Historisk arkiv

Tiltak for å styrke sykepleierutdanningen

Historisk arkiv

Publisert under: Regjeringen Bondevik I

Tiltak for å styrke sykepleierutdanningen

7.0 FINANSIERING AV PRAKSIS

Når det gjelder den budsjettmessige håndteringen av forholdet mellom behovet for praksisplasser og helseinstitusjonenes ressursbruk til veiledning og turnus, er dette i hovedsak gjennomført på to prinsipielt ulike måter:

  1. Aktiviteten ved helseinstitusjonen er lagt inn i budsjettrammen til denne institusjonen, eventuelt supplert av mindre tilskudd fra den enkelte høgskole
  2. Det gis aktivitetsbaserte (funksjons) tilskudd til helseinstitusjonen for gjennomføring av praksis og turnustjeneste.

7.1 Praksisundervisning lagt inn i helseinstitusjonenes budsjettrammer, evt. med tilskudd fra høgskole

I 1986 ble de fylkeskommunale helsefaghøgskolene overført til staten. Dette skjedde samtidig med overgang til nytt inntektssystem for kommunene og fylkeskommunene. I forbindelse med overføringen, ble det samlet inn opplysninger om hvilke utgifter fylkeskommunen sparte ved at staten overtok ansvaret for helsefagutdanningene.

Det ble imidlertid forutsatt at helsefaghøgskolene kunne benytte de fylkeskommunale helseinstitusjonene som praksissted i samme omfang som da, uten at det skulle innføres noe nytt system med betaling av vederlag fra utdanningsinstitusjon til praksisstedene .

Det innebærer at når en foretok beregning av de utgifter som skulle overføres til staten, ble ikke utgifter helseinstitusjonene hadde til praksis tatt med. Det ble den gang aldri foretatt en beregning av utgiftene helseinstitusjonene hadde til praksis.

I samband med reduksjon av praksis og behovet for økning av opptakskapasiteten bevilget SHD 12 mill. kr. i 1992 til styrking av praksisundervisningen, og beløpet er senere økt til 17 mill.kr med midler fra KUF. Dersom det tas utgangspunkt i opptakskapasiteten for 1998, vil 17 mill. kr. tilsvare om lag 1 400 kr. per student/år, eller om lag 100 kroner per praksisuke. De første årene ble midlene de enkelte høgskolene disponerte til dette tiltaket eksplisitt ført opp i egen kolonne i tildelingsbrevet til høgskolene. I de siste årene har midlene inngått på vanlig måte i høgskolens ramme, men det heter at beløpet til veiledning er ført videre på samme nivå som før. Det kan derfor være noe uklart, og være gjenstand for interne budsjettdiskusjoner ved høgskolene om midlene er øremerkede til formålet.

Det tidligere RHHS foretok 1996/97 en evaluering av praksisveiledningsmidlene. Rapporten fra RHHS er tatt inn som vedlegg 3 (RHHS 1997). Midlene har i hovedsak blitt benyttet til å kjøpe fri personer på praksisstedet som har veiledning som hovedoppgave. Men de har også blitt knyttet til vikarer for veiledere som går på kurs, faglitteratur, audiovisuelt utstyr. KUF har forutsatt at midler ikke skal gå til økonomisk godtgjøring til den enkelte veileder. Det kan synes som om dette kravet ikke er etterkommet alle steder.

RHHS vurderte at den viktigste positive effekt var bedre dialog mellom praksisfeltet og høgskolen. Overføring av veiledningsmidlene forutsetter at det skal utarbeides skriftlige avtaler mellom partene. Her skal bl. a. fordelingen av ansvar mellom høgskole og praksisfelt beskrives.

I tillegg har ordningen gitt høgskolene muligheter til å stille krav til kvalitet på veiledningen. Det er opprettet flere praksisplasser. Det hadde neppe vært mulig å øke opptaket så mye uten tilføring av disse midlene.

Viktigste ulempe er administrativ merbelastning. Den enkelt høgskole må forholde seg til en rekke praksisplasser. Det skal utarbeides avtaler, og praksisfeltet skal rapportere i ettertid hva midlene er brukt til. På de minste praksisplassene kan godtgjøringen utgjøre så lite som 200 - 300 kr. totalt (se vedlegg 3).

