Søknadsskjema  B-06
Om midler fra Direktoratet for naturforvaltning (DN)					
Tilskudd til  Sikring av friluftslivsområder
														
Sendes Fylkesmannen innen 15. januar 2006.
Det er laget egen veiledning i utfylling av dette skjemaet. Se kapittel 9 i Rundskriv T-1/05.
1 Søker
	Navn    : ………………………………………………………………………………………………..
	Adresse: ……………………………………Postnr.:……….……Poststed:…………………………..
	Kontaktperson:……………………Epostadr:………………………………Telefon:…………………	Eventuelle tilskuddsmidler skal overføres til kontonummer:…………………………………………..	

2 Om området:
	Områdets navn:………………………………………..Gnr./Bnr.:………….Areal (m2)………………
	Kommune:………………………………….………….Fylke:…………………………………………
	Kartblad Norge (1:50 000 (M711):……………………UTM-koordinator(midtpunkt)………………..
	Øk. kartblad (midtpunkt):………………………………
	Innenfor hvilken arealkategori i kommuneplanen ligger tiltaket?………………………………………
	Er området regulert?  Ja    Nei  Hva er reguleringsformålet?……………………………………...
	Status for omkringliggende områder …………………………………………………………………...
	
	Områdets betydning er/vil bli:  Lokal    Regional  
	Nærmere begrunnelse for dette: ………………………………………………………………………..
	Hvem har nytte av at området sikres: …………………………………………………………………..
	Antall aktuelle brukere (kommuner og samlet innbyggertall)………………………………………….
	Kan området lett nås uten bruk av bil?  Ja    Nei 
	Hvis ja, hvordan:  Til fots/sykkel fra boområder   Med kollektivtrafikk  Annet:………………
	Annet vedrørende atkomstmulighet til området: ……………………………………………………….
	Hvorfor bør området sikres:  	 Intensiv bruk     Skal tilrettelegges    Annet ……………………
	Utdypes: ………………………………………………………………………………………………...
	Kort beskrivelse av området: …………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………………………..
	…………………………………………………………………………………………………………..
	…………………………………………………………………………………………………………..	
Fylles ut av		Områdebeliggenhet i forhold til.                               Nærområder
fylkesmannen:	befolkningskonsentrasjoner                                       Dagsutfart-/ferieområde	

3 Søknaden gjelder (kryss av i aktuell rute)
         Erverv (kjøp av eiendomsrett)
       Statlig erverv , inntil 100%		Forutsetning:	Området har eller vil få regional
								betydning som friluftsområde.
						Virkning      :	Staten får eiendomsrett til området.

        Statlig støtte til erverv,		Forutsetning:	Området har lokal verdi som friluftsområde
	 inntil 50%				Virkning      :	Kommunen/Interkommunalt friluftsråd får
								eiendomsrett til området, men erklæring må
								tinglyses på området, jf veiledning.
        Servituttavtale (avtale om varig bruksrett, med engangsoppgjør):
       Statlig servituttsikring		Forutsetning:	Området har eller vil få regional betydning
	 inntil 100%						som friluftsområde
						Virkning      :	Statens får avtaleretten (bruksretten) til
								området.

       Statlig støtte til servituttsikring,	Forutsetning:	Området har lokal verdi som friluftsområde.
	 inntil 50%				Virkning      :	Kommunen/Interkommunalt friluftsråd får
								avtaleretten (bruksretten) til området, men det
								må gå fram av avtalen at denne ikke kan endres
								uten samtykke fra DN, jf. veiledning.

        Bruksavtale turvei:
       Bruksavtale turvei 			Forutsetning:	Tinglyst avtale på minimum 40 år.
						Engangsoppgjør.

4 Samlede utgifter til sikring av området:
        Oversikt over forventede kostnader til sikring. Vi ønsker spesifisert grunnpris (pris/arealenhet).
        Omkostninger som gjelder kart-, og delingsforretning, tinglysing osv. skal oppgis. 
        Det kan ikke forventes dekning av kostnader som ikke er ført opp her.
        Beskrivelse										Beløp
        Grunnerverv

	…………………………………………………………………………….  kr.    ……………………
	…………………………………………………………………………….  kr.    ……………………
	…………………………………………………………………………….  kr.    ……………………
	…………………………………………………………………………….  kr.    ……………………
	…………………………………………………………………………….  kr.    ……………………
	Total kostnad. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   kr.    ……………………

	Søknadsbeløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   kr.    |__|.|__|__|__|.|0|0|0|,-

