Kapittel 9 Ansvarsforhold - finansiering

Språk- og taleinnlæring er et sentralt og viktig område innen spesialpedagogisk virksomhet. Logopeder har viktige oppgaver i språk- og taleinnlæringen i samspill med annet fagpersonell i opplæringssektoren, og i samarbeid med tjenesteytere i helse- og sosialvesen og andre offentlige instanser som bidrar med deltjenester.

Finansieringen av tiltak for personer med språk- og talevansker er komplisert ettersom tjenestene noen ganger dekkes av kommuner og fylkeskommuner, samtidig som folketrygden kan yte stønad til personer med språk- og talevansker. Møreforsking har vist at en lett kommer inn i en vond sirkel ved at det ikke skal gis stønad fra folketrygden hvis kommunen finansierer tilbudet, mens kommunen ikke etablerer tilbud fordi det gis stønad fra trygdeetaten.

9.1 Økt fokus på individrettede brukertiltak

Begrepet individrettet tiltak brukes ofte som en motsetning til et systemrettet tiltak. Systemrettet tiltak kan forklares som kartlegging, tilrettelegging og påfølgende videreutvikling av tjenester, for å forebygge og avhjelpe visse typer vansker. Et eksempel er PP-tjenestens hjelp for skolene i deres arbeid med å skape et kvalitativt bedre læringsmiljø. Individrettet tiltak er direkte utredning, trening/opplæring knyttet til den enkelte bruker.

Systemrettede tiltak er også en del av det logopediske arbeidet. Det er viktig at logopeder og samarbeidende faggrupper ser kommunikasjon i et helhetsperspektiv. Kommunikasjontrening må foregå på de arenaer den enkelte forholder seg til; i hjem, jobb og fritid. Ferdigheter i sammenhengen språk-, tale - og kommunikasjon kan læres i én til én situasjon med logoped. Like ofte må opplæringen knyttes til den arena den skal brukes i. Når ferdigheten kan overføres til samspill med andre, kan en si at ferdigheten er kommet til nytte og bidrar til økt livskvalitet.

I spesialundervisningsmeldingen påpekes det at kommunikasjonstreningen må være samordnet med andre tiltak og oppleves som meningsfull. Fra brukersiden er det ytret ønske om mindre ensidig vekt på ordinnlæring ved hjelp av logoped, og det understrekes at kommunikasjonsevnen kan gjenvinnes ved hjelp av ulike teknikker og metoder (s. 92).

Logopedisk arbeid omfatter direkte arbeid overfor brukeren ved utredning, opplæring, veiledning til pårørende og andre rundt, samt at kunnskap om vanskene spres til nærpersoner og fagpersoner. Det er naturlig at opplæring tar utgangspunkt i kartlegging av funksjonsevne og nødvendige medisinske opplysninger, og at det blir faglig vurdert om undervisningen/behandlingen skal foregå individuelt eller i gruppe. Gruppeundervisning er særlig aktuelt i bedrings- og vedlikeholdsfasen. I den senere tid er det også fokusert mer på kompetansespredning til pårørende og andre, spesielt når det gjelder personer med afasi, der språkvanskene ofte er av kronisk art.

Indirekte og systemrettet arbeid har vært prioritert de senere år. Møreforsking viser i sine kartlegginger i 2000 at offentlige tilbud ikke er innrettet mot direkte opplæring eller behandling i tilstrekkelig grad, og at det derfor skapes grunnlag for at det individrettede tilbudet ofte blir gitt av logoped i privat praksis (s. 3). Norsk logopedlags undersøkelse viser at 60% av logopedene ikke utfører direkte klinisk arbeid. For å finne riktig balanse mellom individrettet og systemrettet virksomhet er det et økende behov for å styrke individrettet arbeid innen offentlige tjenester.

Konklusjon

Hovedkonklusjonen er at:

• den individrettede virksomhet i det offentlige tjenesteapparatet mht språk- og taleinnlæring må styrkes
• for å sikre at personer med kommunikasjonsproblemer får den hjelp de har behov for, må logopeder og samarbeidende fagpersoner ha et felles helhetssyn på brukeren og dennes innlæringsbehov
• utforming av tilbudet må skje i samarbeid og forståelse med brukerens nærpersoner og personer i faglige og sosiale nettverk. Det er viktig å sikre aktiv brukermedvirkning.

9.2 Kompensasjon for bortfall av trygdens stønadsordning.

En avvikling av folketrygdens stønadsordning kan føre til klarere ansvar og dermed et bedre tilbud. Det er mulig at dette bortfallet bør kompenseres.

I helsevesenet stimuleres kurativ virksomhet gjennom ulike former for finansiering knyttet til aktivitet. Tilbudet til personer med språk- og talevansker er mangelfullt utbygd i forhold til behovet. En ordning med særskilt finansiering knyttet til individrettet arbeid kan bidra til å løse noe av problemet samtidig som det stimulerer til økt aktivitet.

