Tiltak for å styrke sykepleierutdanningen

2.0 SAMMENDRAG

I kapittel 3 gis det først en kort beskrivelse av historiske utviklingstrekk ved praksisundervisningen. Innføring av studiesosiale vilkår medførte at elevene ikke lenger var å betrakte som arbeidshjelp, men studenter som krevde veiledning, oppfølging og evaluering.

Rettslige rammer for praksis er i første rekke hjemlet i § 8 i sykehusloven fra 1969 og kgl res fra 1975 og i § 6 -1 i lov om kommunehelsetjenesten fra 1982. Disse lovbestemmelsene fastslår plikter for helseinstitusjoners og kommuners deltakelse i undervisning av helsepersonell. I Ot prp nr 10 (1998-99) om spesialisthelsetjenesten som etter planen vil bli behandlet i Stortinget i vårsesjonen 1999 blir plikten gjort tydeligere, samtidig som det åpnes for muligheten til å utarbeide forskrifter for å sikre kvaliteten på praksisundervisningen.

I Lov om universiteter og høgskoler av 12. mai 1995 blir rammeplaner som styringsinstrument for utdanningene omtalt. I kapitlet gis det en beskrivelse av bestemmelser om praksis både i rammeplanene fra 1987 og 1992 og i forslaget til rammeplan fra Mekki-utvalget som for øvrig er tatt inn som vedlegg 4.

I kapittel 4 beskrives noen av de mange prosjektene og utredningene som har fokusert på kliniske studier. Utgangspunktet for de fleste prosjektene har vært problemer med å skaffe nok praksisplasser, kvaliteten på praksisundervisningen, veiledningen til studentene og samarbeidet mellom høgskole og praksisfelt. Det vises også til erfaringer fra Danmark og Sverige der liknende problemstillinger har vært aktuelle.

Kapittel 5 gjør rede for tilgang på og etterspørsel etter praksisplasser. Problemer med å skaffe nok praksisplasser er av relativ ny dato. Faktorer som påvirker etterspørselen etter praksisplasser er bestemmelser i rammeplanen om områder for og omfang av praksis, samt antall studenter i sykepleierutdanningen og andre utdanninger som har praksis i helsetjenesten. Tall viser at opptakskapasiteten i helse- og sosialfaglige utdanninger i høgre utdanning har økt med 85 % fra 1990 til 1998.

Flere forhold knyttet til omstrukturering av helsetjenestene har vanskeliggjort tilgangen på praksisplasser. Det blir bl a vist til at reduksjon i antall sengeposter, økt spesialisering i den medisinske behandlingen og mer krevende sykepleiefaglige oppgaver har medført dårligere rammebetingelser og svekket tilgang på egnede praksisplasser på sykehusene.

Innsatsstyrt finansiering antas å virke betydelig inn på tilgangen på praksisplasser. Ved slik finansiering får sykehusene større inntekter jo flere pasienter de behandler. Tid som går med til veiledning av studenter kommer dermed lett under press. Konsekvensene for utdanningsoppgavene ved sykehusene av innsatsstyrt finansiering har i liten grad vært vurdert.

Også det forhold at det ikke finnes en entydig overordnet instans for arbeidet med å skaffe praksisplasser virker inn på tilgangen.

Vi har til slutt i kapitlet drøftet ulike tiltak for å bedre tilgangen på praksisplasser. Først påpekes det at misforholdet mellom tilgang og etterspørsel på praksisplasser går ut over kvaliteten på praksisundervisningen og ferdighetene til de nyutdannede. En forsøkte i 1992 å bedre tilgangen på praksisplasser ved å lempe på kravene til praksis i rammeplanen. Det synes å ha fått uheldige konsekvenser. Av tiltak som vurderes og tilrådes er fortsatt etablering av desentraliserte studier i begrenset omfang og opprettelse av fylkesvise praksisplassutvalg som bl a skal ha som oppgave å koordinere praksisplassene for all videregående og høgre utdanning i fylket. Andre tiltak foreslås også.

