4 Plikt til å medverka til å ta vare på borna til pasientane

4.1 Gjeldande rett

4.1.1 Helselovgjevinga - inga særskild rettsleg regulering

Etter pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b skal pasienten som hovudregel oppgje kven som er pårørande og den næraste pårørande. Pasientrettighetsloven gjev berre den «nærmeste pårørende» rettar som helsepersonell pliktar å følgja opp. Andre pårørande har ingen lovbestemte rettar til informasjon, medverknad, klage eller liknande. Mindreårige born vil truleg sjeldan verta peika ut som næraste pårørande av foreldra, og det er god grunn til å tolka lova innskrenkande slik at mindreårige ikkje på generelt grunnlag kan påleggjast ansvaret for å ta vare på foreldra sine interesser. Det er til dømes berre myndige born som er nemnde i den rekkjefølgja som skal leggjast til grunn for korleis ein vel ut den næraste pårørande i dei tilfella der pasienten ikkje sjølv oppgjev kven dette skal vera.

Pasientrettighetsloven gjev difor ingen direkte rettar til mindreårige born til pasientar som vert behandla i helsetenesta. Det same gjeld for helselovgjevinga elles, så som kommunehelsetenestelova og spesialisthelsetenestelova.

Born til rusmiddelavhengige som følgjer med ein av eller begge foreldra på institusjon, er i utgangspunktet ikkje med dit fordi dei sjølve treng helsehjelp. Born innlagde saman med foreldra på rusinstitusjon er difor ikkje automatisk å rekna som pasientar. Nokre av borna kan likevel reknast som pasientar som følgje av eige behov for helsehjelp og vil då ha pasientrettar.

4.1.2 Oppdaga og følgja opp barnet

Helsepersonelloven § 33 fyrste leden bestemmer at «den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side». Eit vilkår for dette er at helsepersonellet har ei viss undersøkingsplikt, men ordlyden i lova er kopla opp mot tiltak frå barneverntenesta. Helsepersonell har difor inga generell plikt til å undersøkja om pasientane har mindreårige born, kva oppfølgingsbehov som bør dekkjast innanfor helsetenesta eller kva skule, barnehage eller andre kommunale instansar bør gjerast merksame på.

I rundskriv IS 5/2006 «Oppfølging av barn til psykisk syke og/eller rusavhengige foreldre» rår Helsedirektoratet til at aktuelle tenester «etablerer rutiner som tar sikte på å fange opp om aktuelle tjenestemottagere har barn, hvordan barnas situasjon er, samt sikre at nødvendig oppfølging er igangsatt eller tar initiativ til at det igangsettes». Som ledd i arbeidet med å styrkja oppfølginga av born til psykisk sjuke og rusavhengige foreldre har direktoratet utarbeidd ei sjekkliste med spørsmål som tenestene bør avklåra. Rundskrivet er berre meint som eit hjelpemiddel for tenestene i deira eige arbeid med å etablera nødvendige rutinar og prosedyrar. Rundskrivet gjev ingen plikter eller rettar.

4.1.3 Psykisk helsevernlova - retten barnet har til samvær med forelder innlagd på institusjon

Retten born og foreldre har til samvær med kvarandre er omhandla i Den europeiske menneskerettskonvensjonen art. 8 om retten til familieliv og FNs barnekonvensjon art. 7 nr. 1 som seier at alle born skal ha høve til å kjenna foreldra sine og få omsorg frå dei. Dette tek også psykisk helsevernlov § 4-5 fyrste leden vare på, som bestemmer at «den som har døgnopphold i institusjon for psykisk helsevern, har rett til å motta besøk og benytte telefon, samt sende og motta brev og pakker». Pasienten vil på denne bakgrunnen som eit klårt utgangspunkt sjølv kunna bestemma når og korleis vedkomande vil ta imot besøk - også frå borna sine. Alle inngrep i dette utgangspunktet må ha heimel i lov. Det skal vera ein høg terskel for å avgrensa besøksretten.

4.1.4 Samtykke frå pasienten og andre omsorgspersonar

Helsetenesta har høve til å drøfta situasjonen til barnet med pasienten og be om samtykke til å gje barnet informasjon, til å kontakta andre tenester eller til å følgja opp på annan måte. I så fall er det rettsleg lite i vegen for at ein kan dekkje behova til barnet. For at eit samtykke skal vera gyldig, må det mellom anna vera informert og avgjeve frivillig. Det er difor viktig å etablera ei holdning og ein praksis som legg vekt på medverknad frå pasienten - også når det gjeld vurderingar og avgjerder om kva opplysningane kan eller skal nyttast til. Samtykke fritek berre for teieplikta så langt samtykket gjeld og kan når som helst heilt eller delvis trekkjast tilbake.

