Vedlegg 2 SINTEF-Unimed...

Vedlegg 2 SINTEF-Unimed vurdering av DRG-finansiering av lands- og flerregionale funksjoner

NOTAT

GJELDER

Finansiering av lands- og flerregionale funksjoner

BEHANDLING

UTTALELSE

ORIENTERING

ETTER AVTALE

SINTEF Unimed

Postadresse:Boks 124, Blindern

0314 Oslo

Besøksadresse: Forskningsveien 1

Telefon:22 06 73 00

Telefaks:22 06 79 09

Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA

GÅR TIL

HD

ARKIVKODE

GRADERING

ELEKTRONISK ARKIVKODE

Document1

PROSJEKTNR.

DATO

SAKSBEARBEIDER/FORFATTER

ANTALL SIDER

2002-02-21

Leena K. Kiviluoto

5

Bakgrunn og målsetning

Dette notatet skal skissere en løsning til DRG-finansiering av lands- og flerregionale funksjoner, som det er bedt om i brevet fra HD til PaFi datert den 11.01.2002. Hensikten er å finne alternativ finansieringsmodell for regionsykehustilskudd rettet mot pasientbehandling. Dette oppfattes som tilskudd for å dekke merutgifter som skyldes behandling av ekstremt ressurskrevende pasienter og/eller nye behandlingsregimer.

Det er tatt utgangspunkt i lands- og flerregionale funksjoner som er definert i styringsdokument fra SHD til RHF den 28.12.01. Disse funksjonene er tilstrebet DRG-plassert basert på relevante medisinske koder, deretter er aktuelle DRG-er analysert med hensyn til lands- og flerregionale funsjoner og annen aktivitet. I analysen er det brukt årsmateriale for hele Norge i 2000.

Som regel har det ikke vært noe problem å identifisere og DRG-plassere landsfunksjoner. Unntaket er enkelte landsfunksjoner som ikke lar seg skille ut i datamaterialet. Disse er mer komplekse behandlinger, som eksempelvis høyspesialisert habilitering/rehabilitering av vanskelig kontrollerbar epilepsi, eller kompliserte rygglidelser.

Resultater

Her beskrives DRG-plassering av aktuelle landsfunksjoner. Det hender, at samme landsfunksjon kan bli gruppert til ulike DRG-er avhengig av hva slags behandling eller organ det dreier seg om.

I tillegg til DRG-plassering er det andel landsfunksjon i aktuelle DRG-er som er av interesse. Ofte kan landsfunksjoner skilles ut direkte som egne DRG-er (eksempelvis organtransplantasjoner). I andre tilfeller er aktiviteten i aktuell DRG en kombinasjon av landsfunksjon og annen aktivitet. Landsfunksjon kan som regel skilles ut ved å bruke medisinske koder (eksempelvis cochleaimplantater). Resultatene er delt opp i 4 kategorier i forhold til identifisering:

  1. landsfunksjoner som kan identifiseres og skilles ut som egen aktivitet
  2. landsfunksjoner som ikke kan identifiseres
  3. landsfunksjoner hvor det ikke er registrert aktivitet
  4. landsfunksjoner i SSE

Ovenstående gruppe 1 og 3 er ytterligere delt opp i undergrupper basert på andel landsfunksjon i aktuelle DRG-er eller registreringsmuligheter.

  1. Landsfunksjoner som kan skilles ut som egen aktivitet i DRG-grupperte data

DRG-plassering av aktuelle landsfunksjoner vises i tabellen nedenfor. Deretter beskrives andel av landsfunksjoner (i forhold til annen aktivitet) i aktuelle DRG-er.

