Ny kommisjon skal undersøke alvorlige hendelser i helsetjenesten

- Det er altfor mange som dør eller blir skadet som følge av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Vi må bli flinkere til å forebygge ulykker og lære av feil. Derfor foreslår vi at det etableres en uavhengig undersøkelseskommisjon som kan undersøke hva som gikk galt og hvorfor, sier helse- og omsorgsminister Bent Høie.

Les lovforslaget om undersøkelseskommisjon i helsetjenesten

Undersøkelser viser at mange skader og alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten kan forebygges gjennom systematisk arbeid med å sikre kvalitet og redusere risiko. En viktig del av dette arbeidet er å utvikle systemer og kulturer som lærer av feil.

Undersøkelseskommisjonen skal kunne undersøke alvorlige hendelser eller forhold i hele helse- og omsorgstjenesten, både hos offentlige og private tjenesteytere.  

Kommisjonen skal ha en selvstendig stilling. Den skal ikke være tilknyttet helse- og omsorgstjenesten, tilsynsmyndighetene, Helsedirektoratet eller andre instanser i helseforvaltningen.

- Kommisjonen skal stå fritt til å undersøke også hvordan disse instansene ivaretar oppgavene sine. Det er viktig for å skape tillit hos pasienter, pårørende og andre berørte, sier Bent Høie. 

Undersøkelseskommisjonen kan sette alvorlige hendelser inn i en større sammenheng. Kommisjonen kan se på årsakssammenhenger på tvers av ulike organisatoriske grenser og forvaltningsnivåer. Den kan også se på om rammebetingelser som lovverk, organisering og bruk av ressurser fører til økt risiko for alvorlige hendelser.

- Det vil være viktig å se på helheten for å finne ut hvor det har sviktet i behandlingen av pasienter som trenger hjelp fra flere instanser. En helhetlig tilnærming kan gi mer og bedre informasjon om hvorfor svikten oppsto enn en avgrenset vurdering av om regelverket er brutt ved en enkelt hendelse, sier helse- og omsorgsministeren.

Kommisjonen skal ikke ta stilling til strafferettslig skyld eller komme med sanksjoner. Det kan føre til at den får mer og bedre informasjon fra helsepersonell og andre aktører.

Undersøkelseskommisjonen skal være bredt sammensatt og bemannet med inspektører som har solid helsefaglig bakgrunn fra forskjellige yrkesgrupper og kompetanse på granskning. Staben må også ha kompetanse på ledelse, risikostyring, juss og arbeidsmiljø.

Kommisjonen vil bestå av rundt 20 fulltidsansatte som vil gjennomføre rundt 20-25 undersøkelser i året. Kostnadene blir anslått å være rundt 40 millioner i året.