Grunnmuren i pasientens helsetjeneste

Åpning av Pasientsikkerhetskonferansen 2018

Jeg er veldig opptatt av sikkerhet, åpenhet og forbedring.

Det henger nok sammen med oppveksten som oljeunge på Vestlandet.

Faren min jobbet nemlig på plattform i Nordsjøen.

Å kjenne til nødutgangene og brannvarslerne var noe vi stadig ble drillet på hjemme på Randaberg.

Det var en selvfølgelig del av barndommen til søstrene mine og meg. 

Vi oljeungene lærte ikke bare hva man skal gjøre når noe går galt.

Vi lærte hvor viktig det er å lære av det som har gått galt.

 

Vi har en av de aller beste helsetjenestene i verden.

Men det er fortsatt slik at altfor mange blir skadet som en følge av svikt og mangler i forbindelse med behandling og pleie.

Det er alvorlig.   

Vi kan aldri gardere oss hundre prosent mot uønskede hendelser. 

Men vi kan ha bedre systemer for å redusere risikoen for hendelser som fører til unødig skade på pasientene.

Den eneste måten å lære av uønskede hendelser og forhindre at de skjer igjen – er å være hundre prosent åpne og ærlige om dem.

Det skjer mye bra på dette området i tjenestene i dag.

Ikke minst takket dere som er her i dag.

Men vi må også konstatere at det går for sakte.

Resultatene lar vente på seg.

 

Jeg har vært helseminister i fem år.

Min oppgave er å bygge pasientens helsetjeneste sammen med dere.

Å forebygge at feil skjer og lære av dem hvis de skjer er selve grunnmuren i pasientens helsetjeneste.   

 

Å bli skadet når du er syk og sårbar er en stor belastning for pasient og pårørende.

Det går ikke bare ut over behandlingen.

Det går også ut over tryggheten.

Det går ut over "gullet vårt" – tilliten til tjenesten – som er helt grunnleggende.

Uønskede hendelser er også en belastning for helsepersonellet som er involvert.

Uønskede hendelser fører til at sykehusene må bruke ressurser på å behandle og følge opp pasientskader.

Så det er mange gode grunner til å forebygge og lære av feil!

 

Pasientsikkerhet og arbeidsmiljø er to sider av samme sak.

Dette har nå begynt å sette seg mer og mer i tjenesten.

Skal behandlingen være god og trygg – må arbeidsmiljøet være det også.

Begge deler er et ledelsesansvar.

Begge deler forutsetter åpenhet.  

Med den årlige undersøkelsen "ForBedring" kartlegger vi arbeidsmiljø og pasientsikkerhet ved alle landets sykehus.

 

Jeg har bedt om at det gjøres på en måte som gjør det mulig å sammenligne resultater mellom sykehus og helseregioner.

 

Resultatene fra avdelingsnivå er ikke allment tilgjengelig, men øverste leder, mellomledere og tillitsvalgte har tilgang til denne informasjonen, og skal bruke den i sitt forbedringsarbeid.

Målet er at de sammen med vernetjenesten skal gå gjennom resultatene og lage forslag til tiltak.

 

Vi har etablert en undersøkelseskommisjon for helsetjenesten.

Vi har utvidet varselplikten til Helsetilsynet til å omfatte alle som yter helsetjenester, også kommuner og private.

Det innebærer at alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten blir fulgt opp av eksterne aktører – både fra et læringsperspektiv og fra et tilsynsperspektiv.

Pasienter og pårørende kan melde inn alvorlige hendelser.

Vi har tatt inn i loven at pasienter og pårørende skal inviteres til møte innen 10 dager etter en alvorlig hendelse.

Jeg har møtt mange pasienter og pårørende som har opplevd uønskede hendelser. De fleste er opptatt av at andre ikke skal oppleve det samme som dem.

 

Men kjære venner.

Det viktigste arbeidet for å forbedre kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten skjer ikke i tilsyn eller kommisjoner.

Det skjer lokalt.

Det skjer på det enkelte sykehus og på det enkelte sykehjem.

