Finansiering av opptreningsinstitusjoner

Publisert under: Regjeringen Stoltenberg I

Utgiver: Sosial- og helsedepartementet

Rapport fra en arbeidsgruppe

Finansiering av opptreningsinstitusjoner

Rapport fra en arbeidsgruppe

Sammendrag

Denne rapporten er utarbeidet av en arbeidsgruppe bestående av representanter for brukerorganisasjonene Funksjonskemmedes Fellesorganisasjon (FFO) og Samarbeidsforum for Funksjonshemmedes Organisasjoner (SAFO), Norske Opptreningsinstitusjoner (NOPI), Kommunenes Sentralforbund (KS), Rikstrygdeverket (RTV), Statens helsetilsyn og berørte departementer, Finansdepartementet (FIN), Kommunal- og Regionaldepartementet (KRD) og Sosial- og helsedepartementet (SHD).

Formålet med rapporten er å utarbeide til forslag til ny finansieringsordning for opptreningsinstitusjonene.

Arbeidsgruppen har i sitt arbeid tatt utgangspunkt i de føringer som Stortinget la i sin behandling i juni 1999 av rehabiliteringsmeldingen (St.meld. nr. 21 (1998-99) - Ansvar og meistring -. Mot ein heilskapeleg rehabiliteringspolitikk).

I kapittel 1 blir det foretatt en redegjørelse for mandatet for arbeidsgruppen og organiseringen av arbeidet.

Kapittel 2 gir en oversikt og avklaring av sentrale begrep relevante for rehabilitering og den nye finansieringsordningen

I kapittel 3 søker rapporten å gi en bred framstilling av opptrenings- og rehabiliteringsfeltet i Norge i dag. Denne fremstillingen er gjort på bakgrunn av data innhentet fra av ulike rapporter såvel som data fra opptreningsinstitusjonene selv, samt informasjon departementet har innhentet fra helsetjenestene i fylkeskommunene. Rapporten gir imidlertid ikke en samlet fremstilling av rehabiliteringsfeltet. Rehabiliteringstjenester foregår på alle tre forvaltningsnivåer og ofte på tvers av etater og fagsektorer. Utenom den rehabiliteringstjeneste som tilbys innen de ulike institusjoner (inkl. sykehus), foregår det omfattende rehabiliteringsarbeid i fylkeskommunene og kommunene også utenfor institusjonene. I dette arbeidet med utarbeidelse av forslag til ny finansieringsordning for opptreningsinstitusjonene, har derfor arbeidsgruppen valgt å konsentrere fremstilling av rehabiliteringstjenestene med relevans for opptreningsinstitusjonene, ut fra den sengekapasitet som opptreningsinstitusjonene og rehabiliteringstjenesten representerer.

I sin behandling av stortingsmeldingen om rehabilitering la sosialkomiteen ulike føringer m.h.t. innholdet av en ny finansieringsordning. Arbeidsgruppen har i kapittel 4 foretatt en gjennomgang av og fortolkninger av disse føringene. I denne sammenhengen har enkeltmedlemmer av arbeidsgruppen hatt særmerknader.

Rapporten inneholder i kapittel 5 to forslag til ny finansieringsordning. Flertallet’s forslag

(samtlige, eksklusiv NOPI’s 2 representanter) går ut på følgende:

  • Bortfall av refusjon av egenbetaling for ortopediske pasienter og økning av det direkte tilskuddet (offentlige andelen) tilsvarende det beløp som innspares.
  • Brukernes egenbetaling settes til et fast og likt beløp pr. døgn og fastsettes årlig av Stortinget eller av Sosial- og helsedepartementet
  • Den offentlige delen av finansieringen av opptreningsinstitusjonene deles med 70 % event. 60 % over folketrygden og 30 event. 40 % % gjennom fylkeskommunene, som får sine midler tildelt som øremerkede midler fordelt etter objektive kriterier.
  • Bidrag til opphold over folketrygdens budsjett kan utløses også når fylkeskommunen velger å benytte egne midler ut over de øremerkede midlene.
  • Bruk av tjenestene ved opptreningsinstitusjonene skal synliggjøres i fylkeskommunale helseplaner.
  • Fylkeskommunen etablerer oppgjørsordninger med de enkelte institusjoner og fylkeskommunen henviser til institusjonene, godkjenner også henvisninger fra kommunene.
  • Gruppeinndelingen av opptreningsinstitusjonene opprettholdes inntil to år.
  • Brukerne skal i hovedsak fritt kunne velge hvilken institusjon de vil benytte, men medisinsk-faglige hensyn må likevel bestemme institusjonsvalget.
  • Statens helsetilsyn foretar den faglige godkjenning og tilsyn av opptreningsinstitusjonene.
  • Ved utvidelse av kapasiteten hht. Plasser i opptreningsinstitusjoner, prioriteres etablering som gir bedre geografisk fordeling.
  • Finansieringsordningen skal evalueres etter 3 år.