9.3 Stimulering til individrettet arbeid

For å finne en rimelig balansegang mellom individrettet og systemrettet tiltak vil det være behov for en styrking av tjenestetilbud rettet direkte mot brukeren.

Den enkelte logoped kan gis fast lønn knyttet til stilling i kommunen eller fylkeskommunen eller honoreres på grunnlag av enkelttjenester eller timesatser. Fastlønnssystemet tar utgangspunkt i at kommunene betaler den enkelte yrkesutøver for å gjennomføre avtalefestede arbeidsoppgaver. Stillingene kan da inneholde så vel systemrettede som individrettede oppgaver. I dette tilfelle er yrkesutøveren kommunal lønnsmottaker og kommunen dekker alle utgifter. I tillegg kan en kan løse en del av kommunens individrettede oppgaver gjennom avtaler med privatpraktiserende yrkesutøvere. Kommunene vil i så fall kunne kjøpe bestemte tjenester fra private tjenestetilbydere og betaler for hver tjeneste etter avtalte takster.

9.3.1 Avlønningsmåter

Med fastlønnsordninger forstås ordninger som gjør at yrkesutøverens inntekt ikke er påvirket av hvilke type og omfang av tjenester vedkommende tilbyr.

Fordelene med en slik ordning er at:

• den gir faglig frihet (f.eks. når det gjelder bruk av nødvendig tid på den enkelte bruker, fordi det ikke er noe å tjene på rask gjennomstrømning).
• inntekter og utgifter er klart definert for alle parter.
• styrket styring fra tiltaksansvarlig ved at arbeidsgiver kan fastsette hvilke oppgaver som skal prioriteres (f.eks. forebyggende virksomhet).
• enkel ordning for yrkesutøveren. Bruk av tid til regningsskriving osv. bortfaller.
• tverrfaglig samarbeid og kontakt blir enklere fordi dette ikke får negative økonomiske konsekvenser for yrkesutøveren.

Noen yrkesutøvere vil dessuten legge stor vekt på sosial og økonomisk sikkerhet m.m. I tillegg slipper den enkelte å gjøre private investeringer i sammenheng med yrkesutøvelsen.

På den annen side vil det også være fordeler med avtaler med privatpraktiserende da utøverens inntekt er avhengig er av de tjenester som tilbys. Akkordelementet, dvs. betalingen etter ytelse og kvantum, kan utformes på ulike måter.

Fordeler med et slikt system er:

• økt tilgjengelighet for brukerne ved at det stimuleres til flere konsultasjoner. Dette kan også være en ulempe, bl.a. hvis kravet til inntjening bidrar til å redusere kvaliteten på tjenestene som gis.
• få beslutningstakere når det gjelder å bestemme den faglige profil i praksis, f.eks. mer kurativ virksomhet i stedet for systemrettede tiltak som kommer brukeren mer indirekte til gode. Dette innebærer at stykkprisfinansieringen må reguleres slik at det ikke oppstår ubalanse mellom forebyggende og systemrettet arbeid.

Noen vil dessuten legge vekt på utfordringen som ligger i å utforme egen arbeidssituasjon og inntekt. Myndighetene kan prioritere fordelingen mellom de ulike ytelser gjennom utforming av ulike satser for ulike tjenester.

9.3.2 Finansieringsordninger

For å vurdere framtidige finansieringsordninger for logopeder og audiopedagoger må en ta utgangspunkt i ulike virkninger av å overføre større deler av midlene gjennom:

1. rammebevilgning
2. statlig tilskuddsordning
3. Fordeler ved rammebevilgning

• ordningen blir mest i tråd med kostnads-/ansvarsprinsippet ved at den som har ansvaret for en tjeneste, også skal betale for den
• ordningen understreker at logopeders og audiopedagogers tjenester er en integrert del av kommunens helhetlige tjenestetilbud, og gir et godt utgangspunkt for tverretatlig samordning
• ordningen reduserer den økonomiske forskjellen mellom vanlig opplæringsvirksomhet og individrettet arbeid som utføres av en faggruppe, i dette tilfelle logopeder eller audiopedagoger
• ordningen blir en felles finansieringskanal for generell opplæring, tverrfaglig og kurativt arbeid
• Fordeler ved en statlig tilskuddsordning

• tilskuddsordningen rettes mot bestemte brukere
• staten har større evne til å håndtere uforutsette svingninger i utgifter.

9.4 Ulike modeller

Som utgangspunkt for arbeidsgruppens vurderinger, beskrives noen løsningsmodeller. Modellene har forskjellige styrker og svakheter, og det er mulig å finne løsninger ved å kombinere ulike elementer med de ulike modellene. Det tas utgangspunkt i tre modeller.