Etter barnelova § 30 har den som har foreldreansvar «rett og plikt til å ta avgjerder for barnet i personlege tilhøve innanfor dei grensene som §§ 31 til 33 set». Dette omfattar i utgangspunktet også ein rett til å ta stilling til kva støtte eller informasjon barnet skal få. Foreldre som har felles foreldreansvar må ta avgjerder om helsehjelp i fellesskap, slik at begge foreldra må samtykkja på vegner av born under 16 år, jf. pasl. § 4-4. Dersom ein av foreldra nektar, vil det ikkje liggja føre noko gyldig samtykke. Det følgjer av barnelova § 37 at dersom foreldra har foreldreansvaret saman, men barnet bur fast hos den eine, kan den av foreldra som barnet bur saman med ta «avgjerder som gjeld vesentlege sider av omsuta for barnet, m.a. spørsmålet om barnet skal vere i barnehage, kor i landet barnet skal bu og andre større avgjerder om dagleglivet». Som følgje av dette er det lagt til grunn at eit ordinært lækjarbesøk ved alminneleg sjukdom kan gjennomførast utan samtykke frå den andre.

Helsetenesta har inga lovbestemt plikt til å samtala med pasienten om behova til borna eller å be om samtykke til ei nødvendig oppfølging av barnet. Det er i dag opp til den einskilde helsetenesta om desse oppgåvene skal vera ein del av planlegginga av verksemda.

4.1.5 Barnet sin rett til å vera med på avgjerder

Barnelova § 31 om barnet sin rett til å vera med på avgjerder bestemmer dette:

«Etter kvart som barnet vert i stand til å danne seg eigne synspunkt på det saka dreiar seg om, skal foreldra høyre kva barnet har å seie før dei tek avgjerd om personlege tilhøve for barnet. Dei skal leggje vekt på det barnet meiner alt etter kor gammalt og modent barnet er. Det same gjeld for andre som barnet bur hos eller som har med barnet å gjere. Når barnet er fylt 7 år, skal det få seie si meining før det vert teke avgjerd om personlege tilhøve for barnet, mellom anna i sak om kven av foreldra det skal bu hos. Når barnet er fylt 12 år skal det leggjast stor vekt på kva barnet meiner».

Det same går fram av pasientrettighetsloven § 4-4 tredje leden. Meininga til barnet skal reknast med, men foreldra kan koma til at andre omsyn veg tyngre. Kor stor vekt det skal leggjast på barnet si meining, avheng mellom anna av om barnet forstår rekkjevidda av standpunktet sitt, kor fast og godt grunngjeve standpunktet er og kva andre omsyn som må takast. På denne bakgrunnen skal foreldra og helsetenesta leggja til rette for at barnet kan seia meininga si om eige behov og kontakt med andre tenester.

4.2 Andre nordiske land

4.2.1 Danmark

Den rettslege stillinga til borna når foreldra er sjuke og liknande er ikkje uttrykkjeleg lovregulert i Danmark. Det vert inngått lovbestemte «sundhedsaftaler» mellom staten på den eine sida og regionane og kommunane på den andre sida. Avtalane regulerer korleis regionane og kommunane skal utføra oppgåver på helseområdet og korleis dei skal sikra ei samanhengjande pasientbehandling i dei to nivåa. I «Vejledning om sundheds-koordinationsudvalg og sundhedsaftaler» (2006) går det fram at eit av dei mange minimumskrava til avtalane er at dei skal skildra korleis partane sikrar at det vert vurdert kva innsats som trengst for born i familiar der ein person har ei sinnsliding og korleis ansvaret for å dekkje desse behova vert fastlagt.

4.2.2 Sverige

Den rettslege stillinga til borna når foreldra er sjuke er ikkje uttrykkjeleg lovregulert i Sverige. Helse- og sosialtenestene sitt møte med born til personar med psykisk sjukdom er omtala i SOU 2006:100 «Vård, stöd och service» s. 202 flg. Tilbodet til born og foreldre varierer mykje mellom ulike klinikkar og kommunar. Utvalet hevdar at arbeidet i vaksenpsykiatrien i alt for stor grad berre er innretta på problema til pasienten. Ein bør difor etter utvalet sitt syn vera mykje meir merksame på behova borna har for støtte, og hjelp med å forstå situasjonen når ein av foreldra er sjuke. Som løysing vert det føreslått å utvikla ein barne- og familieorientert arbeidsmåte i helsetenesta og å få til eit nært samarbeid mellom vaksenpsykiatri, primærhelsetenesta, barne- og ungdomspsykiatri, sosialtenesta, skulen og andre aktørar dette vedkjem.

Utvalet konkluderer med at helsetenestene bør ha tydelege rutinar for å møta behova borna har for informasjon og støtte. Rutinane må sikra at ein skaffar greie på om foreldra har born og sikrar at borna får tilbod om informasjon og oppfølging.

I lagrådremiss «Vissa psykiatrifrågor m.m.» av 8. april 2009 foreslår den svenske regjeringa følgjande føresegn innteken i hälso- och sjukvårdslagen og i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område:

«Hälso- och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnet har en förälder som har

1. en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2. en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller

3. ett missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.

Detsamma gäller om ett barn har en förälder som plötsligt dör».

4.2.3 Finland

I Finlands barnskyddslag, som tilsvarar vår lov om barneverntenester, gjeld denne føresegna om mellom anna aktivitetsplikta til helseinstitusjonane:

Ǥ 10 Beaktande av barn i service som riktar sig till vuxna

Om en vuxen får social- och hälsovårdsservice, i synnerhet vård på grund av rusmedelsmissbruk eller mentalvårdstjänster, och hans eller hennes förmåga att samtidigt fullt ut svara för barnets vård och fostran därvid anses försvagad eller om en vuxen avtjänar ett frihetsstraff och har ett barn i sin vård och fostran, skall även barnets behov av vård och stöd utredas och tryggas».