I kapittel 6 omtales ulike finansieringsordninger for praksis. Praksisstedenes utgifter i samband med veiledning blir i hovedsak dekket enten ved et aktivitetsbasert tilskudd pr student i veiledning, eller ved at utgiftene blir lagt inn i budsjettrammen til praksisstedet, eventuelt supplert med et mindre tilskudd fra en høgskole.

Det blir gjort rede for gjeldende ordning med praksisveiledningsmidler som KUF stiller til disposisjon for høgskolene. Beløpet på i alt 17 mill. kr. var i utgangspunktet i første rekke tenkt nyttet av høgskolene til frikjøp av personer på praksisstedet med veiledning av studenter som hovedoppgave. Ordningen har medført at det er opprettet flere praksisplasser, og det er etablert et tettere samarbeid mellom høgskole og praksisfelt. Viktigste ulempe er at ordningen er krevende å administrere.

Utvalget har sett nærmere på funksjonstilskuddsordningen for medisinerstudenter. Disse får et tilskudd pr. student på kr. 860 000 totalt gjennom hele studieløpet. Tilskuddet skal dekke de utgifter som undervisningen av medisinerstudenter medfører i regionsykehusene. Et utvalg satt ned av Sosial- og helsedepartementet foreslår at ordningen utvides til å gjelde også andre sykehus. Det foreslås også bedre rapporteringsrutiner for å sikre at tilskuddet nyttes til det tiltenkte formål.

Utvalget mener at det også kan utvikles normtall for veiledningsutgifter i sykepleierutdanningen. Vi har foretatt beregninger som viser at de samlede utgifter praksisstedene har til veiledning av sykepleierstudenter anslagsvis minst beløper seg til 200 mill. kr.( Kr 1000 pr student pr praksisuke). Utvalget har forutsatt at disse midlene ligger inne i budsjettrammene til praksisstedene. Dette fordi midler til praksisundervisning ved statsovertakelsen av helsefaghøgskolene i 1986 ble værende i praksisstedenes budsjetter med den klare forutsetning at praksisstedene fortsatt hadde plikt til å veilede studenter. Utvalget vurderer derfor at det ikke nødvendigvis er påkrevd med friske midler. Derimot er det nødvendig at midlene øremerkes til formålet.

Det er også et problem at de ulike helse- og sosialfagutdanninger har forskjellige avtaler om lønn og kompensasjon for praksisveiledning, slik at de konkurrerer om praksisplasser på ulike vilkår.

Under dette kapitlet har utvalget vurdert ulike finansieringsordninger som nevnt både virker inn på tilgang på praksisplasser og kvalitet på praksisundervisningen. Ved vurdering mellom innsatsstyrt finansiering, praksisveiledningsmidler og øremerket funksjonstilskudd har utvalget sett flest fordeler med det siste. Etter utvalgets syn vil en satsing på innsatsstyrt finansiering og fristilling av sykehusene logisk sett føre til en nedvurdering av oppgaver knyttet til veiledning av studenter. Utvalget er kommet til at et øremerket beløp knyttet til praksis regnet ut etter en sats pr student som for medisinerutdanningen vil være mest hensiktsmessig.

I kapittel 7 omtales resultater av en spørreundersøkelse som utvalget har foretatt blant alle høgskoler som utdanner sykepleiere. Høgskolene ble spurt om ressurstilgang når det gjaldt stillinger og midler. Svarene viser at ressurstilgangen til sykepleierutdanningen har blitt svekket de siste årene. Det mest iøynefallende er imidlertid at enkelte høgskoler har en mye lavere tildeling til sykepleierutdanningen enn gjennomsnittet.

Antall studenter pr faglig ansatt har økt fra 12,6 til 15,2 fra 1990 til 1998, og om lag 14 % av årsverkinnsatsen til faglig tilsatte nyttes nå til FOU-virksomhet.

Vi har konstatert at det er stor variasjon mellom høgskolene når det gjelder å utnytte sengekapasiteten ved sykehusene som benyttes til praksisundervisning. Utnyttelsesgraden synes å være lavest ved de største regionsykehusene, og den er også avhengig av hvordan høgskolene organiserer praksisundervisningen.