Flertallets forslag forutsetter ikke økning av bevilgningen til formålet.

Mindretallet ved NOPI’s to representanter la frem sitt forslag til ny finansieringsordning som inneholdt følgende elementer:

  • Folketrygden skal forbli den eneste utbetalingsinstans for den offentlige andel av behandlingskostnadene i opptreningsinstitusjonene
  • Trygdeetatens godkjenningsordning av opphold for den enkelte bruker etter nåværende reglement bortfaller.
  • Refusjon fra folketrygden utbetales til behandlende opptreningsinstitusjon. Som underlag for utbetalingene kreves at institusjonen kan dokumentere at pasienten er henvist av primær- eller sykehuslege og godkjent av institusjonens inntaksteam.
  • Styringen med utbetaling av offentlige midler foretas på bakgrunn av godkjente senger og faste satser på de offentlige refusjonene.
  • Størrelsen på de offentlige refusjonene fastsettes av Stortinget.
  • Stortinget fastsetter veiledende nivå på brukernes egenbetaling.
  • Som underlag legges til grunn en omforenet beregningsmodell for kostnader knyttet til rehabilitering/opptrening i gruppe 1 og gruppe 2 institusjonene.
  • Brukeren/pasienten skal i samarbeid med henvisende lege ha rett til å velge ved hvilken opptreningsinstitusjon behandlingen skal foretas og dekning av reiseutgifter ved fritt valg av opptreningsinstitusjon foreslås å følge opplegget for dekning av reiseutgifter ved fritt valg av sykehus.

Mindretallets forslag vil kunne medføre økte utgifter til formålet, gitt dagens gruppeinndeling, i størrelsesorden 150 mill. kroner pr. år.

1 Innledning

Sentralt i denne rapporten vil være stortingsmeldingen om rehabilitering

St. meld.nr. 21 1998-99 – Ansvar og meistring – Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk - og sosialkomiteens innstilling Innst. S. nr. 178 (1998-99). I det videre vil disse to dokumentene bli omtalt som henholdsvis - rehabiliteringsmeldingen - og - sosialkomiteens innstilling -.

1.1 Bakgrunn

I St.meld nr 21(1998-99) Ansvar og meistring fremmet Regjeringen bl.a. forslag til en ny finansieringsordning for opptreningsinstitusjonene. En vesentlig målsetting her var å knytte disse nærmere til øvrige tilbud i helse- og sosialsektoren og legge grunnlag for en mer formålseffektiv drift. Bakgrunnen for meldingens forslag på dette punkt var Statskonsult sin rapport fra 1997 1Statskonsult Rapport 1997:19

I sin behandling av rehabiliteringsmeldingen ga Stortingets sosialkomite støtte til departementets forslag om å knytte opptreningsinstitusjonene nærmere til en helhetlig behandlingskjede i helsevesenet og til å koble institusjonenes tilbud og kompetanse nærmere til tiltakskjeden for den enkelte bruker. Komiteen så det også som nødvendig å få en nærmere vurdering av hvilken plass og funksjon institusjonene skal ha.

Sosialkomiteen fant imidlertid den skisse til finansieringsordning for opptreningsinstitusjonene som ble presentert i meldingen ikke god nok i forhold til å sikre drift og kvalitet ved opptreningsinstitusjonen. Stortinget gjorde følgende vedtak:

"Stortinget ber Regjeringen legge fram forslag til finansieringsordning som sikrer framtidig drift og god kvalitet ved opptrenings-/ rehabiliteringsinstitusjonene."

Komiteen mente at målet best kunne oppnås ved forbedring av dagens ordning hvor folketrygden står for utbetaling av den vesentligste delen av den offentlige andelen.

Komiteen så det som viktig å trekke med brukernes organisasjoner og representanter for opptrenings/rehabiliteringsinstitusjonene i utarbeiding av nye retningslinjer for finansieringsordningen.