FunksjonDRG

Medfødt glaukom46,47,48

Rekonstruksjoner ved medfødte misdannelser i øyeregionen 40,41

Avansert craniofacial kirurgi1,2,3

Kateterablasjon av hjertearytmier112

Elektiv hyperbarmedisinsk behandling455

Allogen stamcelletransplantasjon481

Kirurgisk arytmibehandling108

Elektiv bløderkirurgi flere

Cochleaimplantat/barn49

Cochleaimplantat/voksne49

Epilepsikirurgi1,2,3

Kirurgisk behandling av barn med HVHS110,111

Embolisering av cerebrovaskulære av-malformasjoner1,2,3

Organtransplantasjoner480,495,103,302

Avansert replantasjonskirurgi441,443

Avansert retinal kirurgi36

Transseksualisme424,432

Behandling av store hemangiomer mm. 120, 394

Behandling av chorioncarcinom366,367

Eksenterasjonskirurgi ved gyn.kreft353

Neonatalkirurgi ved medfødte misdannelser389A

Leppe-gane-spalte-operasjoner52

Parkinson-kirurgi1,2,3

Gruppe 1 A: DRG-er hvor minst 80 % av total aktivitet skjer på regionsykehusene:

Andel reg.sykehus

DRG 52 Operasjon på leppe- og ganespalte100 %

DRG 103Hjertetransplantasjon100 %

DRG 302Nyretransplantasjon100 %

DRG 480Levertransplantasjon100 %

DRG 481Beinmargstransplantasjon100 %

DRG 495Lungetransplantasjon100 %

DRG 1-3 Kraniotomier97,3 %

DRG 49Større ØNH-operasjoner93,5 %

DRG 108Div. større hjerte/kar-operasjoner89,0 %

- Hjertearytmipasienter96 %

DRG 112Perkutane kardiovask. Prosedyrer80,3 %

- Hjertearytmipasienter93 %

DRG 353Eksentrasjon av bekkenet mm.90,3 %

DRG 108 og 112 ovenfor er sett nærmere på, med tanke på behandling av hjertearytmipasienter (landsfunksjon). Da stiger regionsykehusandelen ytterligere.

Gruppe 1 B: DRG-er hvor aktivitet i regionsykehusene utgjør 50 – 79 %:

Andel reg.sykehus

DRG 36 Øyeoper. på corpus vitreum mm.52,7 %

- avansert retinal kirurgi98 %

DRG 42Øyeopr. på glaukom mm.51,8 %

-rekonstruksjoner av medf. misdannelser100 %

DRG 48Div. øyesykdommer < 18 år70,0 %

- medfødt glaukom 87 %

DRG 366/367Ondartede svulster i kvinnel.kj.org 75,2 %/68,8 %

- chorioncarcinom 100 %

Nærmere analyse av DRG-er hvor regionsykehusene i utgangspunktet har 50-79 % av total aktivitet, viser at andelen øker når man betrakter selve landsfunksjonen som en del av DRG.

Gruppe 1 C: DRG-er, hvor aktivitet i regionsykehusene er mindre enn 50 %:

Andel reg.sykehus

DRG 40 Øyeoperasjoner på cornea mm. > 18 år34,7

-rekonstruksjoner av medf. misdannelser100 %

DRG 41Øyeoperasjoner på cornea mm. < 18 år40,4

-rekonstruksjoner av medf. misdannelser100 %

DRG 47Div. øyesykdommer 45,5

- medfødt glaukom100 %

DRG 120 Div. oper. på sirkulasjonsorganer32,9

- store hemangiomer mm.64 %

DRG 223/224Operasjoner i arm/albue16,8 % - barn med leddgikt21 %

DRG 299Medfødte stoffskiftesykdommer33,5

DRG 394Div. oper. på blodsykdommer26,4

- store hemangiomer mm.100 %

DRG 424Operasjoner pga psykiske lidelser43,7

- Transseksualisme100 %

DRG 443Div. operasjoner etter skade36,7

- Avansert replantasjonskirurgi100 %

DRG 455Sykd. i fht skade, forgiftninger mm.21,1

- H yperbarmedisinsk behandling77 %

DRG 491Proteseoper. i overekstremitet31,1 %

- bare 1 barn med leddgikt registrert

Selv i DRG-er som i utgangspunktet viser mindre enn 50 % regionsykehus-andel, får man tilsvarende resultater som i gruppe 1 B (50-79%) når man betrakter bare den aktuelle landsfunksjon som en del av DRG. Unntak her er relativ lav regionsykehusandel for "store hemangiomer mm" i DRG 120. Dette skyldes at store hemangiomer havner som regel i DRG 394, mens andre vaskulære malformasjoner havner inn i DRG 120. DRG 120 er en "sekkegruppe" men mange ulike typer prosedyrer, og disse prosedyrene gjøres også i andre enn regionsykehus.

