8 Departementets vurdering av om rituell omskjæring av gutter bør lovreguleres

8.1 Innledning

Som nevnt har omskjæring av gutter internasjonalt blitt praktisert i religiøs sammenheng i flere tusen år og er en tradisjon med dype religiøse motiv for den jødiske og muslimske befolkningen. Denne proposisjonen tar utgangspunkt i at rituell omskjæring også har blitt praktisert i Norge i lang tid og at det fortsatt praktiseres i et forholdsvis stort omfang.

8.2 Enkelte helsefaglige, etiske, økonomiske og prioriteringsmessige aspekter knyttet til rituell omskjæring

Debatten rundt temaet rituell omskjæring av gutter har vært, og er, preget av dilemmaer og vanskelige avveininger. Det er flere aspekter ved rituell omskjæring som gjør det utfordrende å finne gode praktiske og rettslige løsninger. Mange vil mene at det på den ene siden er galt å utføre irreversible inngrep på friske barn uten at det foreligger medisinsk indikasjon, samtidig som det på den andre siden er galt å hindre eller vanskeliggjøre den enkeltes rett til å praktisere sin religion. Enkelte hevder at rituell omskjæring av gutter er uforenlig med internasjonale konvensjoner, herunder Barnekonvensjonen, mens andre viser til at et forbud mot eller regulering av rituell omskjæring vil være uforenlig med retten til fri religionsutøvelse. Et annet dilemma følger av prioriteringsdebatten, nærmere bestemt ved at det i Norge ikke har vært ønskelig å prioritere inngrep uten medisinsk indikasjon innenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Dette må på den andre siden holdes opp mot det offentliges ansvar for å hindre at gutter blir utsatt for smerte eller risiko ved uforsvarlig omskjæring.

Omskjæring av gutter er mange steder en del av en sammensatt rituell markering og det påpekes at omskjæringen er med på å gi dem en kulturell og religiøs identitet. Når den religionen guttene vokser opp i krever av dem at de skal være omskåret, hevdes det at det å forbli uomskåret vil kunne gi dem religiøse problemer senere i livet og vil kunne stigmatisere dem i forhold til familie og medlemmer av samme trossamfunn i andre land. Slike problemstillinger vil kunne påføre foreldrene et vanskelig etisk dilemma i vurderingen av om det skal utføres rituell omskjæring.

Fra ulike hold har det imidlertid blitt stilt spørsmål ved om det er etisk forsvarlig å foreta irreversible operative inngrep uten medisinsk indikasjon. Diskusjonen har også knyttet seg til spørsmålet om det er riktig å bruke helse- og omsorgstjenestens ressurser på slike inngrep, og mer prinsipielt om helsepersonell og helse- og omsorgstjeneste bør tilby eller utføre slike ikke-indiserte inngrep. Enkelte menneskerettighetsorganisasjoner oppfordrer til boikott av denne praksisen som ikke med sikkerhet synes å kunne dokumenteres å ha helsefremmende effekt på guttebarn. Det hevdes tvert om at rituell omskjæring er å oppfatte som uttrykk for manglende respekt for menneskerettigheter.

Til argumentet om at rituell omskjæring ikke burde være en del av den offentlige helse- og omsorgstjenesten fordi det er et inngrep uten medisinsk indikasjon, vil det imidlertid til en viss grad kunne hevdes at helse- og omsorgstjeneste og helsepersonell også i andre sammenhenger yter helsehjelp som ikke nødvendigvis har noen klar medisinsk indikasjon. Både kosmetisk kirurgi og frivillig sterilisering er eksempler på behandlingsformer som utføres uten at formålet nødvendigvis er å behandle sykdom eller uten at det foreligger en klar medisinsk indikasjon.

Utviklingen de senere år har også vist at flere helsepersonell ønsker å reservere seg mot å utføre eller å bistå ved rituell omskjæring av gutter. Ønske om å reservere seg begrunnes i hovedsak med at inngrepet mangler medisinsk indikasjon og at inngrepet heller ikke kan forsvares etisk.