4.3 Høyringsforslaget til departementet

I høyringsnotatet kom det fram at helsetenesta si faktiske oppfølging av borna til pasientane ikkje er fullt ut tilfredsstillande. Det er tilfeldig kva born som vert følgde opp og det er store lokale variasjonar. Regjeringa har i dei siste åra sett i gang mange tiltak som skal ta hand om behova borna har. Desse tiltaka kan gje store lokale forbetringar, men sikrar ikkje eit likeverdig nasjonalt tilbod på same måten som ei lovregulering.

Departementet rekna det som viktig å forankra ei grunnleggjande plikt til å sjå born og ta omsyn til deira behov i helselovgjevinga. Helsepersonell skulle ikkje overta foreldra sitt ansvar for borna eller oppgåvene til andre tenester, men medverka til å ta vare på borna saman med desse.

Departementet føreslo difor oppretta ein ny § 23 a i helsepersonelloven om helsepersonells oppfølging av borna til pasientane. Fyrste leden i føresegna gav helsepersonell, som yter helsehjelp til pasient for psykisk sjukdom, alvorleg somatisk sjukdom eller skade eller som rusmiddelavhengig, plikt til å medverka til å dekkje det behovet for informasjon og nødvendig oppfølging som dei mindreårige borna til pasienten kan ha som følgje av tilstanden til forelderen. Med mindreårige born meiner ein born under 18 år.

Ei slik generell føresegn gjev ikkje detaljert rettleiing i oppgåvene til helsepersonellet. Departementet viste til at føresegna gjev eit signal til helsetenesta om at det å ta vare på borna er ei viktig oppgåve. Kjernen i plikta til å medverka, vart skildra som at helsepersonell skal stø opp om pasienten og barnet så godt det let seg gjera, og elles samarbeida med andre tenester ved tilvising og kontakt i ein overgangsfase. Det var også ein føresetnad at helsepersonellet skulle søkja å avklåra om pasienten har mindreårige born.

Innhaldet i føresegna vart utdjupa i forslaget til tredje leden i den nye paragrafen. Her vart det føreslått å påleggja helsepersonellet plikt til å informera pasienten og andre som har omsorg for barnet om kva informasjons- eller oppfølgingsbehov barnet har dersom barnets beste talar for det. Helsepersonellet skulle vidare ha plikt til å innhenta samtykke til å gjennomføra tiltak som kan medverka til å dekkje behovet barnet har for oppfølging frå pasienten, ein annan forelder eller andre som har rett og plikt til å ta avgjerder for barnet i personlege forhold.

4.4 Høyringa

4.4.1 Behovet for lovendringar

Dei aller fleste høyringsinstansane ser behov for å lovregulera møtet helsepersonell har med born som pårørande, mellom andre det nasjonale kompetansenettverket BarnsBeste ved Sørlandet sykehus HF, Barneombodet, Voksne for Barn, Statens helsetilsyn, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Legeforeningen, Barneombodet, Kreftforeningen, Norsk Psykologforening, Borgestadklinikken og Advokatforeningen. Høyringsinstansane legg vekt på at ei lovregulering vil gje eit tydeleg signal til helsepersonell om at det er viktig å oppdaga og følgja opp borna og at det difor vert mindre tilfeldig om det vert tilbydd hjelp. Advokatforeningen viser også til at ei lovføresegn kan medverka til at helsetenesta systematiserer arbeidet sitt som gjeld borna til pasientar, at tilsynsstyremaktene fører eit meir aktivt tilsyn med dette området, og at det i større grad vil vera mogleg å halda helsetenesta og helsepersonell ansvarlege ved pliktbrot.

Voksne for Barn grunngjev behovet med at borna ikkje har vorte rekna som primærklientar i dei ymse tenestene og at dei difor ikkje har hatt nokon tenester som har meint at dei har ansvaret for å følgja dei opp. Foreininga viser til at det har skjedd ei positiv utvikling ved at mange tenester no er medvitne på borna til pasientane, men at det manglar struktur og system for å avdekkja, følgja opp og gje tilbod om støtte og hjelp. Innsatsen så langt vert omtala som fragmentarisk og prega av eldsjeler, noko som har medført at det ikkje er lik tilgang til hjelp for borna og familiane deira.

Pasientombodskollegiet er einaste høyringsinstansen som går mot forslag om lovregulering. Dette grunngjev det med at helsepersonell bør stimulerast til å følgja og bruka gjeldande lovverk. Kollegiet meiner at oppfrisking av kunnskap i helserett, inspirasjon og konkrete bidrag i diskusjonen mellom helsepersonell om temaet vil gje ein betre og meir varig effekt enn å formulera ei ny pliktføresegn.

4.4.2 Kva helsepersonell bør hjelpa til med

Høyringsinstansane, og særleg fagmiljøa, har gjeve omfattande fråsegner om kva helsepersonell bør yta overfor borna. Mange viser til det grunnleggjande behovet for at helsepersonellet avklårar om pasienten har born, også i tilfelle der barnet har ein frisk forelder som kan stå for omsorg.