  1. Landsfunksjoner som ikke lar seg skille ut som egen aktivitet i DRG-grupperte data

Også her vises DRG-plassering av aktuelle landsfunksjoner først, deretter andel av landsfunksjoner (i forhold til annen aktivitet) i aktuelle DRG-er.

FunksjonDRG

Fotoferesebehandling for skleroderma240,241

Kompliserte rygglidelser243

Avansert brannskadebehandling457-460, 472

Barnerevmakirurgi491,223,224

Alle ovenstående funksjoner kan DRG-plasseres uten problemer. Imidlertid har man ikke mulighet å skille landsfunksjoner fra annen aktivitet i DRG-er. I enkelte tilfeller (bl.a. for brannskadebehandling), kan man se lengre liggetid på det sykehuset som har ansvar for landsfunksjonen eller på regionsykehusene. Dette tyder på høyere kostnadsnivå på regionsykehusene sammenlignet med brannskadepasienter på de andre sykehusene. Slik er tilfelle for eksempelvis DRG 457,458,460 og DRG 472. Sklerodermapasienter kan skilles ut som egen gruppe i DRG 240 og 241, men det er ikke mulig å skille ut fotoferesebehandlinger. Kompliserte rygglidelser lar seg ikke skille ut, og er tilnærmet homogene i forhold til gjennomsnittlig liggetid (når regionsykehus sammenlignes med andre sykehus). Se tabell nedenfor:

Andel reg.sykehus

DRG 240/241Leddgikt mm. 36,3

- Sklerodermapasienter63 %

DRG 243Kompliserte rygglidelser mm.26,3

  1. Landsfunksjoner hvor det ikke er registrert noe aktivitet

Enkelte landsfunksjoner er fraværende i datamateriale. Disse er delt opp i 2 grupper, avhengig av registreringsmuligheter.

3A: Ingen registrert aktivitet til tross for eksisterende koder

Avansert invasiv prenatal behandling(i DRG 383)

Behandling med keratoprotese (i DRG 42)

Utredning og behandling av barn med retinoblastom(i DRG 48, i DRG 390)

Intersex-operasjoner(i DRG 356)

Oppfølging av barn med Føllings sykdom(i DRG 299)

At ovenstående landsfunksjoner ikke er registrert, skyldes mest sannsynlig sjeldenhet av aktuelle tilstander/behandlinger.

3B. Ingen registrert aktivitet på grunn av manglende registreringsmuligheter

Strålekniv

Nyfødtscreening for fenylketonuri (Føllings sykdom)

Perfusjonskjemoterapi

Episkleral brachyterapi

Sædbank

Strålekniv og episkleral brachyterapi er spesielle former av strålebehandling, som mangler egne prosedyrekoder. Pasienter som får denne type behandling ved innleggelse blir plassert i diverse kreft-DRG-er. Perfusjonskjemoterapi mangler også prosedyrekode, og blir plassert i ulike kreft-DRG-er ved innleggelse eller i DRG 410 A-C. Sædbank er funksjon/tjeneste som ikke kan DRG-grupperes.

4. Landsfunksjoner som tilhører Statens senter for epilepsi (SSE)

SSE har fått tildelt følgende landsfunksjoner:

  • Utredning av pasienter med ukontrollert epilepsi og store, sammensatte funksjonshemninger
  • Høyspesialisert habilitering/rehabilitering av vanskelig kontrollerbar epilepsi
  • Utredning før, og ikke-kirurgisk oppfølging etter kirurgisk behandling av epilepsi

Ovenstående landsfunksjoner er ikke tilstrekkelig identifiserbare basert på medisinsk koding og DRG-gruppering. Det dreier seg som regel om sammensatte funksjoner hvor bl.a. flere fagområder er involvert i behandlingen, hvor behandlingen både skjer poliklinisk og ved innleggelse, og hvor individuell variasjon i liggetid delvis er betydelig.