5 Eiendomsforhold (kryss av i aktuell rute):
       Statlig					 Kommunal
       Fylkeskommunal			 Privat
       Interkommunalt friluftsråd		 Annet ……………………………………………………….
        ……………………………………………………………………………………………………………	

6 Status for sikringssaken
        Erverv gjennomføres ved:  Minnelig avtale 	 Ekspropriasjon	 Annet ………………………..
        Hvor står saken nå? ………………………………………………………………………………………
        Forventet gjennomføringsår (må fylles ut) ………………………………………………………………

7 Heftelser
							Ja	Nei			Kommentar:
        Er det heftelser på eiendommen?				……………………………………………
        Er det pengeheftelser?						……………………………………………
        Kan heftelsene hindre bruken av
        eiendommen til friluftsformål?					……………………………………………

        Vi minner om at det ikke kan gis statlige midler til erverv av eiendommer med økonomiske heftelser
        eller heftelser som hindrer bruk til friluftslivformål. Slike heftelser må være slettet før statlige midler
        kan utbetales.

8 Eksisterende bygninger

       Er det bygninger på eiendommen?	 Ja	 Nei
       I tilfelle ja, hva slags bygninger? …………………………………………………………………………
      ……………………………………………………………………………………………………………...
       Hva skal skje med bygningene?  ………………………………………………………………………….
       ……………………………………………………………………………………………………..……...
       ………………………………………………………………………………………………………...…...
       Hvis bygningene ønskes bevart, hvem erverver/overtar ansvaret for disse?  ……………………………..
       …………………………………………………………………………………………………….……….
       ……………………………………………………………………………………………………….…….

       Vi minner om at Direktoratet for naturforvaltning ikke erverver bygninger med mindre disse er 
       kondemnable. Hvis bygninger skal bli stående, må kommunen eller interkommunalt friluftsråd ta på seg
       ansvaret for disse, jf veiledning.    

9 Forvaltningsansvar

        Kan søker påta seg det praktiske forvaltningsansvaret for området?		 Ja 	 Nei
        Hvilken etat/organ vil få forvaltningsansvaret?

        …………………………………………………………………………………………………………..

        …………………………………………………………………………………………………………..
	
10 Egnet bruk

	(kryss av på de aktuelle alternativer):

	 - bading				 - lekeområder			 - turer i skogen
	 - parkeringsplass			 - jakt				 - turer ved sjøen
	 - båtutfart i saltvann/ferskvann	 - kulturattraksjon			 - turer i tettbygd strøk
	 - fiske i saltvann/ferskvann           - turer i fjellet

11 Tilretteleggingstiltak

	Utførte (U) – Nødvendige (N) – Ønskelige (Ø) Anfør forkortelsene (U/N/Ø) foran aktuell(e) kode(r) 

	 - atkomst						 - markarbeid
	 - balløkke						 - molo
	 - båtutsettingsplasser				 - natursti
	 - bru						 - parkeringsplass
	 - brygge						 - planting av vegetasjon
	 - bål-/grillplasser					 - kiosk/serveringssted
	 - elektrisitet					 - restaurering
	 - fortøyningsbolter				 - rydding av vegstasjon
	 - stupebrett/badetrapp				 - stoler/bord
	 - merking av stier/løyper				 - skitrekk
	 - fugletårn						 - sti/gangvei
	 - tilrettelagt for funksjonshemmede		 - søppelstativer
	 - hytter						 - teltplass
	 - informasjonsskilt/tavle				 - ferskvann/drikkevann
	 - lekeapparater					 - servicebygg med dusj etc.
	 - livreddningsbøye				 - toalett
	 - lysløype						 - andre opparbeidningstiltak
	 - skiløype uten lys					

12 Vedlegg som skal følge søknaden:

	 Oversiktskart i M 1:50 000 (Norge) som viser områdets beliggenhet
	 Detaljkart i M 1:5 000 (økonomisk kartverk) med inntegnede grenser for området
	 Utsnitt av kommune(del)plankart
	 Eventuell reguleringsplan for området
	 Kopi av eventuell håndgivelse, kjøpekontrakt eller skjøte, eller evt. vedtak om ekspropriasjon
	 Følgebrev til skjemaet med supplerende opplysninger
	 Fargefotos

	Ufullstendig utfylte søknader eller søknader som mangler ovennevnte vedlegg kan ikke 
	forventes å bli behandlet.

	Dato:………………………    Underskrift:  …………………………………………………….