7.2 Aktivitetsbaserte tilskudd til praksisstedene

Turnuskandidater

De siste årene har det blitt tiltagende vanskelig å skaffe tilstrekkelig antall turnusplasser i sykehus for jordmorkandidater, fysioterapikandidater og medisinere. Dette skyldes bl a en økning i antall utdannede kandidater. Fra 1997 er det som nevnt tidligere derfor innført en ordning med tilskudd til sykehus for delvis å kompensere for sykehusenes kostnader til veiledning av turnuskandidater fra de tre gruppene. Tilskuddet er 25 000 kroner for kandidater med ett års turnustjeneste (medisinere og jordmødre) og 12 500 kroner for kandidater med halvårs turnustjeneste.

Turnuskandidaten innehar midlertidig lisens og er i arbeidsforhold som de mottar lønn for under tjenesten. Dette er derfor ikke helt sammenlignbart med et eventuelt tilskudd for undervisning av studenter.

Funksjonstilskuddsordningen for medisinerstudenter

For medisinerstudenter gis det funksjonstilskudd som et driftsulempetilskudd per medisinerstudent på 860 000 kroner totalt gjennom studieløpet. Det innebærer at det samlede tilskuddet har økt i takt med økningen av opptakskapasiteten.

Etter § 12 i sykehusloven skal staten gi tilskudd til eieren av universitetsklinikk til dekning av merutgifter som undervisning av medisinske studenter medfører. Inntil 1991 ble betegnelsen universitetsklinikktilskudd brukt. Fra da av taler en om funksjonstilskuddet. Men fra 1991 går funksjonstilskuddet også til regionsykehusenes kostnader til landsfunksjoner, flerregionale funksjoner, regionfunksjoner og kompetansesentra.

I forslag til ny lov om spesialisthelsetjenesten (Ot prp nr. 10 (1998-99)) foreslås det at funksjonstilskuddet skal ytes direkte til regionsykehuset og sykehus med universitetsklinikkfunksjoner og ikke som tidligere til eier av institusjonen.

En kritikk av dagens funksjonstilskudd har vært manglende kunnskap om sykehusenes bruk av tilskuddet. Sosial- og helsedepartementet antar at det er lettere å få bygget ut en økonomisk rapportering hvis tilskuddet går direkte til regionsykehusene. Stortinget har sluttet seg til forslaget om at midlene til undervisning og forskning skal kanaliseres direkte til sykehusene.

Funksjonstilskuddet skal dekke den del av undervisningen av medisinerstudenter som trekker på ressurser i sykehusene. Utgangspunktet er at sykehusene må ha en bemanning som er nødvendig for at personalet også skal ha kapasitet til å drive veiledning av studenter i det daglige arbeidet utover det som forutsettes fra annet personale som har hel eller delvis universitetstilknytning. Dessuten må sykehusene ha en størrelse på bemanningen av medisinsk personale som gir mulighet for klinisk FoU-arbeid utover det som forutsettes gjennomført av det vitenskapelige personalet med universitetstilkytning.

På bakgrunn av St meld nr 24 om "Tilgjengelighet og faglighet" ble det i 1997 satt ned en arbeidsgruppe (Slåttebrekk 1998) for nærmere vurdering av regionsykehustilskuddet. Rapport fra utvalget ble avgitt juni 1998. Foruten bedre rapportering og at midlene skal gå til sykehuset, foreslås det et separat funksjonstilskudd for undervisning.

Det gis undervisning av medisinerstudenter også ved andre sykehus enn regionsykehusene. Disse sykehusene bør etter Slåttebrekkutvalgets syn gis en økonomisk kompensasjon. Det heter:

"Mye taler for at tilskudd til undervisning bør skilles ut og gjøres generell for alle sykehus som tar del i studentundervisning i et betydningsfullt omfang..........Arbeidsgruppen anbefaler at Sosial- og helsedepartementet utvikler slike normtall for tilskudd til undervisning" (Slåttebrekk 1998, s. 46).

Midlene til funksjonstilskuddet går over budsjettet til Sosial- og helsedepartementet. I tillegg finnes det mindre midler på post 61 på de ulike universitetskapitlene på budsjettet til Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet. Midlene går til sykehus og helseinstitusjoner som tar del i undervisningen av medisinerstudenter. I 1997 utgjorde denne posten 27,2 mill. kr. Da formålet med bevilgningen dreier seg om dekning for samme type merkostnader som det som ligger i regionsykehustilskuddet, anbefaler arbeidsgruppa at bevilgningen flyttes fra Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet til Sosial- og helsedepartementet.

Innstillingen fra arbeidsgruppen er fulgt opp av Sosial- og helsedepartementet. I St.prp. nr. 1

(1998-99) gis det under kap. 730, post 62 "Tilskudd til regionsykehus" tilskudd som har som formål å gi et økonomisk grunnlag for å "ivareta universitetsklinikkfunksjoner, forskning og undervisning, herunder bidra til utbygging av grunnlaget for en fullverdig undervisning".