Som følge av manglende medisinsk indikasjon, vil eventuelle medisinske begrunnelser som tross alt kan anføres for eller mot inngrepet bare ha mer indirekte betydning. Det må imidlertid kunne antas at medisinske argumenter som taler for omskjæring, vil kunne gjøre det lettere å akseptere at inngrepet utføres. For helsepersonell som utfører inngrepet vil det også ha betydning om inngrepet er forbundet med liten risiko eller få og mindre alvorlige komplikasjoner.

Det er ulike oppfatninger blant medisinske fagfolk om den medisinske nytteverdien ved omskjæring av gutter, og departementet viser her særlig til redegjørelsen i kapittel 3. Når det gjelder medisinske argumenter for omskjæring av friske gutter, har det blant annet blitt påpekt at man ved inngrepet vil kunne forebygge infeksjoner under forhuden og eventuell forsnevring av denne (fimose). Slike tilstander opptrer bare hos et mindretall uomskjærte gutter/menn og de er som regel enkle å behandle. Videre kan det anføres at omskjæring før puberteten reduserer risikoen for kreft på penis. Dette er imidlertid en sjelden sykdom selv hos uomskjærte. Som nevnt i kapittel 3 har det også blitt offentliggjort studier som viser at menn som er omskåret har lavere risiko for å bli HIV-smittet enn menn som ikke er omskåret. På bakgrunn av disse studiene har WHO anbefalt at omskjæring av menn brukes i kampen mot HIV-smitte.

Som redegjort for i kapittel 3 har også de amerikanske barnelegene og de europeiske barnelegene konkludert ulikt i spørsmålet om fordeler ved rituell omskjæring kan oppveie ulempene. Departementet legger etter dette til grunn at spørsmålet er omdiskutert, men vil understreke at herværende lovforslag ikke er begrunnet i at inngrepet har medisinske fordeler.

Departementet vil også vise til at det i USA, Canada og Australia er lange tradisjoner for å omskjære gutter, uavhengig av religion. Omskjæringen har hatt en medisinsk begrunnelse, hvor særlig hygieniske årsaker har vært den fremtredende begrunnelsen. I den senere tid har det imidlertid vokst frem en protestbevegelse som arbeider mot all form for omskjæring, også rituell omskjæring. Det hevdes at ingen barn, verken gutt eller jente, bør bli utsatt for en tradisjon som er skadelig.

Svært mange helsefaglige inngrep eller behandlingsformer er forbundet med en viss risiko eller fare for komplikasjoner. Dette kan skyldes inngrepet eller behandlingen i seg selv, bruk av legemidler eller narkose, eller det kan skyldes infeksjon eller smitte. Som generelt utgangspunkt vil man derfor normalt ikke igangsette behandling med mindre fordelene ved inngrepet eller behandlingen veier tyngre enn påregnelige ulemper eller komplikasjoner. I forlengelsen av dette har det blitt anført at rituell omskjæring ikke bør utføres på grunn av de komplikasjoner som kan oppstå ved inngrepet. Det siktes da til komplikasjoner som oppstår selv om utførelsen av inngrepet skjer på forsvarlig måte.

Det er i stor grad enighet blant fagmiljøene om at en rituell omskjæring som blir utført på en forsvarlig måte medfører liten medisinsk fare for gutten, jf. kapittel 3 hvor dette er diskutert nærmere. Selv om komplikasjoner er sjeldne dersom inngrepet gjøres av kyndig operatør, kan de imidlertid ikke utelukkes. Ukyndig utførelse vil medføre fare for komplikasjoner ved ethvert operativt inngrep. Dette er således et relevant argument i diskusjonen om rituell omskjæring skal tillates eller ikke.

Rituell omskjæring har tidligere blitt utført ved flere av sykehusene eller ved at disse har hatt avtale med private om å gjøre det for sykehusets regning. I de siste årene har det offentlige tilbudet blitt sterkt redusert blant annet under henvisning til at det er snakk om et tjenestetilbud som ikke er medisinsk indisert, samt at de ressursmessige konsekvenser er større enn det som ble lagt til grunn i St.prp. nr. 1 (1999–2000), jf. nærmere om dette under punkt 2.2.3. Fra flere hold har det også blitt hevdet at pasienten (eller foreldrene) ikke bør kunne forvente at den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal utføre omskjæring på rituelt grunnlag, blant annet med henvisning til at helseressurser ikke bør brukes på inngrep som ikke er medisinsk begrunnet og som uansett må prioriteres bak andre tjenester som helse- og omsorgstjenesten er forpliktet til å tilby.