Det skjer der mennesker får behandling og pleie.   

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring kom fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2017.

Forskrifter får sjelden hjerter til å banke hardt eller heftig.

Men denne bør det!

For den gir ledere i hele helse- og omsorgstjenesten et godt verktøy i det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. 

I forskriften stiller vi tydelige krav til ledere om å ha oversikt over områder med risiko for svikt.

Vi stiller tydelige krav om å planlegge og iverksette tiltak for å redusere risikoen.

Vi stiller krav om at virksomheten minst en gang i året skal evaluere seg selv og egne resultater for å se hvor det trengs forbedring.

Som dere forstår: Dette er en glimrende forskrift som får et helseministerhjerte til å banke både hardt og heftig.

Jeg håper dere vil oppleve den samme hjertebanken!

 

Vi har mye kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet.

Viktige kilder er kvalitetsindikatorer, kartlegging av pasientskader, kartlegging av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur, meldeordninger, tilsynsrapporter, saker fra norsk pasientskadeerstatning og mye mer.

 

Jeg vil gjerne utfordre dere på dette:

Bruker dere som er ledere og helsepersonell disse kildene til å finne ut hvor det kan gå galt og hvor det er behov for forbedringer?

Hvis svaret er nei: Begynn å bruke dem i morgen den dag.   

For dette er nå forskriftsfestet!

 

Nye tall viser at andelen pasientskader i somatiske sykehus var på nær 14 prosent i 2017.

Det er like høyt som i 2012.

Vi er ikke bare langt fra målet om 25 prosent reduksjon fra 2012 til 2018.

Vi står på stedet hvil på nasjonalt nivå.

Det er alvorlig.

Det er veldig alvorlig.

Ifølge internasjonale studier kan rundt halvparten av disse skadene unngås. Så vi har en viktig jobb å gjøre!

Når vi ser nærmere på tallene finner vi flere helseforetak som har hatt 25 prosent nedgang. Så det er ikke målet det er noe galt med.

 

Jeg tar opp pasientsikkerhet jevnlig med de regionale helseforetakene.

Sist på oppfølgingsmøte med RHF-ene denne måneden.

Jeg sa at jeg forventer at styrene etterspør informasjon om utfordringene i sitt eget foretak og at de etterspør om tiltakene gir effekt.

 

Jeg sa også at jeg forventer at styrene passer på at styringssystemet fungerer som det skal, og bidrar til kvalitetsforbedring av tjenestene.

 

Noen steder har det altså vært nedgang i pasientskader.

Andre steder ikke.

Dette trenger vi mer kunnskap om.

Helsedirektoratet vil sammen med helseregionene starte et prosjekt for finne svar.

Det viktigste er uansett at det enkelte helseforetak tar tak i egne resultater og utveksler erfaringer med andre foretak.

 

Med Pasientsikkerhetsprogrammet forebygger vi pasientskader på kjente risikoområder gjennom å lage konkrete tiltakspakker som spres gjennom læringsnettverk.

Selve programperioden er over i 2019.

Men jeg vil være veldig tydelig på at arbeidet definitivt ikke er over – tvert imot!

Tiltakspakkene bør nå være en del av den daglige praksisen i tjenesten.

Hvis de ikke allerede er det – er det på høy tid å ta dem i bruk.

Helsedirektoratet vil med like stor kraft bistå dere med det.  

 

Gjennom Pasientsikkerhetsprogrammet har vi innført kartlegging av pasientskader i sykehus ved bruk av den såkalte GTT-metoden.

Vi har utviklet den tidligere nevnte undersøkelsen ForBedring som kartlegger både arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten.

Disse vil fortsette!

Vi er fortsatt bare i startfasen på arbeidet med pasient- og brukersikkerhet i kommunene og innenfor psykisk helsevern og rus.   

 

Helsedirektoratet skal videreføre innsatsen for bedre pasientsikkerhet i tråd med ny internasjonal kunnskap. Pasientsikkerhetsprogrammets sekretariat er nå en del av direktoratet. Dette gjør vi for at dette skal være en integrert del av arbeidet og det skal sikre en samordnet innsats i samarbeid med tjenesten. 

