Høringssvar fra Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse

Dato: 08.11.2021

Høringssvar fra Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse - Tvangsbegrensningsloven

Dette er et høringssvar fra Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP) vedrørende forslag til ny lov; Tvangsbegrensningsloven. NKROP sendte også inn synspunkter ved første høringsrunde. I denne andre høringsrunden har vi valgt å peke på noen overordnede forhold vi mener har betydning, for så å kommentere på noen enkeltspørsmål i utsendt høringsnotat.

Innledning

Redusert bruk av tvang innenfor rus og psykisk helsevern er et viktig politisk ønske i Norge, og det er gjennomført flere handlingsplaner for å nå dette målet. Likevel har bruk av tvang innenfor rus og psykisk helsevern holdt seg ganske stabilt. I tillegg til handlingsplanene er det gjennomført flere arbeid for å belyse bruk av tvang (NOU 2011:9, lovrevisjonen i 2017, med mer). Disse arbeidene blir et bakteppe for pågående lovarbeid.

I det første høringssvaret tok NKROP utgangspunkt i at det sentrale formålet med loven er å hindre helseskade, at bruk av tvang skal begrenses til situasjoner der det er helt nødvendig, og at redusert og riktig bruk av tvang er en bedre målsetting enn redusert bruk av tvang alene. En problemstilling som fortsatt er aktuell er lovutkastets navn. Vi mener at Tvangsbehandlingsloven eller Tvangsregulerings-loven gir en bedre tilnærming til tema enn dagens forslag: Tvangsbegrensningsloven. Det fordi vi mener Tvangsbehandlingsloven/Tvangsreguleringsloven er faglig mer korrekt enn Tvangsbegrensningsloven. Loven handler nettopp om hvilke premisser og metoder som skal ligge til grunn ved behandling under ulike typer tvang. Å behandle under rammer av tvang er legitimt og viktig når det er strengt nødvendig. Navnet Tvangsbegrensningsloven kan gi grunnlag for den forestilling at tvang bør unngås, også i de tilfellene hvor det vil kunne innebære dårligere behandling. Det vil være tilfeller hvor det er omsorgssvikt dersom man unnlater å bruke tvang. Dette kan lett bli uklart ved å bruke benevnelsen Tvangsbegrensingsloven. Målet være å bruke tvang på en faglig forsvarlig og human måte når det klart er til beste for pasienter og andre involverte.

På side 11 i Regjeringens siste høringsnotat står det følgende om lovens målsetting: «Målet er at tvang bare skal benyttes når det er absolutt nødvendig.» NKROP er enig i at tvang bør unngås hvis andre tilnærminger gir like god effekt. Imidlertid er det mulig at det nevnte målet i for stor grad kan begrense tvang også når dette vil kunne bidra til et klart bedre forløp for pasienten eller redusert risiko for skade påført andre eller uforholdsmessig belastning for pårørende. Vi foreslår en alternativ formulering:

«Målet er at tvang ved psykisk lidelse eller rusmiddelavhengighet bare skal benyttes når det medfører

- klar sannsynlighetsovervekt for at tvang vil sikre en bedre helseutvikling som ikke kan oppnås på andre måter, eller

- klart redusert risiko for alvorlig selvskading eller alvorlig vold mot seg selv eller andre («fare for eget eller andres liv og helse»)

- at en uforholdsmessig og helseskadelig belastning for nære pårørende kan unngås

Lovforslagets §1-1 bør endres i tråd med dette – for eksempel i retning av følgende:

«§ 1-1 Lovens formål

Formålet med loven er særlig å

1. bidra til at behandling under tvang bidrar til klart bedret helse

2. forebygge unødig bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten

3. hindre vesentlig helseskade både ved bruk av tvang og ved unødig unnlatelse av tvangsbruk

4. fremme og sikre respekten for menneskeverdet og menneskerettighetene, herunder selvbestemmelsesrett, integritetsvern og barns særlige rettigheter og behov

5. sikre at vedtak om og gjennomføring av tiltak skjer i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper og

6. fremme faglig og etisk forsvarlighet i tjenestene»