Mot dette er det påpekt at dersom rituell omskjæring ikke er en del av den offentlige helse- og omsorgstjenesten, er det en fare for at foreldrene tyr til ukyndige operatører og dermed utsetter guttene for økt risiko for feilbehandling. Den religiøse begrunnelsen foreldrene har for å få inngrepet utført, kan være så sterk at det overskygger betenkeligheter av sikkerhetsmessig karakter.

For de gruppene som etterspør rituell omskjæring er situasjonen i dag vanskelig. I all hovedsak finnes det ikke lenger et offentlig tilbud om rituell omskjæring. Rituell omskjæring av gutter utføres ved et fåtall private institusjoner mot en egenbetaling, og inngrepet koster fra ca. 3.500 til 9.500 kroner. For mange vil dette innebære en stor økonomisk belastning, noe som øker risikoen for at omskjæringen blir utført av ikke-kompetente personer. Dersom foreldrene tyr til ukyndig hjelp og helse- og omsorgstjenesten senere må behandle eventuelle skader, kan resultatet bli at nedprioritering av omskjæringstilbudet ikke gir noen innsparingsgevinst.

8.3 Bør rituell omskjæring reguleres?

Som det fremgår av drøftelsen i kapittel 5, legger departementet til grunn at rituell omskjæring av gutter ikke er i strid med internasjonale konvensjoner eller Grunnloven. Departementet mener imidlertid at dette regelverket har betydning for hvordan inngrepet kan utføres. Dette vil igjen ha betydning for hvordan feltet kan lovreguleres. I den forbindelse er det adgang til, og kanskje også nødvendig, å fastsette regler som i størst mulig grad sørger for å ivareta barnas interesser, for eksempel gjennom krav om forsvarlighet, hygienetiltak, nødvendig smittevern, smertelindring osv.

Som redegjort for i punkt 8.2 reiser rituell omskjæring av gutter mange vanskelige problemstillinger. I lys av dette må det vurderes hvorvidt rituell omskjæring skal reguleres og eventuelt på hvilken måte.

I prinsippet er det flere mulige alternativer. Et alternativ er å la situasjonen være som den er i dag og at rituell omskjæring skjer innefor de rammer som gjeldende regelverk setter. En annen mulighet er å innføre en særskilt regulering som har til formål å hindre at gutter kan bli utsatt for skade på grunn av uforsvarlig utført rituell omskjæring, og som også vil kunne avklare spørsmål knyttet til blant annet kompetansekrav, samtykkekrav og ansvarsforhold. Et ytterligere alternativ er å innføre et forbud mot rituell omskjæring eller å knytte dette opp til bestemte aldersgrenser ut fra betraktninger om at dette er en avgjørelse som gutten selv bør ta når han har nådd nødvendig alder og modenhet. Departementet viser her til de nordiske barneombudenes initiativ om å innføre aldersgrense for inngrepet, og da slik at guttene selv kan samtykke til inngrepet når de er gamle nok til å kunne vurdere dette spørsmålet.

For en forholdsvis stor befolkningsgruppe i Norge betyr rituell omskjæring mye, både religiøst og kulturelt. Rituell omskjæring er en flere tusenårs gammel tradisjon med dype religiøse motiv for den jødiske og muslimske befolkningen. Som tidligere nevnt antar departementet at det kan være etterspørsel for ca 2000 rituelle omskjæringer i Norge per år. Det er ikke naturlig å tro at et eventuelt forbud mot rituell omskjæring vil medføre at muslimske og jødiske foreldre slutter å omskjære guttene sine. Et eventuelt forbud mot rituell omskjæring vil derimot kunne medføre at de som etterspør inngrepet velger å benytte ikke-kompetente personer til å utføre omskjæringen. Dette vil ikke være til fordel for guttene det handler om, men vil derimot kunne være i strid med et krav om å sikre ivaretakelse av barns beste.