Det er vidare brei semje om at born har trong for informasjon. I rapporten «Ha det bra 2006» utgjeven av organisasjonen Voksne for Barn, utdjupar 14 born og unge i alderen 10 til 18 år ynsket om informasjon når ein forelder er psykisk sjuk:

«Man trenger informasjon og veiledning i forhold til foreldrenes sykdom. Det er ønske om å få vite mer om sykdommen, om man kan bli bra, om den vil komme igjen osv. Det er også viktig å få vite at jeg ikke er skyld eller årsak til sykdommen. Her er det også viktig hvem som gir denne informasjonen, for eksempel at barnet er så trygt at det tør spørre om alt, at den voksne kan snakke slik at barnet forstår etc. Det kan like gjerne være en fra familien som en fagperson».

Mange av høyringsinstansane, mellom andre Rikshospitalet HF, Kreftforeningen og Helsedirektoratet viser til at den kanskje viktigaste oppgåva for helsepersonellet vil vera å styrkja foreldra i foreldrerolla slik at dei framleis kan dekkje behova til borna sine trass i den sårbare situasjonen.

Nokre høyringsinstansar uttalar seg også om kva grenser som bør stillast opp for plikta helsepersonellet har til å følgja opp borna. Helsedirektoratet ser det slik at helsetenesta sitt ansvar bør avgrensast til å omfatta det som ligg innanfor dei naturlege ansvarsområda til helsetenesta. Dette inneber at «helsetjenesten ikke bør få ansvar for å iverksette hjelpetiltak, med mindre barnet har vansker som tilsier at helsehjelp vil være et adekvat tiltak». Ved andre behov for oppfølging, meiner Helsedirektoratet det bør visast vidare til andre hjelpeinstansar. Sørlandet Sykehus HF ser det slik at akuttavdelingar bør ha ansvar for å kartleggja det akutte behovet for oppfølging av borna, men at kommunale eller distriktspsykiatriske instansar bør kartleggja vidare oppfølging.

Samarbeid mellom behandlingsnivåa når ansvaret for pasienten vert overført frå spesialisthelsetenesta til kommunehelsetenesta, vert halde fram som viktig av mange høyringsinstansar. Sykehuset Telemark HF, Psykiatrisk klinikk, legg vekt på at samarbeidsrutinar på tvers av og innan dei ulike tenestenivåa må formaliserast og roller må avklårast. Helsepersonell må vidare tileigna seg lokalkunnskap og lett kunna orientera seg i eksisterande tenestetilbod.

4.4.3 Andre synspunkt

Fleire høyringsinstansar, mellom andre Helsedirektoratet, Borgestadklinikken, Rådet for psykisk helse, Landsforbundet mot rusmisbruk, Rogaland A-Senter og Diakonhjemmet sykehus er opptekne av at borna i tillegg til å få informasjon, bør få hjelp til å forstå kva denne informasjonen retteleg tyder og få helsehjelp og oppfølging når situasjonen deira tilseier dette.

Borgestadklinikken viser til at dei borna som har så store behov at dei får pasientstatus, vil verta omfatta av behandlingsgarantien for born og ungdom under 23 år, men at ein også bør tilby hjelp til born som vil ha trong for støtte og oppfølging i varierande grad under behandlingsopphaldet til foreldra. Klinikken føreslår at dei vert inkluderte i behandlinga til foreldra utan at dei sjølve har pasientstatus. Landsforbundet mot rusmisbruk ynskjer å lovfesta at borna får eit eige helsetilbod anten dette er førebyggjande eller behandlande, ikkje berre eit informasjons- og omsorgstilbod.

Helsedirektoratet føreslår eit institusjonelt ansvar for å medverka til å ta seg av behova til borna i staden for ei plikt for det einskilde helsepersonellet.

Helsedirektoratet peikar vidare på at det ikkje er lagt inn noko unntak frå teieplikta for å kunna få på det reine om eit barn har behov og om dette må følgjast opp ut frå omsynet til barnets beste. Direktoratet meiner det vil seia at plikta til å følgja opp behova til borna ikkje strekkjer seg lenger enn det som kan gjerast utan å røpa opplysningar som kjem inn under teieplikta, noko som i praksis kan gjera det vanskeleg å ta kontakt med andre.

Borgestadklinikken og Landsforeningen mot rusmisbruk føreslår at personar opp til 23 år skal omfattast av plikta helsepersonellet har til å medverka til oppfølging og informasjon. Dette grunngjev dei med at mange unge vaksne som har vakse opp med rusmiddelmisbrukande foreldre, vil kunna oppleva at overgangen frå barn til vaksen kan vera problematisk.

Sørlandet Sykehus HF, Kreftforeningen og Aker universitetssykehus held fram at born må få oppfølging også når dei ikkje ser ut til å lida skade. Sørlandet Sykehus HF viser til at born er lojale, dei opplever skuld for sjukdomen til forelderen og vil difor i sjeldne tilfelle sjølve gje uttrykk for eigne behov. Helseføretaket meiner difor det vil vera viktig i eit førebyggjande perspektiv at born får informasjon og oppfølging før dei viser eigne symptom.