Sosial- og helsedepartementet vil foreslå at det stilles krav om etablering av et formelt samarbeidsorgan mellom sykehus/sykehuseier og universitet på alle regionsykehusene. Dette samarbeidsorganet vil få oppfølging og rapportering av tilskuddet til undervisning og forskning som en av de viktigste oppgavene. Tilskudd til undervisning foreslås som et eget tilskudd, til kompensasjon av merkostnaden ved å motta studenter i den kliniske behandlingen i sykehus. Tilskuddet foreslås tildelt sykehusene etter forventet antall medisinerstudenter.

Departementet vil komme tilbake med nærmere retningslinjer og normtall for

  • hvordan tilskuddet eventuelt fordeles mellom flere sykehus
  • fordeling av ansvar og oppgaver i studentundervisningen mellom sykehus og universitet.

Som tidligere nevnt er innsatsstyrt finansiering utelukkende knyttet til somatiske sykehus. Det vil si at ikke alle helsefagutdanningene vil merke eventuelle negative konsekvenser like hardt. Sykepleierutdanningen har en forholdsvis stor andel av praksis på slike sykehus. Det gjelder også for medisinerutdanningen, men hensynet til veiledning av medisinerstudentene blir altså ivaretatt ved særlig øremerkede midler. En ordning som nå vil bli forbedret.

I Ot prp nr. 10 (1998-99) om spesialisthelsetjenesten, § 3-5, fremgår det at helseinstitusjonene i tillegg til medisinerstudenter også skal delta i undervisning og opplæring til helsefaglige elever, lærlinger, studenter, turnuskandidater og spesialister. Mekki-utvalget er av den oppfatning at denne tydeliggjøring av helseinstitusjonenens deltakelse i undervisning og opplæring av alle helsefaglige elever og studenter bør danne grunnlag for å se på tilskuddsordninger som gjør det mulig for helseinstitusjonene å imøtekomme og gjennomføre dette ansvaret. Sykepleierstudenter utgjør en tallmessig stor gruppe. Dersom helseinstitusjonene skal kunne ivareta en forsvarlig og kvalitativt god undervisning og opplæring, må de sikres tilstrekkelige økonomiske og personellmessige ressurser.

Tabellen under viser hvilke tilskudd som i dag tilføres sykehusene som deltar i undervisning av medisiner- og sykepleierstudenter.

Tabell 2

Studenter

Praksis totalt i sykehus

Kompensasjon til sykehuset for veiledning/undervisning

Kompensasjon til sykehuset

pr time

Bevilgning til univ/høgskole pr år pr ny studieplass

Sykepleie

600 timer 1>I hht til forslag tl ny rammeplan av 98

Kr 2 000 pr student

Kr 3,40 2>

Kr 60 000

Medisin

940 timer 3>

Kr 850 000 pr student

Kr 904,- 4>

Kr 150 000

I hht forslag til rammeplan av 1998 (kr. 100 x 20 uker)

2> Kr 2000 : 600 t. Summen inkluderer veiledningsmidler som overføres fra KUF til høgskolene

3> Summen inkluderer 6 uker praksis x 30 t = 180 t + propedeutisk undervisning og smågruppeundervisn. gj hele studiet (Studieplan "Oslo96")

4> Kr 850 000 : 940 t

Beregning av funksjonstilskudd for sykepleierutdanningen

Utvalget mener at det i likhet med medisinerutdanningen kan utvikles normtall for sykepleierutdanningen. Vi har utviklet normtall ved å ta utgangspunkt i rapporten fra Helseregion Midt-Norge "Sykehus- et sted å lære? Kvalitetssikring av praksisstudier for sykepleierstudenter i sykehus" (1998). Ifølge rapporten er det et vesentlig poeng at praksisveilederen er ansatt som sykepleier i praksis og har ansvaret for alle studentene ved en post og gir disse veiledning flere ganger i uka. I tillegg understrekes det at praksisveileder skal være en erfaren sykepleier med interesse for veiledning, og som kjøpes fri av midler til som tilføres praksisfeltet.