 

Nå jobber Helsedirektoratet og Pasientsikkerhetsprogrammets styringsgruppe med handlingsplaner som skal videreføre arbeidet fra pasientsikkerhetsprogrammet og videreutvikle arbeidet med pasientsikkerhet.

For – som jeg har sagt før og sier enda en gang – det aller viktigste arbeidet skjer lokalt. Det skjer der pasienten får behandling og pleie.

 

Jeg forventer at kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet er en integrert del av det daglige arbeidet i virksomheten.

Det skal være integrert i alt dere gjør.

Det skal ikke bare være tema på de stilige power pointene på de ekstraordinære konferansene.

Det skal være tema på styrerommene, på vaktrommene og på pasientrommene de helt ordinære dagene.

 

Den enkelte helsearbeider har et selvstendig ansvar for å gi omsorgsfull helsehjelp og pleie. Men når det svikter i helse- og omsorgstjenesten, handler det sjelden om enkelthendelser og enkeltpersoner. 

Det er nesten alltid systemsvikt.

Derfor er ansvaret for pasientsikkerhet og forbedring først og fremst et lederansvar.

Det betyr ikke bare at dere som er ledere har et stort ansvar.

Det betyr også at dere har makt og muligheter til å forandre veldig mye til det bedre!

 

Nå – kjære venner – til en som har forandret ting til det bedre.

Jeg har fått æren av å dele ut årets Forbedringspris!

Denne prisen deles ut hvert år pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 til enkeltpersoner eller team i helsevesenet som har utmerket seg i pasientsikkerhetsarbeidet.

Juryen hadde en tøff jobb med å kåre årets prisvinner. Årets jury har bestått av:

  • Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7
  • Anne-Lise Kristensen, pasient- og brukerombud i Oslo og Akershus
  • Barthold Vonen, direktør SKDE
  • Janicke Stordalen, Betanien Hospital
  • Jo Volle, Sunnmøre DPS
  • Jon Helle, Legeforeningen

Det var mange velbegrunnede og gode nomineringer av prosjekter med svært gode og dokumenterte resultater. Kvaliteten på de 21 nominasjonen i år viser tydelig at pasientsikkerhets- og forbedringsarbeidet i spesialisthelsetjenesten har slått rot og virker.

 

Prisvinneren utmerker seg ved at hun har klart å kombinere forbedringsarbeid med å se på overbehandling av pasienter. Overlegen har redusert bruken av antibiotika til nyfødte uten infeksjon. Mens 1,4 prosent av de nyfødte tidligere i median fikk antibiotika unødvendig, er tallet nå redusert til 0,4 prosent. Hun har også sikret vedvarende forbedringer etter prosjektperioden.

 

Den nominerte har innført et observasjonsskjema med timesobservasjoner av alle terminbarn som er innlagt på nyfødtintensiven med mistenkt infeksjon. Hun har også jobbet med simulering, internundervisning og kulturendring i avdelingen.

 

Juryen anmerker at mange nyfødtavdelinger vil tenke at de skal være på den helt sikre siden, og gi antibiotika umiddelbart når de ser tegn til at det kan være infeksjon. Denne kulturen gjør at nyfødte som viser seg å ikke ha noen infeksjon, får unødig antibiotika.

 

Juryen ser at den nominerte har jobbet metodisk med småskalatesting, justeringer og målinger.

Nyfødtmedisin er et område som ikke har fått så mye oppmerksomhet nasjonalt. Det er også et område hvor det er store forskjeller mellom helseforetakene. Bekjempelse av overforbruk av antibiotika er et nasjonalt, politisk satsingsområde. Det er derfor spesielt gledelig å kunne dele ut årets pris nettopp innenfor nyfødtmedisin og antibiotikabruk.

 

Forbedringsprisen 2018 går til:

Overlege Anlaug Vatne ved nyfødtintensivavdelingen på Stavanger universitetssjukehus.

Gratulerer!

Til toppen