Advokatforeningen føreslår ei rettsføresegn i pasientrettighetsloven i tillegg til å påleggja helsepersonell plikter. Dette grunngjev foreninga med at føresegna systematisk passar godt i pasientrettighetsloven, at det er der helsepersonell og publikum vil venta å finna henne og at klagereglane i pasientrettighetsloven vert gjort gjeldande. Dette er synspunkt som også Helsedirektoratet, Norsk Psykologforening, Statens helsetilsyn, Norsk senter for menneskerettigheter og Akershus universitetssjukehus deler.

4.5 Departementet sine vurderingar og forslag

4.5.1 Behovet for lovregulering

Hovudoppgåva til helsetenesta er å behandla og følgja opp skadar, sjukdomar og andre helserelaterte problem hos pasientane. Slik skal det også vera. Men bak kvar pasient kan det stå ein familie som i ulik grad vert påverka av helsetilstanden til vedkomande. Opplevinga born har av å vera trygge, nøgde og å få tilstrekkeleg omsorg er sterkt knytt til livssituasjonen til foreldra. Alvorlege helseproblem i familien inneber som oftast ei dramatisk endring i livssituasjonen til familien, og kvardagen til borna kan verta prega av angst og uro.

Av barnelova, lov om barneverntenester og barnekonvensjonen går det fram at born har krav på vern når foreldre ikkje kan ta hand om omsorga godt nok. Det offentlege har difor ei plikt til å følgja dette opp, men det er ikkje uttrykkjeleg teke inn som ei oppgåve for helsetenesta i helselovgjevinga.

Omsynet til bornas beste tilseier at helsetenesta bør vera merksam på dei behova som borna til pasientane kan ha. Gjennom den tette kontakten med pasientane, vil helsepersonell ofte kunna danna seg eit inntrykk av situasjonen til borna og om det finst vesentlege udekte behov. Slik kunnskap bør brukast til å hjelpa familien og borna.

Korleis borna til pasientar skal takast vare på er i dag ikkje regulert i helselovgjevinga. Samstundes er det dokumentert at tilbodet frå helsetenesta om støtte til borna varierer og er ofte tilfeldig og mangelfull. Høyringsinstansane gjev brei støtte til dette synet. Departementet konkluderer difor med at borna må oppdagast og takast vare på på ein meir systematisk måte enn i dag.

Departementet ser det som viktig å forankra ei grunnleggjande plikt til å oppdaga borna til pasientar og ta hand om deira behov i helselovgjevinga. Dette er ei operasjonalisering av det ansvaret alle offentlege styremakter deler. Det vil dessutan innebera at helsepersonell og leiarar i helsetenesta må ta stilling til korleis borna kan oppdagast og kva hjelp som er mogleg å få til lokalt. Lovgjeving vil medverka til at verksemdene planlegg og legg til rette for ei meir systematisk og forpliktande tilnærming til borna. Det å ha tenkt gjennom ymse problemstillingar og ha ei planlagt verksemd for å møta desse borna, kan i mange tilfelle vera tilstrekkeleg til å oppnå ei forståing med foreldre og born om enkle tiltak som kan gjera kvardagen betre for barnet. Forslaget om ei plikt for helsepersonell til å medverka til å ta vare på borna har fått brei støtte i høyringa.

Departementet ynskjer på denne bakgrunnen å lovfesta at helsepersonell skal medverka til å ta hand om behovet mindreårige born har for nødvendig oppfølging når ein av eller begge foreldra er psykisk sjuke, rusmiddelavhengige eller alvorleg somatisk sjuke eller skadde.

I høyringa blei det ikkje føreslått å spegle plikta for helsepersonellet i rettar for borna. I høyringsrunden føreslo fleire instansar likevel ein rett i pasientrettighetsloven. Helsetilsynet forvaltar sanksjonssystemet for helsepersonell og verksemder som ikkje følgjer opp plikta. Dersom borna ikkje får den oppfølginga dei har behov for, kan ein oppmode Helsetilsynet om å vurdere om helsepersonellet og verksemda har hatt ei forsvarleg fremferd, jf. helsepersonelloven § 55. Departementet føreslår også i kapitel 6 at spesialisthelsetenesta skal ha barneansvarleg personell som skal fremja og koordinera oppfølging av mindreårige born. På denne bakgrunnen meiner departementet at dei føreslåtte tiltaka vil dekkje behova til borna.

4.5.2 Skal plikt påleggjast verksemda eller det einskilde helsepersonellet?

Alternativet til å påleggja helsepersonell ei plikt til å oppdaga og følgja opp borna til pasientane, vil vera å retta plikta berre mot dei verksemdene der helsepersonellet er tilsett. Helsedirektoratet har føreslått ei slik løysing.

Ettersom det er tale om å ta vare på sårbare grupper av born, reknar departementet det som avgjerande at det einskilde helsepersonellet får eit direkte ansvar gjennom lovgjevinga, og at plikta inngår som ein del av yrkesutøvinga deira på line med andre plikter pålagde i helsepersonelloven. Helsepersonell kan i så fall ikkje stilla seg passive dersom verksemda skulle ha manglande rutinar for å gjennomføra føresegnene i lova.