Denne såkalte "Levanger-modellen" tar utgangspunkt i at en sykepleier har veiledningsansvar for 8 studenter. Kravet om en erfaren veileder gjør at Mekki-utvalget tar utgangspunkt i lønnstrinn 32, tilsvarende kr. 241.700 pr. år. Dette gir en timelønn på kr. 124,-. Utvalget forutsetter videre at hver praksisveileder får ansvar for 8 studenter pr. praksisperiode. Kostnadene blir da: kr. 124 x 37,5 time = kr. 4650 : 8 studenter = kr. 581 pr. student pr. uke. Medregnet arbeidsgiveravgift og sosiale utgifter blir dette kr. 794,- pr. student pr. uke. I tillegg kommer utgifter til kurs, oppdatering og forberedelser for praksisveileder. Dette stipuleres til kr. 204,- pr. student pr. uke som gir en totalsum på kr. 1000,- pr. student pr. uke. Utvalget mener at disse beregningene kan danne basis for et forslag til normtall pr. student pr. uke. Dette normtallet vil så måtte multipliseres med 50 uker som er det totale antallet uker direkte pasientrettet praksis i løpet av 3 år i henhold til forslag til ny rammeplan. De totale kostnader for å kompensere praksisfeltets merarbeid for undervisning og veiledning vil utgjøre kr 50.000 pr sykepleierstudent over tre år. Med 4015 studenter totalt i grunnutdanning sykepleie i 1998/99 vil dette gi en totalramme på kr. 200,75 mill.

Dette kan sammenholdes med tilsvarende tall for medisinerutdanningen på kr. 860 000 pr. student over seks år. Gjennom kontakt med det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo (1998) har vi fått tall som viser at en medisinerstudent har 6 uker praksis i sykehus og 6 uker praksis hos primærlege i 10. semester. I tillegg kommer smågruppeundervisning i praksis fra og med 3. semester til studieslutt tilsvarende 20 uker. Dette gir et totalt antall uker praksisundervisning i løpet av seks års studietid på 32 uker (mot 50 som vist for sykepleierutdanning).

7.3 Utvalgets vurderinger

Avtaler som de ulike helse- og sosialfagutdanningene har med praksisfeltet er forskjellige. Det gjelder blant annet ordninger med hensyn til godtgjøring og kjøp av veiledningstjenester samt tilgang på fasiliteter. Dette gjør at utdanninger konkurrerer om praksisplasser på ulike vilkår. Dels er det slik at "den som kommer først til mølla, får først male", og konkurransen om praksisplasser har til tider vært uheldig for samarbeidet mellom utdanningsinstitusjonene. Når samme eller liknende utdanninger konkurrerer om de samme praksisplassene, vil det være naturlig at praksisfeltet prioriterer de som betaler best.

Det gis i dag ingen direkte honorering eller lønn til sykepleiere som veileder studenter i praksis. Dette til forskjell fra de fleste andre 3-4 årige høgskoleutdanningene det er relevant å sammenlike seg med. Det gjelder barnevernpedagog-, sosionom-, vernepleier-, allmennlærer- og politiutdanningene. Dette kan oppleves som urettferdig og demotiverende.

Det er mulig å tenke seg ulike måter å styrke veiledningskapasiteten i praksisfeltet. Utvalget har i hovedsak vurdert tre ulike finansieringsmodeller, innsatsstyrt finansiering, tildeling av praksisveiledningsmidler og øremerket funksjonstilskudd til praksisfeltet.

Innsatsstyrt finansiering

En kunne tenke seg at veiledning av studenter ved sykehusene ble innlemmet i ordningen med innsatsstyrt finansiering på liknende måte som behandling av pasienter basert på DRG-systemet. Dette vil kunne være et incitament til å ta i mot flere studenter i praksis, men vil alene ikke være tilstrekkelig til å sikre kvaliteten på veiledningen. Det vil ikke uten videre være slik at midler en får for å ta i mot studenter i praksis også blir brukt til dette formålet.

Praksisveiledningsmidler

En utbygging av dagens ordning med praksisveiledningsmidler er et alternativ. Ordningen har hatt en positiv effekt ved mange høgskoler. En usikkerhet knyttet til ordningen vil være at en ikke har garanti for at midlene for framtiden blir øremerket for formålet, i det utvalget har inntrykk av at KUF primært ønsker at tildeling til høgskolene skal skje via rammefinansiering. For å sikre at midlene nyttes etter hensikten, kan det bestemmes at beløpet som tildeles til høgskolen og som stilles til disposisjon for praksisstedet, knyttes til et beløp pr. student i praksis. Med slik finansiering vil en trolig også oppnå bedre tilgang på praksisplasser.