Det ligger en fare i at et uttalt mål om redusert bruk av tvang alene, kan føre til at man unnlater å bruke tvang også i tilfeller der dette ville vært den beste løsningen, både for den enkelte pasienten, for pårørende og for nærmiljøet/samfunnet for øvrig. Av dette følger at tvang bør reduseres og brukes kun når det er riktig. Det er et viktig mål at tvang brukes så lite som mulig. Det oppnås best ved å bygge videre på gode alternativer til bruk av tvang, både ressursmessig og faglig. Det må eksistere reelle alternativer til bruk av tvang. Det betyr å sørge for at tjenestene tar i bruk allerede kjente kunnskapsbaserte behandlingsmetoder og samtidig utvikler ny kunnskap om andre tiltak og behandlingsmetoder som alternativer til tvang. Forebyggende tiltak må være organisert og dimensjonert slik at de oppleves som tilgjengelige for brukere av tjenesten. Det må være mulig å avbryte en destruktiv utvikling før en havner i en situasjon hvor det for tjenesteyterne oppleves å ha få reelle alternativ utover bruk av tvang.

NKROP sin målgruppe er mennesker med samtidig rusmisbruk og alvorlig psykisk lidelse. Viktige oppgaver for oss er kunnskapsutvikling og kunnskapsformidling. Vi vil presentere erfaringer med ACT- og FACT-team som eksempler på samhandlingsmodeller som kan bidra til mindre bruk av tvang blant annet fordi modellene legger opp til bedre tilgjengelighet og kontinuitet i helsetjenestene. ACT og FACT er to tverrfaglige, teambaserte samhandlingsmodeller som jobber oppsøkende og som retter seg mot personer med alvorlige psykiske lidelser, lavt funksjonsnivå, ofte alvorlig rusmisbruk, og som har behov for langvarig oppfølging og behandling fra mange deler av tjenestesystemet. Felles for personer i målgruppen er at de ordinære tjenestene ikke har lykkes godt nok i å nå og beholde kontakt med dem. Mange personer i ACT- og FACT-teamenes målgruppe har også vært underlagt langvarig og/eller hyppige tvangsvedtak over mange år.

Tid og rammer i behandling er viktige faktorer. En problemstilling er at dimensjonering av tilgjengelige døgnplasser i dag antagelig har svingt for langt mot ambulante og polikliniske tilbud. Ambulante/polikliniske tilbud kan i perioder ikke tilby tilstrekkelige rammer for virksom behandling. Ambulant/polikliniske tilbud og døgnbehandling er derfor ikke noe enten eller, men et både og for å gi mennesker med alvorlige rus og psykisk helseproblemer et helhetlig tilbud. En annen problemstilling er varighet av opphold basert på tvang både i psykisk helsevern og TSB. Lovforslaget peker på en målsetting om at vedtak om døgnbehandling under tvang skal være så kortvarig som mulig. Dette er et viktig utgangspunkt, men en må samtidig gjøre gode individuelle vurderinger. For noen med alvorlige problemer vil det ta tid å oppnå bedring. For svært mange personer vil det da være bedre å ha ett lengre opphold som gir muligheter til å arbeide mer grunnleggende med egne problemstillinger, enn å ha mange korte opphold som kun fører til kortvarig bedring og som blir mer en form for «brannslukking». En slik «brannslukking» kan medføre behov for hyppige akuttinnleggelser. Det oppstår en svingdørsituasjon som vanskeliggjør arbeidet med å sikre og opprettholde god tilknytning til og integrasjon i lokalmiljøet, og å oppnå bedring.

Ved behandling under tvang i TSB er det en styrke at loven nå klart forutsetter et forpliktende nært samarbeid mellom døgninstitusjoner, polikliniske tjenester og kommunale tjenester også etter utskrivelse fra institusjonen. NKROP tror det vil være gunstig å videreutvikle metoden «frivillig tvang», slik lovforslaget gir grunnlag for. Det er viktig at brukere som har vært underlagt tvungne behandlingsrammer sikres et videre tilbud basert på frivillighet (når det ønskes), og ikke skrives ut av behandlingen når det ikke lenger er hjemmel for tvang.

Et viktig tema i gjeldene lovutkast er innføring av nye begreper (sterkt behov, overvinnelse av motstand med mer). Det er i dag stor forskjell i bruk av tvang i ulike regioner i Norge. Noe av dette skyldes antagelig ulik lovforståelse og ulike behandlingskulturer. Skal en innføre et nytt lovverk er det viktig å tenke at dette må følges av en systematisk tanke om hvordan lovverket skal implementeres. Dette er viktig for å sikre en felles forståelse og motvirke utilsiktede forskjeller. Det aktuelle lovforslaget samler fire lover i én ny lov som vil berøre både tjenesteutvikling, organisasjonsutvikling, læring, forbedring, kultur og holdninger, ledelse med mer i sosial- og helsetjenestene. Å gjennomføre en slik stor endring uten å tilføre ressurser, og uten en plan for implementering, vil gi et vanskelig utgangspunkt. Erfaringsmessig er det en god strategi å investere nok ressurser innledningsvis for å sikre god implementering ved gjennomføring av denne type endringer. Vi mener at denne strategien har stor gyldighet også i det arbeidet tjenestene må gjøre som følge av ny lovgivning – hvis den blir vedtatt.

I teksten under vil vi først kommentere noen av de konkrete problemstillingene som etterspørres i høringsnotatet, og deretter komme med noen andre kommentarer og forslag.

Departementet ber særlig om høringsinstansenes vurdering av:

· Hvilke forutsetninger må oppfylles på kommunalt, regionalt og statlig nivå for å sikre en trygg og god gjennomføring av nytt regelverk?

Forutsetninger på statlig nivå:

Lovverk og finansieringsmodeller må legge til rette for at tjenestene får reelle muligheter til å samarbeide på tvers av tjenestesteder og forvaltningsnivå. Dette forutsetter at det gjøres et arbeid på statlig nivå der ulike deler av forvaltningen må finne gode løsninger som stimulerer til samarbeid.

Forutsetninger på regionalt/kommunalt nivå:

Fra 2009 til 2018 gikk den gjennomsnittlige oppholds-/ liggetiden i psykisk helsevern ned fra 27 til 18 døgn. Nedgangen tilsvarer en reduksjon på i overkant av 30 %, og liggetiden reduseres stadig. Samtidig som den gjennomsnittlige liggetiden i psykisk helsevern de siste årene har blitt redusert, så har antallet tvangsinnleggelser økt. Det er fare for at økt antall tvangsinnleggelser henger sammen med den økende «svingdørssituasjonen». Pasienter skrives ut så tidlig at de ikke har oppnådd tilstrekkelig bedring, og etter kort tid legges de inn igjen – ofte med tvang. Dette gjelder hovedsakelig pasienter med psykose, også når denne er rusutløst. Ved gjentatte rusutløste psykoser, er det nødvendig å komme i gang med lengre behandlingsforløp som inkluderer rusbehandling før pasienten skrives ut. I de fleste helseforetak bruker 10 % av pasientene ca. 75 % av ressursene i psykisk helsevern. Disse pasientene har langvarige og kompliserte tilstander, og har behov for samordnede tjenester fra mange instanser. Den gjennomsnittlige liggetiden er for kort til å utrede, starte opp behandling, og etablere et godt tverrfaglig samarbeid rundt videre oppfølging over tid. Flere døgnplasser ville gjort det mulig å legge inn pasienter tidligere, før de opplever for stort funksjonsfall, og man kan i større grad unngå tvungne innleggelser (jfr. de nasjonale evalueringene av ACT og FACT-team).

Tid og finansiering som stimulerer til samarbeid mellom ulike instanser, vil også her være avgjørende for bedring av kvalitet i tjenestene, og for å redusere risiko for unødvendig bruk av tvang. Lokale og regionale variasjoner i bruk av tvang viser at bruk av tvang ikke bare handler om pasienters symptomer, men om ulike behandlingskulturer og tilgjengelighet på alternative tilnærminger.

· Hvordan kan tjenestene best tilrettelegge for et frivillig tilbud i de tilfellene hvor det foreslåtte regelverket vil bety innskrenkninger i og/eller avvikling av dagens tvangsbruk?

I arbeid med personer som har alvorlige ROP-lidelser, og som ofte blir underlagt tvungen behandling må tjenestene ha tilgang på reelle alternativer til bruk av tvang. Dette sikres ved at det settes inn konkrete tiltak i tjenestene. Flere typer tiltak er viktige:

1. Muligheter for lengre behandlingstid i døgninstitusjon for behandling av pasienter med psykoselidelser, for å sikre at pasientene får en grundig utredning og gode og riktige polikliniske tjenester etter utskrivelse. Kliniske erfaringer peker mot at personer med psykoselidelser eller mistanke om psykose ikke legges inn frivillig på akuttpsykiatrisk avdeling fordi det blir vanskelig for avdelingen dersom pasienten ønsket å skrive seg ut og personalet mente personen hadde stort behov for å være innlagt lenger

2. Heve kunnskap om og kompetanse på utredning og behandling av samtidige psykiske lidelser og rusmisbruk i tjenestene

3. Tilgang på andre tjenester utover de akutte tjenestene på kveldstid/helger

4. Økt bruk av teambaserte, ambulante/oppsøkende oppfølgingstilbud over tid, blant annet økt bruk av ACT og FACT og lignende ordninger som bidrar til å redusere oppholdstid i psykisk helsevern under tvang, og sikre at man følger modellene

5. Økt tilbud om boliger med bemanning og skjerming

6. Økt oppfølging av typen «housing first» i vanlige boliger

7. Aktivitetstilbud eller arbeid, vernet eller som vanlig arbeid, for eksempel i tråd med IPS modellen (individuell jobbstøtte)

8. Tjenestene må i større grad involvere pårørende (jfr. Pårørendeveilederen, Evaluering av pakkeforløp i psykisk helsevern og rus, Pårørenderapporten fra Opinion/Helsedirektoratet) fortrinnsvis gjennom kunnskapsbasert familiearbeid, som for eksempel modell for psykoedukativt familiesamarbeid)

Tjenestene må ha proaktivt forhold til personer de kjenner til. Kriseplaner bør utarbeides for alle aktuelle pasienter og brukes på en systematisk måte, og de må endres/ forbedres i tråd med de erfaringer som gjøres. Kriseplanene må være kjent og tilgjengelige for alle aktuelle tjenester i akuttsektoren (for eksempel legevakt, fastleger og akuttjenester i spesialisthelsetjenesten). Her ligger det noen viktige juridiske problemstillinger som må vurderes og endres i tråd med hensikten.

· Hvilke behov for opplæring, organisasjonsutvikling og andre kompetansetiltak ser tjenestene som følge av nytt regelverk?

Lovforslaget dreier vurderingsgrunnlaget for å bruke tvang som ramme for behandling fra en diagnosebasert til en funksjonsbasert vurdering, mens det ved fare for eget eller andres liv og helse opprettholdes en diagnosebasert forståelse. Situasjonen i dag er at de fleste vedtak om bruk av tvang er hjemlet i behandlingskriteriet. Vi ser en risiko for at det vil være lettere å legge til grunn et farlighets-kriterium i gråsoner mellom behandlingsbehov og farlighet når tvang vurderes. Dette kan føre til en uheldig dreining i samfunnets forståelse av rus og psykiske lidelser som det ikke er kunnskapsgrunnlag for. Dette vil kunne øke stigma knyttet til rusmisbruk og psykiske lidelser, og potensielt føre fagfeltet motsatt vei av det som er utgangspunktet og ønsket retning. Det er viktig å sikre god implementering av lovforslaget i alle deler av tjenestene, slik at man sikrer en enhetlig forståelse og lovanvendelse, og for å hindre en utilsiktet utvikling mot mer bruk av farekriteriet.

Lovforslaget har en ny begrepsbruk som også må operasjonaliseres i tjenestene. Det ligger inne endringer knyttet til bruk av tvangsmidler (dagens phvl §4.8a-d). Det er særlig forbud mot bruk av mekaniske tvangsmidler etter en overgangsperiode som vil kreve god dialog og systematisk opplæring av tjenestene. Dette for å sikre alternative tiltak som ivaretar pasientens behov for behandling/oppfølging og ansattes behov for sikkerhet, nødvendig kompetanse og godt arbeidsmiljø. Allerede i dag brukes systematiske opplæringsprogrammer (for eksempel «møte med aggresjonsproblematikk – MAP»).

Det ville være en stor fordel om aktuelle kommunale tjenester, inkludert fastleger og spesialisthelsetjenesten gjennomgikk felles opplæring. Ledere bør også delta på denne opplæring og arbeide med hvordan en på best mulig måte kan lede det endringsarbeidet som er nødvendig for å kunne oppnå riktig og redusert bruk av tvang.

Tvangsbegrensningsnemder er viktig for å sikre en felles praksis når bruk av tvang skal vurderes. I tråd med tidligere innspill på lovforslagets navn bør betegnelsen av disse nemdene endres til «tvangsbehandlings- eller tvangsreguleringsnemd». Det er en sårbarhet knyttet til overføring av denne store oppgaven til Statsforvalterne som må sikres ved at ressurser følger med endringen. En samlet oppfølging av tvangsvedtak som lovforslaget legger opp til, vil kreve at tjenesten har gode nok ressurser til å sikre forsvarlig behandling av saker og for å ivareta pasienters rettsikkerhet.

Et annet moment som kan bidra til redusert bruk av tvang ovenfor personer med ROP-lidelser, er å øke tjenestenes kunnskap om behandlingsmodeller som fremmer integrert behandling. Dette er et viktig satsningsområde innenfor somatikk, rus og psykiske helsetjenester, og er nevnt i flere nasjonale retningslinjer. Med et felles lovverk blir det fortsatt viktig å sikre god rusfaglig kompetanse inn i somatikk og psykisk helsevern, og motsatt. Det er også viktig at kunnskap om dette blir en del av utdanningen for de ulike faggruppene i våre helse- og velferdstjenester.

· Hvilke av de foreslåtte lovendringene kan gjennomføres uten vesentlige endringer i tjenestene?

Der er vanskelig å se for seg hvordan lovendringene kan gjennomføres uten at tjenestene forbedres eller endres, det gjelder ikke minst tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Det er dokumentert betydelig svikt i tjenester til personer med ROP-lidelser gjennom flere tilsyn, rapporter og revisjoner (Rapport fra Helsetilsynet 07/2019).

Oppsummert viser disse blant annet at:

· Tilgangen til og omfanget av psykiske helsetjenester er ulikt fordelt, både på helseregionnivå og kommunalt nivå. Det vil si at befolkningen i noen områder får et mer omfattende tilbud enn andre steder.

· Mangelfull kartlegging og utredning

· Ungdommer med samtidige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer får ikke god nok behandling.

· Arbeidet med å øke og ta i bruk kunnskap om behandling av psykiske plager og lidelser er ikke godt nok. Mange ledere sørger ikke for at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring.

· De statlige virkemidlene som skal bidra til god kvalitet i tjenestene, kan brukes på en bedre måte.

· Voldsrisiko fikk ikke tilstrekkelig oppmerksomhet i alle helseforetak

· Tiltak ved forverring og kriser er ikke alltid vurdert

· Hjelpa var lite planlagt og koordinert

· Felles praksis for gode og likeverdige tjenester var ikke skikkelig innarbeide

· Mange kommuner og poliklinikker i psykisk helsevern sikrer ikke tilstrekkelig brukermedvirkning og pårørendeinvolvering.

Personer med ROP-lidelser er en særlig utsatt gruppe, der mange av de ordinære tjenestene strever med å opprette og beholde kontakt over tid, noe som gjør dem spesielt sårbare for de manglene som er beskrevet ovenfor. Basert på funn fra de siste års tilsyn, rapporter og revisjoner er det stort behov for endringer i tjenestene som skal gi behandling og oppfølging til personer med ROP-lidelser.

· Hvordan sikre ivaretakelse av pårørendes situasjon ved økt selvbestemmelse for pasientene?

Pårørende er ofte pasientens nærmeste, og de som representerer en kontinuitet i pasientens liv og nettverk. Gjentatte innleggelser med tvang innebærer ofte en situasjon med store belastninger for kommunene og ikke minst for pårørende. Det er smertefullt og slitsomt å oppleve sin syke nære slektning med behov for innleggelser i slike situasjoner gjentatte ganger. Mange pårørende opplever at de står i vanskelig mellomposisjon med rus- og psykiske helsetjenester på den ene siden og pasienten på den andre. Denne situasjonen oppleves enda vanskeligere når pårørende ikke opplever seg inkludert og sett. Flere studier viser også at pårørende til personer med alvorlige psykiske lidelser og samtidig rusmisbruk har økt risiko for egne helseplager, redusert livskvalitet og utfordrende økonomisk situasjon.

En god hjelp ville være å gjennomføre behandlingstiltak over lengre tid i institusjon, om nødvendig med tvang, og ved utskrivningen følge opp tett over lengre tid.

Det er i gang arbeid for å bedre pårørendes situasjon (Pårørendeveileder fra Helsedirektoratet). Det må settes inn ressurser for å sikre implementering da all erfaring tilsier at dette krever en målrettet innsats. Tiltakene må derfor følges av en kunnskapsbasert implementeringsplan.

· Hvordan sikre nødvendig forankring av lovendringene i fagmiljøer, tjenester/enheter, bruker- og pårørendeorganisasjoner på alle nivå?

Det er behov for en faglig gjennomgang av hva som er viktige organisatoriske endringer for å hindre gjentatte akutte innleggelser for dårlige pasienter – spesielt når det samtidig er rusproblemer. Erfaringer fra ACT/FACT team gir viktige bidrag her.

Et annet viktig tiltak for å sikre nødvendig forankring i fagmiljøer, tjenester og bruker- og pårørendeorganisasjoner er en konkretisert implementeringsplan. Et eksempel på et slikt implementeringsarbeid er fag- og forskningsprosjektet «Bedre Psykose Behandling» (bedrepsykosebehandling.no) som undersøkte hvordan implementering av en retningslinje ble påvirket av en målrettet implementeringsoppfølging. Et annet eksempel er oppfølgingen av rapporten «Redusert bruk av tvangsmidler i Helse Sør-Øst» (2019). Denne ble fulgt opp av Konsernrevisjon i Helse Sør-Øst og av en ressursgruppe som gjennom dialog og tilbakemeldinger til alle helseforetakene i Helse Sør-Øst har satt tema på dagsorden. Denne modellen er også god for å sikre dialog mellom ulike fagmiljøer (lokalt, regionalt og nasjonalt).

Et viktig tiltak er at det utarbeides lovpålagte samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner, hvor også psykisk helsevern, rustjenester og tiltak for å få til riktig bruk av tvang inngår.

· Hvordan tilrettelegge for god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten med nytt regelverk?

Tiltak og tjenester må være forankret på tvers av enheter og forvaltningsnivå, og juridiske og økonomiske rammer må vurderes når man ønsker å styrke behandlingstilbudet til pasientene. Per i dag vanskeliggjør disse rammene implementering av tiltak vi vet fungerer godt.

En egen problemstilling er samhandlingen mellom politi og helsevesen i akutte situasjoner: Hvem sin «tvang» vil personen bli utsatt for (politi eller helsevesen)? Hva er «riktig bruk» av tvang i slike situasjoner?

· Hvilke oppgaver overføres/forskyves mellom ulike forvaltningsnivå? Kan høringsinstansene identifisere gråsoner mellom ulike sektorer eller forvaltningsnivå, og hvordan ser man for seg at disse løses?

En samlet tjeneste som består av deltjenester vil nødvendigvis ha gråsoner og det er lite hensiktsmessig å beskrive tjenester som ikke skal overlappe hverandre. De må nettopp til en viss grad gjøre det, for å henge sammen. Men da er det samtidig viktig å inneha en felles forståelse for hvilken tjeneste som skal ytes, hva behandling er og hva den enkelte har behov for. Ledelse, kultur, verdier, tjenesteinnhold/ behandling og samarbeidsholdninger er sentralt. Å ta hånd om dette er et særlig lederansvar.

Erfaringer fra norske ACT- og FACT-team viser at det kan være uklare grenseoppganger mellom de ulike enhetene og tjenestene innad i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester. Særlig gjelder dette ansvarsområder som kan dekkes av flere enheter/tjenester, som for eksempel behandling og oppfølging av psykiske lidelser og ruslidelser. Flere enheter gir for eksempel støttesamtaler, medikamentell oppfølging, rusveiledning, ferdighetstrening, koordinering av tjenester (jf. FACT sluttrapporten s. 67), men det kan være ulike oppfatninger om hva behandling er, hva behandlingen skal inneholde (for eksempel bruk av kunnskapsbaserte praksiser), og hva den enkelte pasient/bruker ønsker og har behov for.