Departementet ser argumenter for at denne type irreversible ikke-indiserte inngrep bare bør gjennomføres etter samtykke fra den det direkte gjelder. Slikt samtykke vil i så fall også avhjelpe en del av de etiske dilemmaer man står ovenfor når det er snakk om å utføre inngrepet på nyfødte som på grunn av sin alder naturlig nok ikke selv kan samtykke til slikt inngrep. Slik departementet vurderer det er det imidlertid ikke naturlig å tro at innføring av slik aldersgrense i praksis ville medføre av muslimske og jødiske foreldre vil vente med å omskjære guttene sine til disse har nådd en slik alder og modenhet at de selv kan samtykke til inngrepet. En slik ordning ville derfor ytterligere bidratt til at rituell omskjæring blir utført utenfor helse- og omsorgstjenesten og dels av ikke-kompetente personer. I tillegg vil en slik aldersgrense for jødenes del langt på vei oppfattes på samme måte som et forbud. Det følger av jødisk tro at rituell omskjæring skal gjennomføres på den åttende dagen, med mindre helsefaglige grunner gjøre det uforsvarlig å gjennomføre inngrepet på den åttende dagen. Departementet mener derfor at innføring av en aldersgrense slik Barneombudet har tatt til orde for, ikke er en realistisk tilnærming i denne saken.

Rituell omskjæring er som nevnt ikke å anse for «helsehjelp» etter helselovgivningen. Flere høringsinstanser har påpekt at helsepersonell eller helsetjeneste derfor ikke bør pålegges å utføre rituell omskjæring eller at det ikke ved særskilt lovregulering bør legges til rette for at slikt inngrep kan utføres innenfor helse- og omsorgstjenesten. Departementet ser at dette er argumenter som kan tale mot en regulering som pålegger helse- og omsorgstjenesten å tilby rituell omskjæring av gutter.

Spørsmålet om lovregulering av rituell omskjæring har som nevnt også en prioriteringsmessig side. Selv om et tilbud om rituell omskjæring må sies å representere en forholdsvis liten andel av helseforetakenes samlede ressurser eller arbeidsoppgaver, vil det like fullt legge beslag på noe økonomiske og personellmessige ressurser. I forlengelsen av dette kan det også vises til at alle helseforetakene, så langt departementet har registrert, mer eller mindre har avviklet det tilbudet de tidligere har hatt om rituell omskjæring.

Som nevnt er kjønnslemlestelse av jenter eksplisitt forbudt ved egen lov, mens rituell omskjæring av gutter ikke er særskilt regulert. Rituell omskjæring av gutter vil dermed være tillatt med mindre inngrepet skjer i strid med straffelovgivningen. Flere høringsinstanser har gått langt i å ville likestille kjønnslemlestelse av jenter med rituell omskjæring av gutter, og har i den forbindelse blant annet påpekt at dagens regulering er diskriminerende fordi gutter gis et dårligere strafferettslig vern enn jenter. Høringsinstansene har derfor argumentert for at rituell omskjæring av gutter også bør være forbudt og at det ikke bør fastsettes lovregulering som vil bidra til å videreføre denne tradisjonen.

Det kan muligens diskuteres om det finnes former for kjønnslemlestelse av jenter som innebærer et tilsvarende eller mindre fysisk inngrep enn omskjæring av gutter. I likhet med Stålsettutvalgets flertall mener departementet likevel at disse to inngrepene ikke kan eller bør likestilles. Kjønnslemlestelse av jenter har ingen tilsvarende religiøs begrunnelse og representerer som tradisjon et alvorlig overgrep mot jenter. Kjønnslemlestelse av jenter er undertrykkende og fysisk ødeleggende. Det medfører i betydelig grad komplikasjoner blant annet i form av smerter (kortvarige og langvarige), infeksjoner og fødselskomplikasjoner. Verdens helseorganisasjon omtaler inngrepet som en krenkelse av menneskerettighetene, og nasjonalt og internasjonalt arbeides det mot denne tradisjonen. Det bør derfor fortsatt være et absolutt forbud mot kjønnslemlestelse av jenter.

