………………………………….
Reiser, transport, opphald ………………………………………………
Konsulenthjelp ………………………………………………………….
Husleiger og andre leiger ……………………………………………….
Skattar, avgifter (anna enn arbeidsgjevaravgift) ………………………..
Anna (spesifiser) ……………………………………………………….
Total søknad i søknadsåret (overføres pkt. 2):

Beløp:
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………

				
	Finansieringsplan for søknadsåret (Alle beløp i kr. inkl. mva.)
	
	(Marker med kross kva for beløp som er klarerte/innvilga)

  Eigne midlar:
  Dugnadsinnsats:
  Tilskot over MDs budsjett:
  Sysselsetjingsmidlar:
  Andre MD-tilskot enn omsøkt her:
  Spelemidlar (tippemidlar):
  Andre statlege midlar:
  Fylkeskommunen:
  Kommunen:
  Anna:
     Sum:	Beløp:

………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
_____________________
_____________________	
	
Kan tiltaket / delar av tiltaket gjennomførast ved mindre tilskot enn omsøkt?   Ja   Nei   Viss ja,
korleis? ..………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Er det søkt/mottatt tilskot over MDs budsjett til tiltaket tidlegare?      Ja      Nei
Viss ja, kva for beløp? ………………., dato ……………..   kapittel ……… og budsjettpost ………
Rapport for dette er sendt DN/fylkesmannen/kommunen      Ja       Nei
Er same søknad sendt andre fylkesmenn/kommunar?       Ja       Nei
Viss ja, kven? …………………………………………………………………………………………

Tidsrom for heile prosjektet (kor mange år): ………………      2006    2007    2008    2009    2010
Total kostnad, heile prosjektet: ……………… Fordelt på    ……..  ……...  ……..  ……..  ……….	

4
	Forventa effektar/verknader av tiltaket	
	I kva for samanheng er tiltaket viktig:       Lokal               Regional             Nasjonal
Nærare grunngjeving for dette: .………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Kven har nytte av tiltaket? …………………………………………………………………………..
Talet på potensielle brukarar: …………………..
Miljøvinsten av tiltaket:  ...…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Har tiltaket negative verknader?                                                         
-	På dyrelivet/fisken (forstyrrer / øydelegg leveområde m.m.)      Ja      Nei
-	Skade på planteliv                                                                        Ja      Nei
-	Skjemmande i landskapet/reduserte landskapskvalitetar             Ja      Nei
-	Hindrar eksisterande aktivitetar                                                   Ja      Nei
Eventuell presisering av dette: …….…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..	

5	Området der tiltaket er lokalisert	
	Dette punktet skal fyllast ut for søknader om tilskot til fysisk tilrettelegging og skjøtsel, og kultivering som fører til tekniske fiskeforsterkingstiltak.

Namn på området: ……………………….   Vassdrag: ………………………….   Nummer: …………
Gnr/bnr: ………………………………….   Areal (m2): …………………

Kan området lett nåast utan bruk av bil?      Ja      Nei
Viss ja, korleis?    Til fots/på sykkel frå boområde     Med kollektivtrafikk     Anna: ………….

Innanfor kva for arealkategori i kommuneplanen ligg tiltaket? …………………………………………
Dersom området er regulert, kva er reguleringsformålet? ………………………………………………
Dersom søknaden omfattar fysisk tilrettelegging for friluftsliv, kva for friluftslivsaktivitetar er området eigna til? …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Er området omfatta av driftsplan (gjeld berre søknader om tilskot til vilt- og fisketiltak)?  Ja   Nei

6	Eigedomstilhøve/sikringsstatus	
	Dette punktet skal fyllast ut for søknader om tilskot til fysisk tilrettelegging og skjøtsel, og kultivering som fører til tekniske fiskeforsterkingstiltak.	
	
Eigedomstilhøve:

  Statleg eigedom
•	Fylkeskommunal eigedom
•	Interkommunalt friluftsråd sin eigedom
•	Kommunal eigedom
•	Privat eigedom (ikkje eigd av søkjar)
•	Privat eigedom (eigd av søkjar)

Sikrings-/vernestatus:

•	Sikra område for friluftsliv 
•	Verna etter naturvernloven
•	Bruksavtale turveg (minimum 40 år)
•	Bruksavtale tursti (minimum 40 år)
•	Annan avtale:
•	Anna: ……………………….
•	Ingen sikrings-/vernestatus
	
	Som regel kan statlege midlar til fysisk tilrettelegging for friluftsliv berre brukast i område som er sikra til bruk for dette formålet. Med sikra friluftslivsområde er meint areal som det offentlege skaffar seg råderett over gjennom kjøp av eigedomsrett eller avtale om varig bruksrett (servituttavtale). For område der søkjar eig arealet, må det difor tinglysast ei erklæring om at området ikkje kan nyttast til anna formål enn friluftsliv utan at Direktoratet for naturforvaltning har gjeve samtykke til dette. Ei slik erklæring må vere tinglyst før utbetaling av tilskot kan skje.

For tilskot til opparbeiding av turveg og tursti er det stilt same krav som for tildeling av spelemidlar, sjå meir om dette i rundskrivet.

For mindre kostnadskrevjande tiltak som til dømes oppsetting av ein gapahuk eller rydding av ein fiskeplass kan ein lempe på krava til avtale. I slike samanhengar må kostnaden ved tiltaket vurderast i forhold til lengda på ein avtale. 	

7	Vedlegg som skal følgje søknaden:	
	For alle søknader om midlar til fysisk tilrettelegging for friluftsliv skal følgjande dokumentasjon leggjast ved søknaden:

Oversynskart i M 1:50 000 (Norge) som viser plasseringa av området.
Detaljplan/skisse for tilrettleggingstiltaket, gjerne i målestokk 1:1000 – 1:10 000.

Ved søknader om tekniske fiskeforsterkingstiltak, skal løyve frå grunneigar, uttale frå kommunen og løyve frå fylkesmannen vere lagt ved.

For mange vilttiltak er det ønskjeleg med eit vedlegg som seier meir om prosjektet enn det som er mogleg i pkt. 2.	

8	Reikneskaps- og rapporteringsplikt	
	Søkjarar som får innvilga tilskot er forplikta til å levere reikneskap og rapport etter dei retningsliner som blir formidla gjennom tilsagn.

Dersom søknaden ikkje er fullstendig utfylt eller manglar vedlegg, kan det ikkje ventast at han blir handsama.

Dato: ……………….       Underskrift: ………………………………………………………………..