Modell 1. Fastlønn innenfor eksisterende rammer, uten ekstern finansiering

Da det er avklart at kommunene og fylkeskommunene har ansvar for å opprette logopediske tjenester etter opplæringsloven, skal de også bære utgiftene. I denne modellen forutsettes det at tjenestene dekkes innenfor eksisterende rammetilskudd uten delfinansiering fra folketrygden. Midlene som i dag er lagt til trygden, forutsettes overført til kommunene gjennom økt rammetilskudd.

Fordelen med en slik ordning vil være at:

• kommunene må erkjenne sitt ansvar for logopediske tjenester. Det kan medføre økte bestrebelser på lokal tilrettelegging der tjenestene i større grad sees i sammenheng med andre kommunale tjenester som forutsetter innsats fra flere kommunale etater
• den innebærer forenkling av rutiner og bidrar til at brukerne lettere får oversikt over hvem som har ansvar og hva de enkelte har ansvar for
• den er i samsvar med prinsippet om at den instans som har ansvaret for tjenestene, også skal betale for den
• kommunenes/fylkeskommunenes samlede utgifter til logopediske tiltak synliggjøres på det samme budsjettet
• logopeder og audiopedagoger vil ha samme lønns- og arbeidsvilkår som gjelder for andre kommunale aktiviteter og ansatte.

Ulempene ved en slik ordning er at

• det er lite motiverende for kommunene å etablere tjenester når trygdemidlene faller bort

• ved bortfall av trygdemidlene er det knappere rammer til disposisjon for brukerne
• kommunene kan presse mer på for å få tjenester fra de spesialpedagogiske støtteenhetene. Kompetansesentrenes direkte individrettede tjenester er primært forbeholdt marginale eller omfattende vansker hvor en ikke kan forvente at kommunen alene skal yte slik bistand. Økt trykk på Kompetansesentrenes individrettede og kurative tjenesteproduksjon kan føre til at grensen mellom det kommunale/fylkeskommunale og statlige ansvar må endres for at retten til likeverdige tilbud sikres.

Modell 2. Refusjon til kommunene for individrettede oppgaver

Etter opplæringsloven har kommunen og fylkeskommunen det fulle og hele ansvaret for opprettelse av hensiktsmessige tjenester. Indirekte og systemrettede tjenester må en påregne at kommunene også i framtiden må bekoste fullt ut. Direkte individrettede tjenester kan stimuleres gjennom en form for særtilskudd til kommunene.

Vi har tidligere pekt på behovet for økt oppmerksomhet mot individrettet og direkte behandlende aktivitet i språk- og taleinnlæringen. Arbeidsgruppen har vurdert en modell som forener rettighetsbestemte tjenester med muligheter for økt satsing på brukerrettede tjenester.

En måte å legge til rette for kommunal finansiering, vil være å yte et særskilt tilskudd pr time for individrettet arbeid.

• Trygdemidlene overføres til KUF’s budsjett og fordeles til kommunene etter oppgaver over timer brukt til individrettet arbeid. Dette gir kommunene kontroll over de tjenester som faller inn under deres ansvarsområde, og vil samtidig være i samsvar med kostnads/ ansvarsprinsippet.
• De samlede offentlige utgifter til individrettet opplæring vil bli synliggjort sammen med forebyggende og systemrettede oppgaver som kommer brukerne indirekte til gode.
• Gjennom en særskilt bevilgning stimuleres kommunene til utvikling av nye individrettede tjenesteformer som ivaretar behovet for språk- og taleinnlæring for personer som er inne i en rehabiliteringsprosess eller som har behov slik behandling uavhengig av andre tjenester.
• Ordningen stimulerer til fastlønnsordning som normalt vil være den enkleste og mest ryddige måten å håndtere avlønningsspørsmålet på. Fastlønnsordningen vil medvirke til større kontroll og styring fra kommunene i forhold til de oppgaver de har ansvar for.

Ulempene med en slik modell:

• Det er vanskelig å skille mellom direkte behandling og forebyggende oppgaver. Det vil derfor være vanskelig å trekke klare skillelinjer mellom det som skal finansieres av kommunene og fra den særskilte bevilgningen.
• Enkelte oppgaver vil være overlappende med andre faggrupper enn logopeder, for eksempel andre spesialpedagoger, ergoterapeuter. Dette tilsier at også andre yrkesgrupper som driver individrettet arbeid, bør utløse særskilt finansiering.

Fordelene med modellen er at

• kommunene får bedre oversikt over det totale behovet for tiltak til målgruppene
• kommunene vil kunne vurdere i hvor stor grad de vil bruke egne logopeder til individrettete oppgaver
• brukerne får én instans å forholde seg til.