Verksemda vil likevel vera forplikta til å syta for ei forsvarleg organisering av eit tilbod til borna. Etter helsepersonelloven § 16 skal verksemd som yter helsehjelp, organiserast slik at helsepersonellet vert i stand til å retta seg etter dei lovpålagde pliktene. Dersom plikta vert lagd på helsepersonellet vil difor borna også nyta godt av at verksemdene må ta stilling til organisering av tilbodet.

Departementet reknar dessutan at plikta til å ta vare på barnet bør gjelda uavhengig av om pasienten oppsøkjer ei offentleg verksemd eller privatpraktiserande helsepersonell. Dette oppnår ein ved at plikta vert heimla i helsepersonelloven, og ikkje berre vert pålagd verksemdene.

På denne bakgrunnen føreslår departementet at plikta til å medverka til å ta vare på borna til pasientane vert lagd på helsepersonellet.

4.5.3 Når byrjar plikta til å medverka?

For at plikta etter dei føreslåtte føresegnene skal ta til å gjelda, er det eit vilkår at den pasienten helsepersonellet yter helsehjelp til har psykisk sjukdom, alvorleg somatisk sjukdom eller skade eller er rusmiddelavhengig. Med alvorleg somatisk sjukdom eller skade meiner ein til dømes kreft og store skadar etter alvorlege ulykker. Alvorleg psykisk utviklingshemming og alvorleg funksjonshemming er inkludert i dette sjukdomsomgrepet. Avgjerande for vurderinga vil vera om helsetilstanden til pasienten er slik at han får, eller ein kan rekna med at han får, vesentlege konsekvensar for nær familie og borna til pasienten spesielt. Når helsepersonell skal ta stilling til om helsetilstanden til foreldra medfører plikt til å undersøkja kva behov borna har, må det difor leggjast avgjerande vekt på i kva grad helsetilstanden til foreldra er eigna til å gjera barnet usikkert og sårbart, eller føra til meistringsproblem eller frykt hos barnet. Helsepersonellet bør ha ein låg terskel for å setja i gang undersøkingar om kva behov foreldra og barnet har for informasjon og oppfølging.

Ut over dei tilfella som plikta omfattar, har helsepersonell høve til å yta hjelp. Føresegna set såleis ingen avgrensingar på kva høve helsepersonellet har til å hjelpa born.

Dei aller fleste høyringsinstansane stør forslaget om at det er mindreårige born under 18 år som skal sikrast hjelp. Ungdom over 18 år er i større grad i stand til å ta ansvar for eige liv og til å søkja eventuell helsehjelp for eigen del. Ungdom over 18 år vil kunna reknast som næraste pårørande etter pasientrettighetsloven og i større grad verta involverte i sjukdomen til foreldra. Departementet vel difor å avgrensa verkeområdet for lovforslaget til mindreårige born under 18 år.

Helsepersonellet bør som rutine undersøkja om vaksne pasientar har born, og ta initiativ til samtale om behovet til borna med pasienten eller pårørande. Det er viktig at denne oppgåva vert lagd til ein bestemt person, til dømes helsepersonell ansvarleg for behandlinga av pasienten eller barneansvarleg personell. Dersom helsepersonellet får på det reine at borna har fått informasjon og vurdering tidlegare, og det ikkje er haldepunkt for å tru at barnet ynskjer eller har trong for noko som helsepersonellet kan medverka med, vil det ikkje vera grunn for helsepersonellet til å ta opp saka. Dette kan undersøkjast ved å ta temaet opp med pasienten.

Helst skal informasjon og oppfølging skje i regi av foreldra. Det følgjer av barnelova § 30 at den som har foreldreansvar har rett og plikt til å ta avgjerder for barnet i personlege forhold. Helsepersonell bør gje hjelp når foreldra kjenner trong for råd og hjelp eller når det er på det reine at foreldra ikkje i tilstrekkeleg grad tek hand om behova til borna. Ei plikt til å hjelpa foreldra og borna bør jamvel gjelda generelt, slik at også tilsynelatande ressurssterke pasientar får tilbod om hjelp og råd. Eit døme kan vera at pasientar som får kreftdiagnose ofte vil vera i tvil om dei bør fortelja borna kva som skjer og i tilfelle kor mykje og på kva måte. Helsepersonell kan i slike tilfelle hjelpa foreldra med å vurdera kva borna bør få vita og gje råd om korleis borna bør informerast.

Helsepersonellet møter som regel pasienten åleine. Fleire høyringsinstansar viser til at born ofte ikkje ynskjer å visa at dei har trong for hjelp. Det er difor ofte vanskeleg for helsepersonellet å vita kva behov borna har før dei har teke saka opp med pasienten, pasienten sine næraste, barnet sjølv eller den som har omsorga for barnet. Departementet vil difor ikkje stilla opp eit vilkår om at borna må ha eit konstatert behov for hjelp for at helsepersonellet skal ha plikt til å ta hand om behova til borna.