Øremerket funksjonstilskudd til praksisfeltet

Utvalget har som nevnt også vurdert en ordning som innebærer at det gis et godtgjøring til praksis i form av et øremerket funksjonstilskudd pr. sykepleierstudent. Utvalget er av den oppfatning at dersom kvaliteten på sykepleierutdanningen skal opprettholdes og styrkes i overensstemmelse med samfunnets krav, er det nødvendig å gi praksisfeltet en godtgjøring som står i forhold til praksisfeltets arbeidsinnsats og omkostninger. Utvalget har laget et overslag for å vise hvilken størrelsesorden det her er tale om. Utgangspunktet er at tilskuddet skal gjøre det mulig for praksisfeltet å ha en bemanning som er nødvendig for at personalet også skal ha kapasitet til å drive veiledning av studenter i det daglige arbeidet. Særlig ved sykehusene er det mye som taler for at øremerking av midler til veiledning er nødvendig. Etter utvalgets syn vil en kombinasjon av en innsatsstyrt finansiering og satsing på innsatsstyrt finansiering av pasientbehandling og fristilling av sykehusene i forhold til overordnede myndigheter sannsynligvis føre til at oppgaver knyttet til veiledning av studenter nedprioriteres. I denne situasjonen er utvalget kommet til at det er nødvendig å øremerke midler til veiledning, i likhet med funksjonstilskuddsordningen for medisinerutdanningen. Hvis vi bare satser på å bygge videre på praksisveiledningsordningen, kan en i teorien tenke seg at det som tilføres av friske midler mer eller mindre går tapt ved at en får en reduksjon i de beløpene som fra gammelt av har vært knyttet til praksis, bl a som følge av innsatsstyrt finansiering. Utvalget er derfor kommet til at øremerking av hele beløpet knyttet til praksis regnet ut etter en sats pr. student vil være mest hensiktsmessig.

Med utgangspunkt i rapporten fra Helseregion 4 (se kap 4.4) er merkostnader beregnet til å omfatte frikjøp av sykepleier til å veilede, evaluere og gjennomføre nødvendig planleggings- og møteaktivitet ved høgskolen.

Med bakgrunn i dagens opptakskapasitet vil den enkelte student koste kr. 50 000 i løpet av en 3-års-periode. Med 4015 studenter vil dette gi en kostnad tilsvarende 200,75 mill. kr. pr. år.

Det forutsettes at det øremerkede beløp beregnes utfra en fast enhetspris pr. student som for medisinerutdanningen. På denne måten kan tilskuddet reguleres i takt med antallet studenter i utdanningen totalt, og i forhold til hvor mange studenter hver enkelt praksisplass kan ta i mot. Enhetspris vil også kunne legge grunnlag for forutsigbarhet i samarbeidet mellom høgskole og praksisfelt med hensyn til planlegging og gjennomføring av praksisstudiene samt kompetanseoppbygging av praksisveiledere.

Utvalget mener det kan legges til grunn samme faste kriterier for tildeling av midler som i medisinerutdanningen. For sykepleierutdanningen vil det kunne være:

  • Rammeplanens krav til antall uker praksisstudier i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten
  • Antall normerte studieplasser
  • Endringer i studiekapasitet som fastsettes av KUF får automatisk og proratisk innvirkning på tilskuddet.
  • Høgskolens fagplan angir den prosentvise del som tilfaller de aktuelle praksissteder.

Utvalget legger til grunn at midler som lå i rammen i fylkeskommunene ved overføring av sykepleierutdanningen fra fylket til staten i 1986, og oppjustering av praksisveiledningsmidler på 17 millioner fra KUF som følge av økt opptak i 97 og 98, til sammen vil dekke de omkostninger som ligger i utvalgets tilråding.

En viktig forutsetning vil være at det utarbeides forskrifter til lov om spesialisthelsetjenesten hvor det bl a stilles klare kvalitetskrav til praksis.

Frikjøp av veiledere

Ordningen med frikjøp av veiledere ved praksisstedene har vist seg å fungere bra ved flere høgskoler. Den gjør det lettere å forholde seg til flere studenter uten at dette synes å gå ut over kvaliteten på praksisundervisningen. Den såkalte "Levangermodellen " stimulerer praksisstedet til å ta i mot flere studenter fordi det utløser flere ressurser og vil gi posten bedre handlingsrom. Dette anser utvalget positivt av flere grunner. Det er gunstig for studentenes læringsmiljø. Videre kan høgskolen få færre praksissteder å forholde seg til, noe som igjen fører til at de totale ressurser som går med til å planlegge og gjennomføre praksisstudiene reduseres.

Etter det utvalget kjenner til er det likevel mange høgskoler hvor denne ordningen ikke er etablert. Utvalget vil derfor oppfordre disse til å vurdere nærmere opplegget ved de høgskolene hvor dette har vist seg å fungere bra.

Lagt inn 8. april 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen