10 Spørsmål om Helsedirektoratets forebyggende arbeid i forhold til voldelig atferd, samt faglige anbefalinger, veiledere, retningslinjer etc.
Brev av 26. februar 2010 til Olsenutvalget fra Helsedirektoratet
Det vises til brev av 21.09.2009 om ovennevnte. Det vises også til møtet med Olsenutvalget den 31. 08.2009 hvor Helsedirektoratet hadde innspill om direktoratets forebyggende tiltak for å hindre voldelige handlinger.
Her gis et mer utdypende bilde av de tiltak som ble beskrevet i dette møtet. I tillegg pekes det her på andre/nye tiltak. Vi beklager sen tilbakemelding.
I St meld 25 (1996 – 97) Åpenhet og helhetble det også understreket behovet for å styrke tilbudene og kompetansen innenfor sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatrien. Det skulle opprettes tre regionale kompetansesentre innen sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri og man skulle styrke tilbudet om sengeplasser med 160 plasser for å dekke behovet når den nye særreaksjonsloven trådte i kraft.
Ved omorganiseringen av offentlig helseforvaltning i 2002 overtok/videreførte Helsedirektoratet ansvaret fra Statens helsetilsyn for oppfølging av tiltakene i både Stortingsmelding nr 25 og i St prp nr 63 når det gjelder det forebyggende arbeidet mot voldelig atferd. Som en del av dette arbeidet inngikk oppfølging av Rasmussen- utvalgets innstilling av 21. 01.1999.
Selv om det er et lite antall personer med psykisk sykdom som begår alvorlig vold/drap, får hvert tilfelle mye oppmerksomhet i mediene pga de ofte dramatiske omstendighetene rundt disse hendelsene. Av drap begått pr år er ca 10 % begått av utilregnelige (personer som vurderes til ikke å være ansvarlige for sine handlinger og som ikke kan dømmes til fengsel).
I direktoratets arbeid har det vært viktig å peke på at det ikke vil være mulig å fange opp alle krisepregede livssituasjoner som mennesker kan havne i. Det gjelder særlig kombinasjonen psykisk sykdom, psykisk ustabilitet og rusmiddelmisbruk. Selv om det ikke alltid er mulig å forutsi hvem som blir en del av de 10 %, vil voldelig atferd som kan resultere i drap kunne forebygges gjennom gode tiltak.
Identifisering av grupper som kan ha risiko for voldelig atferd:
Helsedirektoratet har pekt på 7 grupper av personer som tjenesteapparatet bør være ekstra oppmerksomme overfor:
Personer som skrives ut av psykisk helsevern for tidlig og som har for dårlig oppfølging
Rusavhengige personer og personer som ruser seg på forskjellige stoffer (amfetamin, anabole steroider, blandingsmisbruk) og som blir psykisk labile
Personer som er kjent både av sosialtjenesten, helsetjenesten og politiet og som av og til trenger innleggelse (tvang/frivillig)
Personer som er ukjente, men som i visse situasjoner (samlivsbrudd/andre livskriser) blir labile.
Flyktninger og asylsøkere med traumatiske opplevelser
Personer som er dømt til behandling og som ved utskriving ikke får tett nok oppfølging
Personer med alvorlige psykiske lidelser som løslates fra fengsel uten oppfølging
Helsedirektoratets strategier/tiltak/anbefalinger som kan forebygge risiko for vold/drap i forhold til ovennevnte grupper – jf gjeldende lover, forskrifter, retningslinjer, rundskriv m.m.
Økt kompetanse:
Tre regionale kompetansesentre for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri er etablert (Bergen, Oslo og Trondheim). Deres hovedoppgave er å drive fagutvikling, forskning og veiledning innenfor bl.a sikkerhetspsykiatrien (i tillegg til fengselspsykiatri og rettspsykiatri). De utvikler, implementerer og underviser i risikoverktøy, samt i risikohåndtering.
Både lokale og regionale sikkerhetsavdelinger har plikt til å veilede kommunehelsetjenesten når pasienter som har vært innlagt i sikkerhetspsykiatriske avdelinger skal skrives ut, jf Lov om spesialisthelsetjeneste m.m § 6 – 3 Veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten.Sikkerhetspsykiatrisk kompetanse er svært viktig for kommunene både før utskriving, men også etter utskriving. Dette er kompetanse som må opprettholdes og være tilgjengelig.
Rutiner for risikovurdering og risikohåndtering krever kompetanse. Denne kompetansen finnes i dag innen sikkerhetspsykiatrien. Mange psykiatere, psykologer og psykiatriske sykepleiere har deltatt i kurs for å kunne vurdere risikoatferd gjennom bruk av utarbeidede verktøy, jf Rundskriv IS-9/2007 Vurdering av risiko for voldelig atferd – bruk av strukturerte kliniske verktøy.Helsedirektoratet har gjennom flere år gitt tilskudd til slik opplæring i regi av Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri i Oslo. Fagpersoner fra allmennpsykiatriske avdelinger har også deltatt på kursene. I disse sammenhengene blir det også undervist i risikohåndtering.
Spredning av Brøsets kognitive program Sinnemestring. Tilskuddsmidler tildelt av Helsedirektoratet.
2. Hindre for raske utskrivinger
Rundskriv IS-17/2004 Vedrørende utskriving av pasienter fra døgnopphold i psykisk helsevern. Her påpekes plikten til forsvarlig oppfølging etter utskriving: jf spesialisthelsetjenesteloven § 2 – 2 og helsepersonelloven §§ 4 og 16.
3. Oppfølging av rusmiddelmisbrukere
Nasjonale retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (LAR), IS-1701 er nylig ferdigstilt.
Nasjonal retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse skal ferdigstilles i 2010.
Bedre tilgang på individuelt tilpassede boliger, samt tilbud om meningsfulle aktiviteter og sysselsetting, jf Opptrappingsplanen Rus, Storbysatsningen.
Bruk av oppsøkende tjenester til den gruppen som ofte faller utenfor/ut av systemene (f.eks ACT-team).
Bruk av ruskontroll når det er aktuelt, jf psykisk helsevernloven § 4 – 7 a.
4. Bruk av Individuell plan
Individuell Plan skal bidra til at langtidspasienter får nødvendige og samordnede tjenester, jf lov og forskrift om Individuell plan, samt IS-1253 Veileder til forskrift om individuell plan
5. Inngåtte avtaler mellom psykisk helsevern og kommuner med ansvar for helsetjeneste til innsatte i fengsel
Jf Oppdragsbrev til RHF (2005). Avtalene skal sikre at behandling fra psykisk helsevern er tilgjengelige for psykisk syke innsatte i fengsel. Slike avtaler er etablert kun overfor 50 % av landets fengselshelsetjenester.
6. Hindre bruk av våpen
Jf rundskriv IS -7/2003 Helsepersonells rett og plikt til å gi informasjon til politi og militære myndigheter om pasientens helsetilstand. Om pasienter som innehar våpen.Etter straffeloven § 139 har enhver plikt til å forsøke å avverge at for eksempel psykisk ustabile personer med tilgang til våpen begår legemsbeskadigelse eller drap. Her har helsepersonell også et ansvar, jf helsepersonelloven § 23 nr 4.
7. Tiltak overfor asylsøkere og flyktninger
Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) ble etablert i 2004 for å sikre behovet for økt forskning og utdanning innen vold – og traumefeltet. Senteret er et samarbeidsprosjekt mellom mange departementer for å bidra til kunnskapsutvikling på tvers av fag – og sektorområder. Overgrep mot barn og familievold er blant de prioriterte områdene. Får sitt årlige oppdragsbrev fra Helsedirektoratet.
I 2005/6 ble det i tillegg etablert 5 regionale ressurssentre om vold traumatisk stress og selvmordsforebygging. Disse miljøene skal veilede tjenesteapparatet, både helsetjenesten og andre viktige instanser (politi, sosialtjenesten, barne – og familievernet, frivillige organisasjoner m.fl.) Får sine årlige oppdragsbrev fra Helsedirektoratet.
På oppdrag fra Helsedirektoratet og i samarbeid mellom UDI og Politidirektoratet ble det igangsatt en utredning av personer i asylmottak som representerer utfordringer med hensyn til voldelig og utagerende atferd. Brøset kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels og rettspsykiatri ferdigstilte sin rapport i september 2008 Vold, trusler og ustabil atferd i norske asylmottak.
Helsedirektoratet deltar sammen med andre direktorater i en tverrdepartemental kontaktgruppe (ledet av AID) som skal følge opp tiltak mot beboere i mottak som kan utgjøre en risiko for seg selv, andre beboere, mottaksansatte eller samfunnet rundt. Oppfølgingen av rapporten Vold, trusler og ustabil atferd i norske asylmottak ligger hos den tverrdepartementale kontaktgruppen.
8. Politirundskrivet IS-15/2006Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke
Det er etablert et samarbeidsforum mellom Politidirektoratet og Helsedirektoratet (2005). Dette forum hadde bl.a ansvar for utgivelsen av Politirundskrivet. Rundskrivet skal nå revideres. Et godt samarbeid mellom politi og psykisk helsevern på lokalt nivå er viktig, også som del av forebygging av alvorlig voldelig fordi politiet lokalt som regel har oversikt over ustabile personer. Direktoratene ønsker derfor å bidra til et enda tettere samarbeid så langt som lovverket tillater det.
9. Etablering av plasser i sikkerhetspsykiatrien
Helsedirektoratet har foreslått etablering av inntil 30 nye plasser i sikkerhetspsykiatrien på landsbasis for å sikre gode vurderinger av rett behandlingsnivå og rett sikkerhetsnivå, samt for judisielle observasjoner foretatt ved innleggelser. Direktoratet er opptatt av hvordan man skal organisere og gjennomføre en vurdering av rett behandlingsnivå og sikkerhetsnivå, hvordan man skal undervise og veilede slik at de som mottar ansvaret for en slik pasient, føler seg trygge på at den kompetansen som trengs er tilgjengelig for dem.
10. Oppfølging av «Mælandutvalget»
Helsedirektoratet kom med innspill til Utredningen Etterkontroll av reglene om strafferettslig utilregnelighet, strafferettslige særreaksjoner og forvaringav 30. april 2008, jf vedlegg 6.
Helsedirektoratet har gitt sin høringsuttalelse til rapporten (vedlegges). Her anbefaler vi at de tre regionale kompetansesentrene sammen defineres som et nasjonalt kompetansesenter og får et oppdrag om å ha en samordningsfunksjon for slik å bidra til en styrket og mer enhetlig oppfølging av personer som er dømt til tvungens psykisk helsevern. I tillegg anbefales det å gi adgang til å opprette regionale registre med opplysninger som er nødvendige for å treffe beslutninger om plassering av den enkelte straffedømte slik deres oppgaver er angitt i psykisk helsevernloven § 5 – 2. Vi peker på at meldeplikten til påtalemyndigheten, jf psykisk helsevernloven § 5 – 4, er for lite kjent, samt at psykisk helsevernloven § 4 – 7 gir hjemmel for å foreta ruskontroll når det er behov for dette.
Andre/nye tiltak
Etablering av en «Vurderingskommisjon» (Havarikommisjon)
Helsedirektoratet har ved flere anledninger uttalt seg imot å etablere en frittstående kommisjon. En slik oppgave bør ligge hos Helsetilsynet i fylkene. Helsetilsynets rolle kan utdypes, konkretiseres og gjøres enda mer rutinemessig når det viser seg at en psykisk syk person har begått et drap. Det må imidlertid først fastslås at personen er psykisk syk og om vedkommende har vært/er til behandling i psykisk helsevern. Siden 2002 har vi sett at Helsetilsynet i fylket som regel går inn i disse sakene og vurderer om en tilsynssak skal opprettes. En tilsynssak bør rutinemessig opprettes når det viser seg at en pasient er involvert i en alvorlig voldssak når vedkommende er innlagt, får poliklinisk behandling eller oppfølging fra psykisk helsevern.
Det bør gjennomgås om internkontrollsystemer er på plass i psykisk helsevern, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenestene § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5 og helsepersonelloven § 16 for å sikre at tjenestene til enhver tid er faglig forsvarlige og i tråd med god faglig praksis. Organisasjon og ledelse har stor betydning for systematisk styring og kontinuerlig forbedring.
Vennlig hilsen
Ellinor F. Major e.f.
avdelingsdirektør
Anne-Grete Kvanvig
seniorrådgiver