Utfordringene synes å særlig være knyttet til samarbeid på systemnivå, mens samarbeid mellom enkeltpersoner i de ulike enhetene kan fungere godt. I sluttrapport for norske ACT-team beskrives følgende (s. 87): ACT-teamene har varierende erfaringer med samarbeid med kommunale tjenester, DPS og sykehus. Fra alle team uttrykkes det at det har vært en positiv utvikling i det eksterne samarbeidet, men mange uttrykker at det gjelder mer på personnivå enn på systemnivå). Den nasjonale satsningen på tverrfaglige, oppsøkende team som gir kunnskapsbaserte tjenester over tid til personer i målgruppen, har vist oss at FACT-teamene er en brobygger mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. FACT-teamene bringer spesialisthelsetjenesten ut i kommunene, og gjør veien til spesialisthelsetjenesten kortere. Teamene bidrar med faglig veiledning og kompetanse, og følger opp brukerne før under og etter innleggelser. Teamene sørger for at pasienter som kommer fra lange innleggelser blir ivaretatt i kommunen. (Jf. Erfaringer fra eksterne samarbeidspartnere til FACT-team, sluttrapporten, s. 131).

For å kunne oppnå god samhandling på tvers av tjenester og forvaltningsnivå man må være villig til å sette av de ressursene som trengs for å sikre implementering av kunnskapsbaserte behandlingsmetoder (jf. innføring av pakkeforløp i psykiske helsetjenester som skulle innføres uten noen ekstra ressurser). Etablering av helsefellesskap og partnerskapsavtaler er andre tiltak som kan være aktuelle arenaer for å skape godt samarbeid mellom tjenester.

Man må sikre at lovverket og finansieringen av tjenestene ikke hindrer god og riktig behandling. For eksempel taushetsplikt og deling av nødvendig informasjon, journaltilgang (særlig viktig i krisesituasjoner), finansiering av oppsøkende virksomhet, juridiske spørsmål rundt journalføring/finansiering der pasienten (enda ikke) har samtykket til behandling. Ved å jobbe proaktivt, oppsøkende og ha fokus på relasjonsbygging i denne fasen kan man forhindre forverring til en situasjon der det eneste reelle alternativet som gjenstår er tvang.

Tjenester, som ACT og FACT-team, fungerer som brobyggere inn i de ulike delene av helse- og velferdssystemet. De jobber aktivt oppsøkende og har hyppigere kontakt med pasienter som andre deler av tjenestesystemet har vanskeligheter med å nå. Slike team skaper en felles forståelse og et felles språk på tvers av tjenestene.

For NKROP sin målgruppe er det stort fokus på koordinatorer gjennom IP, ansvarsgrupper, fastlegen med mer. Koordinatortjenesten mangler ikke, men likevel strever tjenestene ofte med å utnytte disse mulighetene på en effektiv måte i arbeidet med personer som har alvorlige ROP-lidelser. Noe av dette kan forklares av at rammene ikke er tilpasset de utfordringene som kjennetegner slike lidelser. Tverrfaglighet, fleksibilitet, oppsøkende virksomhet, «en-dør-inn», fokus på relasjoner og alliansebygging, langvarig tilbud, nevnes som noen suksessfaktorer (jf. sluttrapportene i evalueringene av ACT og FACT-team). Per i dag er imidlertid få tjenester tilrettelagt slik.

Forutsetningene for bestemmelsene om «frivillig tvang», og tvang for rusbehandling i TSB, åpner for et bedre og mer samordnet opplegg når det gjelder samarbeid mellom kommuner og TSB. Det er anbefalt i dagens retningslinjer, men blir her et fruktbart krav til partene ved tvangsinnleggelser i TSB. Det vil sannsynligvis kunne medføre behov for økte ressurser til kommunene, forutsatt at denne typen innleggelser blir brukt i økende grad.