I kapittel 8 settes fokus på kvaliteten på praksisundervisningen og veiledningskapasiteten. Undersøkelse viser at nyutdannede sykepleiere opplever et misforhold mellom forventet og opplevd kompetanse i yrkesutøvelsen, det såkalte kompetansegapet. Det påpekes store variasjoner i gjennomføringen av de kliniske studiene. Noen av ankepunktene er at undervisningspersonalet har lite oppdatert praksiserfaring, problemer med integrasjon mellom teori og praksis, manglende dialog mellom høgskole og praksisfelt, foruten knapphet på praksisplasser. Andre faktorer som påvirker de kliniske studiene er varierende veiledningskompetanse og kapasitet hos sykepleiere i praksis og endringer i helsevesenet.

Undersøkelser viser at opplæring og kompetanseutvikling i liten grad prioriteres ved sykehusene. Dette har sammenheng med svak økonomi i mange kommuner og sykehus. Hvis ikke praksisstedene opprustes for å ivareta undervisning av studenter, risikerer en at det dokumenterte kompetansegap øker.

Sykepleiere må gis reelle muligheter til å ivareta veiledningsoppgavene. Alle må få mulighet til å ta videreutdanning i veiledning. Arbeidsgiver må legge til rette for at sykepleierne kan opparbeide veiledningskompetanse, og høgskolene må forpliktes til å tilby veilederutdanning.

Høgskolene rapporterer at det brukes store administrative ressurser for å skaffe praksisplasser. Manglende overordnede avtaler mellom høgskole og praksisfelt medfører ofte at beslutninger om å motta studenter for veiledning avgjøres på avdelingsnivå. I kapittel 9 argumenteres det for at disse problemer løftes opp på et høyt administrativt nivå og det vises til samarbeidsavtale som er inngått mellom Høgskolen i Bergen og Haukeland sykehus.

Kapittel 10 tar opp ulike sider ved skikkethetsvurdering av sykepleierstudenter. I forhold til det omtalte kompetansegapet har det i flere sammenhenger vært uttrykt et behov for å utarbeide nasjonale retningslinjer for vurdering av studentenes skikkethet som sykepleiere i løpet av utdanningen.

Utvalget mener at de nye forslagene for rammer som vil gjelde for sykepleierstudenter, særlig helsepersonelloven og ny rammeplan for sykepleierutdanningen, danner tilstrekkelig grunnlag for vurdering av skikkethet. Likevel anser utvalget at det bør utvikles nasjonal standard for skikkethetsvurderingen i sykepleierutdanningen for å sikre likhet i denne vurderingen. Det foreslås at det nedsettes et utvalg som utarbeider skikkethet som sykepleier og på bakgrunn av denne utforme nasjonale kriterier for å vurdere skikkethet hos sykepleierstudenter. Dette utvalget bør også vurdere om det er behov for å opprette en egen skikkethetskommisjon ved utdanningene. Slike retningslinjer bør ta utgangspunkt i pasientens sikkerhet, samfunnets behov for kompetente sykepleiere og studentenes krav på rettsikkerhet.

Ot prp nr 13 (1998-99), helsepersonelloven, åpner for å stille krav til yrkesutøveren for å opprettholde autorisasjonen. Utvalget konkluderer i kapittel 11 at fornyelse av autorisasjonen for sykepleiere fører ikke automatisk til kvalitetssikring av sykepleietjenesten. Fornyelse av denne for ca. 60 000 sykepleiere vil kreve store administrative ressurser som ikke står i forhold til det resultat som kan oppnås. Utvalget mener at arbeidsgivers plikt til opplæring, etter- og videreutdanning knyttet til forsvarlig virksomhet i de nye lovforslagene som legges frem for Stortinget i vårsesjonen 1999, er et bedre virkemiddel for å sikre kvalitet i yrkesutøvelsen.

Utvalgets tilrådinger fra hele utredningen er sammenfattet i kapittel 12 og i kapittel 13 vurderes de økonomiske og administrative konsekvensene av tilrådingene.