Modell 3. Privat drift med kommunal driftsavtale og refusjon fra en statlig

finansieringskilde til private tjenestetilbydere.

Kommunenes avtaler med private tjenestetilbydere omfatter lønnskostnader og kostnader til drift. I utgangspunktet er det kommunene selv som må bestemme omfanget av slike avtaler. Avtalene med den enkelte logoped eller audiopedagog må bygge på overenskomster med sentrale yrkesorganisasjoner. Yrkesutøveren plikter å ta del i noe av det forebyggende og sakkyndige arbeidet innen fagområdet. En forutsetning for å pålegge private logopeder slike oppgaver er at kommunen først har forsøkt å få tjenesten dekket ved ordinær utlysning. Den konkrete avtalen mellom logopeden og kommunen bør definere arbeidstid og åpningstid i praksisen og kan innebære et fast driftstilskudd pr. år og i tillegg ytelser i forhold til individrettet aktivitet.

I grove trekk vil en slik ordning bl.a. måtte omfatte at

• kommunene dekker logopedens og audiopedagogens driftsutgifter etter avtale
• kommunene kan kreve at et visst antall timer pr uke nyttes til diverse forebyggende tiltak og sakkyndig arbeid
• yrkesutøveren får anledning til å kreve refusjon fra den særskilte bevilgningen etter nærmere avtaler
• flere yrkesutøvere kan gå sammen om å drive en virksomhet.

Det må utarbeides nærmere retningslinjer for en slik organisering. Forholdet mellom driftstilskudd og stykkprissystemet må bli gjenstand for nærmere vurderinger.

Fordeler med en slik modell:

• Den gir økt fokus på tiltak som gir direkte opplæring/behandling for personer med spesielle behov.
• Tilbudet kan etableres raskt og gir økte muligheter for at brukerne kan få et tilbud på rett tidspunkt - det vil si når brukeren har behov for det.
• Kommunene vil ha kontroll med tilbudene og kan vurdere denne type tjenester i forhold til andre tjenester.

Ulemper med denne modellen:

• Selv om ordningen gir økt kommunal kontroll med tjenesteproduksjonen vil det være vanskelig å skape en riktig balanse mellom direkte brukerrettet og indirekte og forebyggende/ tilretteleggende tjenesteproduksjon. Den individrettete innsatsen kan bli overdimensjonert i forhold til forebyggende innsatsen hvis kommunene i for stor grad benyttes seg av den særlige tilskuddsordningen.
• Utgiftene til forebyggende og indirekte tjenester vil ikke synliggjøres i samme budsjett som individrettede oppgaver.
• Kvalitetssikring av tjenestene kan bli vanskelig.

Tverrfaglig samarbeid blir neppe stimulert ved private tjenesteytere. Tjenestene ytes gjennom private bedrifter som ofte har inntjening som et av sine viktigste siktemål. Dersom ulike tjenester skal komme fra ulike private bedrifter, vil en trolig i liten grad få til tverrfaglig samarbeid som utgangspunkt for tilbudet til brukeren. Fast lønn fra offentlig arbeidsgiver vil trolig være bedre egnet når tverrfaglig samarbeid er siktemålet. Det må imidlertid være opp til den enkelte kommunen å avgjøre hvordan dette skal tilrettelegges.

Modellskisse

Modellene kan illustreres av følgende skisse:

Modellene er framstilt som et grunnlag for å drøfte fordeler og ulemper med ordninger som stimulerer til økt individrettet arbeid innenfor et kommunalt og fylkeskommunalt ansvar.

9.5 Vurderinger

Bortfall av trygdens ytelser vil kunne bidra til bortfall av tilbud fra privatpraktiserende logopeder som gis i dag. For å bedre kommunenes innsats på dette feltet vil en særkilt finansiering medvirke til økt satsning på dette området. I denne rapporten pekes det på behov for en omfattende opprustning av disse tjenestene og at tiltaksansvarlige gjennom en særskilt finansieringsordning kan stimuleres til innsats i forhold til direkte brukerrettede tiltak.

En avvikling av folketrygdens stønadsordning vil tydeliggjøre ansvarsforholdene. Kommunene og fylkeskommunene vil ikke lenger ha muligheter til å skyve betalingsansvaret over på folketrygden. Det er tidligere pekt på at de ansvarlige instanser må ta ansvar for de oppgaver de etter loven skal yte, og ha kontroll med virksomheten. De som har tjenesteansvar, bør også ha det finansielle ansvaret.

En hovedutfordring vil være å finne en måte å finansiere disse tjenestene på som bidrar til brukerrettet virksomhet. Samtidig som det finansielle ansvaret ligger i kommuner og fylkeskommuner, vil det fortsatt være mulig å bruke private tjenestetilbydere. Slik tilbudene er i dag, har de private tjenestene vist seg å være et nødvendig supplement til de offentlige tilbud.