Innsette i fengsel som vert behandla for psykisk sjukdom, alvorleg somatisk sjukdom eller for å vera rusmiddelavhengige vil vera i kontakt med helsetenesta. I desse tilfella vil helsetenesta stilla seg til borna på same måten som ved behandling av pasientar utanfor fengsel. Born til fengselsinnsette som får helsehjelp vil difor vera ei av målgruppene for reguleringa av helsetenesta.

4.5.4 Nærmare om kva helsepersonell skal medverka med

Departementet sitt forslag til lovendringar har til føremål å regulera helsepersonellet, og dermed helsetenesta sitt forhold til utsette born og omsorgspersonane deira.

Informasjon og oppfølging av borna skal helst skje i regi av foreldra. Helsepersonell som yter helsehjelp til foreldre, bør likevel som rutine vurdera behovet for å ta opp forhold som er viktige for barnet med foreldra eller andre som har omsorga for barnet. Det er spesielt viktig å formidla kunnskap om kva andre tenester kan tilby og framheva kva som vert mogleg ved samarbeid.

Helsepersonell bør samarbeida med andre tenester ved tilvising og kontakt i ein overgangsfase, men ikkje ta på seg oppgåver som andre tenester tek seg av. Dette inneber at helsepersonell ikkje åleine skal ha ansvaret for å gje borna eit heilskapleg tilbod eller koordinera innsatsen frå ymse tenester. Det er i dag barnevernet som har eit koordinerande ansvar for born som treng omfattande oppfølging.

Både born og foreldre er best tente med at det ikkje er konfliktar om viktige avgjerder, og at foreldra og hjelpeinstansen kan samarbeida til barnets beste. Røynsler viser at samtalar om behova til borna vert opplevde som konstruktive og avlastande for dei fleste foreldre.

Behova borna har for heilskapleg, spesialisert og meir langvarig hjelp vert regulert alt i barnevernlova og helselovgjevinga. Behov for helsehjelp må følgjast opp på vanleg måte av helsetenesta. I tilfelle der det er grunn til å frykta at barnet har eller kan utvikla angst, depresjon eller andre psykiske lidingar, vil retten til helsehjelp alt følgja av den ordinære helselovgjevinga, jf. pasientrettighetsloven kapittel 2. Det same gjeld der rusmisbruken til foreldra har fått konsekvensar for små borns helse. Dersom det er trong for helsehjelp kan lækjar eller andre med tilvisingsrett, tilvisa barnet til andre delar av helsetenesta for utgreiing og eventuell behandling. Det er difor ikkje trong for å regulera behova borna har for helsehjelp nærare. Eit større fokus på samtalar med foreldra og borna kan føra til at fleire born som har eit reelt behov for helsehjelp vert fanga opp tidlegare enn i dag.

Dersom det er trong for tiltak overfor borna som pasienten eller annan forelder ikkje samtykkjer i, må helsepersonellet vurdera om det kan vera aktuelt med melding til barnevernet ved grov omsorgssvikt, jf. lov om barneverntenester § 6-4.

Departementet meiner at det ikkje er aktuelt, slik Helsedirektoratet føreslår, å innføra unntak frå teieplikta for at helsepersonell i ein innleiande fase skal kunna undersøkja kva behov borna har. Grunngjevinga er fyrst og fremst at bruk av opplysningar underlagt teieplikt i kartleggingsfasen, mot pasientens vilje, ikkje vil vera grunngjeven i faktisk kunnskap om at barnet er skadelidande. Omfattande undersøkingar frå helsepersonellet si side vil føra til at mange kan få kunnskap om sjukdomen til pasienten, også i tilfelle der pasienten ikkje har born eller borna ikkje har trong for oppfølging. Ynsket til pasienten om at helsetilstanden ikkje skal opplysast til andre må respekterast så langt som mogleg. Vidare er det slik at dei andre verksemdene og tenestene som det kan vera aktuelt å kontakta også er bundne av teieplikt etter eige regelverk.

På denne bakgrunnen reknar departementet at døme på dei mest aktuelle og relevante oppgåvene som helsepersonellet bør ta hand om er som følgjer (opprekninga er difor ikkje meint å vera fullstendig):

• Skaffa seg generell informasjon om lokale samarbeidspartnarar som kan ta vare på barnet sine interesser, slik som barnevernet, helsestasjons- og skulehelsetenesta, skule og barnehage, relevante delar av spesialisthelsetenesta og frivillige organisasjonar. Samhandling mellom ulike helsetenester, etatar og frivillige organisasjonar har mykje å seia for å kunna dekkje behova borna har på ein god måte over tid. Kunnskap fremjar samarbeid.

• Avklåra om pasienten har born ved å spørja pasienten eller andre som er i følgje med pasienten. Ved akutte innleggingar og andre situasjonar der pasienten ikkje kan følgja opp alle delar av omsorgsansvaret, bør helsepersonellet også søkja å avklara om andre tek hand om omsorga. Dersom helsepersonellet ikkje får svar på spørsmålet eller av ymse grunnar ikkje festar lit til svaret, kan dei velja å undersøkja dette nærare, til dømes ved å slå opp i folkeregisteret. Det vil truleg vera i sjeldne tilfelle at pasienten ynskjer å skjule at vedkomande har born.