Diskusjon og anbefalinger

Det virker som om det ikke kommer frem større tekniske hinder for DRG-finansiering av landsfunksjoner. De aller fleste landsfunksjoner lar seg DRG-plassere uten problemer, og til dels utgjør eneste aktivitet i enkelte DRG-er (eksempelvis hjertetransplantasjon). Kombinert med behandlingssted (sykehus med landsfunksjon eller flerregional funksjon) og medisinske data, ligger forholdene til rette for utskillelse av landsfunksjoner også i tilfeller hvor disse "blander seg sammen" med annen aktivitet i aktuelle DRG-er. Eksempler på sistnevnte er kateterablasjoner for hjertearytmier eller cochleaimplantater for barn.

Enkelte funksjoner som nå mangler registreringsmuligheter, kan senere vurderes innlemmet i DRG-ordningen (eks. strålekniv). Noen av funksjonene vurderes derimot som uegnet og DRG-finansiering frarådes. Disse er ulike landsfunksjoner på SSE, sædbank, og nyfødtscreening av fenylketonuri/hypotyreose.

Når det gjelder dekning av kostnader for landsfunksjoner, kan man konkludere med at kostnadsvekter for DRG-er i gruppe 1 A er stort sett realistiske med tanke på kostnader på regionsykehusene. DRG-er i gruppe 1 B og 1 C er derimot sammensatt av aktivitet ved ulike typer sykehus, og det virker rimelig å anta at dekningen for regionsykehus ikke er tilstrekkelig. Samme gjelder sannsynligvis DRG-er i gruppe 2, og i gruppe 3.

Bruk av DRG-system i finansiering av landsfunksjoner (på regionsykehusene) gir muligheter til følgende alternativer: man kan velge å løfte refusjonsnivået generelt for regionsykehusene ved å øke enhetsprisen (med tilsvarende beløp som regionsykehustilskudd). Da øker refusjonene likt for alle aktiviteter. Annet alternativ er å beregne egne prisvekter for utvalgte DRG-er (hvor landsfunksjonene havner til). Slik kan økt finansiering (tidl. regionsykehustilskudd) rettes bare mot utvalgte funksjoner.

Løsningen for finansiering må også sees i sammenheng med kostnadsarbeid for kostnadsvekter i 2002. Til dels stammer kostnadsvekter for enkelte DRG-er fra enkeltsykehus (eks. Rikshospitalet) og gjenspeiler reelle kostnader for landsfunksjoner direkte dersom man ser bort i fra trekk for regionsykehustilskudd.

Drøfting av insentivstruktur i finansieringen ansees også som relevant. Dersom man ønsker å la økonomiske insentiver støtte den arbeidsfordelingen mellom regionsykehusene som ligger i landsfunksjoner, kan prisdifferensiering i favør av "landsfunksjons-sykehuset" vurderes. Det er ikke alltid sagt at landsfunksjon er aktuell bare i det sykehuset som har fått funksjonen tildelt.

Se tabell 1 for eksempler på dette.

Tabell 1: Tildelte landsfunksjoner og registrert faktisk aktivitet for enkelte DRG-er

Lands-

funksjon

tildelt til

Faktisk aktivitet i sykehusene fht landsfunksjon

Landsfunksjon

DRG

RiT

RiTø

Rad

Riks

Ull

Hauke

Kateterablasjon av hjertearytmier

112

Ull, Hauke

11

24

26

53

79

Elektiv hyperbar medisin

455

Hauke

7

8

21

Kirurgisk arytmibehandlinger

108

Riks

3

3

11

5

3

Avansert retinal kirurgi

36

Riks

1

29

50

28

Eksenterasjonskirurgi

353

Radium

32

16

125

1

14

7

Leppe-gane-spalter

52

Alle

195

124