Når det gjelder rituell omskjæring av gutter har dette som nevnt blitt praktisert i religiøs sammenheng i flere tusen år og er en tradisjon med dype religiøse motiv for den jødiske og muslimske befolkningen i store deler av verden. Det er i stor grad enighet blant fagmiljøene om at en rituell omskjæring som blir utført på en forsvarlig måte medfører liten medisinsk fare for gutten. Som nevnt tidligere er det heller ikke naturlig å tro at et eventuelt forbud mot rituell omskjæring skulle medføre at muslimske og jødiske foreldre vil slutte å omskjære guttene sine. Så vidt departementet er kjent med er det da heller ingen land som har et forbud mot rituell omskjæring av gutter.

Etter en helhetsvurdering har derfor departementet kommet til at det er nødvendig å gjøre noe med dagens situasjon for å hindre at guttene blir utsatt for risiko for skade. Som nevnt ble inngrepet tidligere foretatt på offentlige sykehus, og da gjerne i forbindelse med fødselen. I og med at sykehusene mer eller mindre har sluttet å utføre inngrepet er situasjonen i dag at 2000 gutter omskjæres årlig uten at vi vet hvor eller hvordan dette gjøres. Det er i alles interesse at rituell omskjæring blir utført på en forsvarlig måte. Dette gjelder både barna, foreldrene, de berørte trossamfunn, helse- og omsorgstjenesten og samfunnet for øvrig. Foreldre og gutter som samtykker til rituell omskjæring må kunne være sikre på at inngrepet skjer på en forsvarlig måte.

Gjennom lovregulering vil man kunne legge til rette for at inngrepet blir utført på en forsvarlig måte. Lovregulering vil kunne skape klarhet i ansvarsforhold, fastsette kompetansekrav, gi regler om informasjon og samtykke, samt sikre tilstrekkelig smertelindring og oppfølging etter inngrepet. Lovregulering vil også gjøre det enklere å sanksjonere overfor omskjæring som skjer i strid med regelverket.

8.4 Departementets vurdering av lovreguleringsmodell

Som nevnt foreslo departementet i høringsnotatet to alternative modeller for lovregulering, jf. proposisjonens punkt 7.1 hvor modellene er beskrevet.

Slik departementet vurderer det vil begge modellene legge til rette for at rituell omskjæring kan utføres på en forsvarlig måte, samtidig som begge modellene vil sikre tilnærmet likt tilbud i hele landet.

De økonomiske konsekvensene av de to modellene er så vidt like at dette i seg selv ikke kan tale sterkt for den ene eller andre modellen. Når det gjelder de administrative konsekvensene viser imidlertid departementet til at modell A kan bli oppfattet som byråkratisk, idet det her foreslås opprettet en godkjenningsordning som sannsynligvis bare vil være aktuell for et lite antall fødsler årlig. Det kan da synes «overdrevent» med en modell som vil innebære opprettelse av en egen godkjenningsordning og krav om offentlig tilsyn. Det at godkjenningsordningen sannsynligvis bare vil være aktuell for et lite antall fødsler årlig, kan i seg selv være et argument mot en detaljert lov- og forskriftsregulering.

Etter en samlet vurdering har derfor departementet kommet til at lovreguleringsmodell B er best egnet til å sikre at det finnes et forsvarlig tilbud, samtidig som denne modellen vil ha mindre administrative konsekvenser enn lovmodell A. Modell B vil også skape større sikkerhet i forhold til at den som utfører inngrepet har nødvendig kompetanse til å utføre inngrepet på en forsvarlig måte. Etter departementets vurdering bør imidlertid modellen justeres noe i forhold til høringsforslaget, og da nærmere bestemt ved at det åpnes for at andre enn lege også skal kunne utføre rituell omskjæring. En forutsetning for dette skal i så fall være at lege er til stede og står ansvarlig for inngrepet. Dette vil åpne for at jødene kan videreføre sin praksis med at rituell omskjæring skal utføres av en Mohel.