• Vurdera om borna har trong for informasjon eller anna oppfølging. Normalsituasjonen er at foreldra ynskjer å følgja opp eigne born, men at sjukdomen kan gjera dette vanskeleg. Helsepersonellet må difor vurdera om pasienten kan ha trong for hjelp til å ta hand om ansvaret sitt. Utgangspunktet for vurderinga vil vera kunnskapen helsepersonellet har om korleis born typisk vil reagera på sjukdomen til foreldra, men samtalar med dei involverte om det einskilde barnet vil normalt også kunne vera nødvendig.

• Tilby informasjon og rettleiing til pasienten eller andre som har omsorg for barnet om korleis borna kan takast vare på. Det er mellom anna aktuelt å spørja om kva foreldra sjølve har tenkt med omsyn til å involvera borna, gje råd om kva som bør seiast og korleis, og å gjera merksam på andre tenester som kan hjelpa foreldra og borna i sjukdomssituasjonen. For barnet vil det beste som regel vera at foreldra avgjer korleis barnet bør takast hand om. Helsepersonell bør difor medverka til å gjera foreldra sjølve i stand til å dekkje behova til borna.

• Aktivt innhenta samtykke frå pasienten eller annan forelder for å medverka til å følgja opp barnet, til dømes til å snakka med barnet dersom det er ynskjeleg eller til å kontakta andre tenester for vidare oppfølging.

• Medverka til at det vert gjeve informasjon om sjukdomstilstanden til pasienten, behandling og kva samvær som er mogleg til barnet og den andre forelderen eller andre som har omsorg for barnet. Dette kan oppfyllast ved at pasienten gjev informasjon vidare til eigne born eller ved at helsepersonellet samtalar direkte med borna. Korleis dette skal løysast i det einskilde tilfellet vil vera avhengig av kva som vert avtala eller kva situasjonen tilseier. Departementet føreslår ikkje unntak frå teieplikta i denne samanhengen, sjå omtale og vurdering under kapittel 5.

• Nedteikna i journalen om pasienten har born, om barnet har trong for informasjon, korleis pasienten har reagert på tilbod om hjelp til følgja opp barnet og kva tiltak som er eller skal setjast i verk. Departementet tek sikte på å gje nødvendige presiseringar i journalforskrifta.

Departementet reknar fleire av desse punkta for å vera så sentrale at det vert føreslått at dei vert attgjevne som døme i lovteksten. Plikta til å medverka til å ta vare på borna er generelt utforma og gjev uttrykk for ei holdning som skal leggjast til grunn for yrkesutøvinga til helsepersonellet. Det kan difor tenkjast situasjonar der det er naturleg at helsepersonellet hjelper born eller foreldre utan at det er omtala ovanfor. Døma indikerer likevel kor langt ein kan venta at helsepersonellet på generelt grunnlag vil hjelpa.

Departementet ser at det vil kunna verta trong for å utdjupa pliktene til helsepersonellet i forskrift, og føreslår difor ein forskriftsheimel.

Helsedirektoratet skal utarbeida ein rettleiar om born som pårørande. Rettleiaren vil omtala kva omfang plikta har og gje faglege tilrådingar for korleis helsepersonellet i praksis bør gå fram overfor borna og foreldra.

4.5.5 Nærare om kva helsepersonell som vert forplikta

Det er ikkje alt helsepersonell som kjem i kontakt med pasienten som skal ta hand om interessene til barnet. Plikta er pålagd det helsepersonellet som yter helsehjelp til pasienten i tilknyting til psykisk sjukdom, alvorleg somatisk sjukdom eller skade eller i samband med at pasienten er rusmiddelavhengig. Den som isolert sett behandlar til dømes den brotne foten til ein psykiatrisk pasient, som undersøkjer tannhelsa eller liknande har difor ikkje plikter etter føresegna.

Plikta til å vurdera og følgja opp behova til borna bør ved større verksemder fyrst og fremst gjelde helsepersonell med ansvar for den aktuelle behandlinga av pasienten. Det er desse som normalt står pasienten nærast og som bør ta avgjerda om når og korleis situasjonen til borna skal takast opp. Ei avgrensing av den personkrinsen som skal ta initiativ overfor foreldre og born vil hindra at pasientane vert spurde om borna gong på gong av anna helsepersonell som ikkje er vorte orientert om at ein alt har hatt dei nødvendige samtalane. Dette er særleg viktig for pasientar som finn det vanskeleg å snakka om forholdet til borna. Verksemda bør utarbeida interne retningsliner for dette.

Jamvel om ansvaret i utgangspunktet vert samla hos den ansvarlege for behandlinga, kan det ofte vera nødvendig at anna helsepersonell hjelper til når barnet skal takast vare på. Anna helsepersonell må til dømes melda frå om behov som vert fanga opp og ved tvil gjera sitt for å finna ut om situasjonen til borna er klårlagd. På denne bakgrunnen føreslår departementet at plikta til å ta vare på borna i utgangspunktet skal gjelda alt helsepersonell. Verksemder i spesialisthelsetenesta vil kunna utarbeida retningsliner for ei praktisk oppgåvefordeling i eiga verksemd. Praktisk tilrettelegging av ansvaret vil også kunna omtalast nærare i rettleiar.