Ved alvorlig rusmisbruk kan det i dag gis opphold i institusjon under tvang i opptil tre måneder (Helse- og omsorgslovens § 10-2). I lovforslaget er dette redusert til opptil 3 uker, som kan forlenges ved fortsatt manglende beslutningskompetanse (jf. dagens samtykkekompetanse). Dette gir i praksis vesentlig kortere opphold for mange, og det er problematisk fordi mange vil ha en, i vid forstand, abstinenspreget situasjon etter 3 uker. Studien fra Sørlandet sykehus om tvangsbehandling i 3 måneder etter §10-2 i Helse- og omsorgsloven sammenlignet med frivillig behandling – viste sammenligningsbare resultater. Det er mindre sannsynlig at det ville blitt resultatet dersom tvangsinnleggelsen i utgangspunktet hadde vært begrenset til 3 uker.

· Rammer for legevakt og fastleges rolle etter forslag til nytt regelverk, herunder også som kontaktpunkt for begge nivåene.

Fastlegene er en viktig del av den langvarige oppfølgingen av personer med ROP-lidelser, og dermed også en viktig samarbeidspartner for spesialist- og kommunale helsetjenester. Det er derfor nødvendig at alle ledd i tjenestesystemet er sikret tilgang til behandlingsplaner og kriseplaner, slik at systemet oppleves som helhetlig for pasienten. Legevakten er en viktig del av akuttjenestene til personer med ROP-lidelser, og ofte vil kontakten finne sted i krisesituasjoner. Derfor bør legevaktpersonellet også ha tilgang til kriseplaner. Ved akutte psykoser som fører til kontakt med legevakt så kan situasjonen ofte være så tilspisset at innleggelse under tvang er nødvendig. Et mulig alternativ er at pasienten umiddelbart kan henvises til spesialisthelsetjenesten for vurdering. En slik henvisning vil imidlertid kanskje måtte skje under tvang.

Samtykkevurderingen gjøres i dag, ofte med utgangspunkt i et øyeblikksbilde og uten at en tilstrekkelig inkluderer erfaringer fra lignende tilsvarende hendelser med aktuell situasjon. Fastlegen bør være et viktig kontaktpunkt når pasientens samtykkekompetanse skal vurderes når det er sannsynlig at vurderingen fører til en tidlig utskrivelse.

En bekymring til slutt:

Situasjonen per i dag er slik at et fåtall pasienter med samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse får tilstrekkelig samordnet, eller helst integrert behandling, over tid. For eksempel var det i 2020 om lag 1500 personer som fikk tjenester fra et ACT- eller FACT-team, mens det i rapporten Potensialet for ACT- og FACT-team i Norge ble anslått at om lag 26.000 personer har behov for slike helhetlige og integrerte tilbud. Det inkluderer personer som har psykiske helseplager, personer som har rusmiddelproblemer og personer som har både psykiske helseplager og rusmiddelproblemer.

I tillegg til gevinstene av et integrert behandlingstilbud som er nevnt tidligere i dokumentet, er dette tiltak som også kan være viktig for å forebygge vold rettet mot andre.

Som hovedregel er ikke mennesker med psykiske lidelser farligere enn andre. Likevel er det slik at kombinasjonen rus og alvorlig psykisk lidelse gir et økt farepotensiale for noen.

Flere rapporter og studier har vist at pårørende og fagpersoner kan bli utsatt for voldshandlinger utført av personer med psykiske lidelser. Det er viktig å påpeke at dette skjer særlig i tilknytning til rusmiddelbruk. Ifølge Nasjonal drapsoversikt fra politiet for 2019 var 75 % av gjerningsmennene ruspåvirket mens snittet for perioden 2010-2019 var 51 %. Rus er mye sterkere knyttet til vold enn det psykiske lidelser er. De fleste undersøkelser av vold og drap har kommet fram til at det er rus som er den viktigste faktoren, og at alkohol er knyttet til langt flere hendelser enn andre rusmidler. Andre faktorer, som arbeidsløshet, konflikter i nære relasjoner og stress, har også stor betydning. Når vi da vet at kunnskap om og grundig kartlegging og utredning av rusmiddelbruk, og integrert behandling av samtidige psykiske lidelser og rusmisbruk er mangelfulle i tjenestene våre, er det særdeles viktig at det legges til rette for at man kan implementere slike tiltak.