1.2 Organisering av arbeidet

Som ledd i arbeidet med å følge opp St meld nr 21(1998-99) nedsatte departementet i brev av 25. august 1999 en arbeidsgruppe med oppgave å utarbeide forslag til ny finansieringsordning for opptreningsinstitusjonene. Arbeidsgruppen hadde sitt første møte 21.september 1999, og følgende har deltatt i arbeidet:

Gunnar Follesø, SHD (arbeidsgruppens leder)

Torbjørg Hogsnes, Norske Opptreningsinstitusjoner (NOPI), daglig leder

Ole Jacob Dyrnes, NOPI, styreleder

Magnar Sortåsløkken, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO)

Erna Skjervagen, Samarbeidsforum for Funksjonshemmedes Organisasjoner (SAFO)

Rutti Østensjø, Statens helsetilsyn

Turid Sandstrand, Kommunenes sentralforbund (KS)

Margareth Aarsland, Rikstrygdeverket (RTV)

Lars Fjell Hansson, Finansdepartementet

Odd Vegsund, Kommunal- og regionaldepartementet

Christian Sohlberg, Sosial- og helsedepartementet

Møtesekretær har vært Karl L.H.Karlsen, SHD.

Statskonsult ved Marit Johannessen og Freddy Hansen har vært engasjert av Sosial- og helsedepartementet for å delta i arbeidet som prosessrådgivere. I tillegg har de redigert rapporten.

For å forberede arbeidet i arbeidsgruppen ble det nedsatt et underutvalg, der NOPI, RTV, KS og FFO har vært med i tillegg til SHD.

I arbeidsgruppen har det vært i alt 9 møter

I underutvalget – "liten arbeidsgruppe" - har det vært i alt 3 møter.

1.3 Mandat

I notat av 12. oktober 1999 fra Sosial- og helsedepartementet til arbeidsgruppen ble det gitt følgende presisering av mandat for arbeidet gitt i notat av 9. sept.:

  • Arbeidsgruppen skal overfor departementet fremme forslag til ny finansieringsordning for opptreningsinstitusjonene
  • Arbeidsgruppen skal i sitt arbeid følge de føringer som er fastlagt av Stortinget gjennom sosialkomiteens innstilling (Innst. S. Nr. 178 1998-99)
  • Valg av finansieringsmodell skal være kostnadsnøytral i forhold til dagens ordning, gitt samme kapasitet og kvalitet.
  • Egenbetalingsproblematikken skal ikke være en del av arbeidsgruppens arbeidsområder.
  • Arbeidsgruppen vil vurdere ny finansieringsordning i forhold til pasientens mulighet for valg av opptreningsinstitusjon
  • Arbeidsgruppen må selv finne den arbeidsform den finner mest hensiktsmessig
  • Arbeidsgruppen skal avslutte sitt arbeid innen utgangen av april 2000.

1.4 Avgrensning og presisering av mandat

Arbeidsgruppens arbeid gjelder finansieringsordning for institusjoner som faller inn under godkjenningsordningen for opptreningsinstitusjonene, jf. "Forskrift for opptreningsinstitsjoner" 14. oktober 1991 (Rundskriv I-41-/91) og som i dag får bidrag over folketrygdens kap. 2711 post 75 – Opptreningsinstitusjoner.

Arbeidsgruppen behandler ikke temaet egenandeler innen rehabilitering generelt, men bare som delelement i finansieringsordningen.

Blindeforbundets institusjoner som finansieres over samme kapittel på folketrygden, men på en annen måte enn opptreningsinstitusjonene, er derfor ikke gjenstand for denne utredningen.

2 Begrepsavklaring

Rehabiliteringsmeldingen og sosialkomiteens innstilling benytter seg i en del sammenhenger av ulike begreper. Arbeidsgruppen har funnet behov for å definere og klargjøre innholdet av noen sentrale begrep som benyttes i rapporten.

2.1.1 Bruker

I denne rapporten der begrepet bruker blir anvendt, vil dette juridisk sett være med det samme innhold som pasient etter gjeldende lover og forskrifter.

Arbeidsgruppen vil benytte begrepet bruker for de personer/pasienter som etter gjeldende regelverk får godkjent opphold ved opptreningsinstitusjonene og benytter seg av dette.

2.1.2 Brukermedvirkning

Arbeidsgruppen vil benytte begrepet brukermedvirkning, både relatert til individ- og systemnivå. Brukermedvirkning på individnivå betyr brukers medvirkning og aktive rolle i egen rehabiliteringsprosess, – i denne sammenhengen på opptreningsinstitusjonen. Brukermedvirkning på systemnivå relateres til brukerorganisajonenes medvirkning gjennom representasjon i organer som har ansvar for styring og utvikling av opptreningsinstitusjonene.

I dette menes at brukerne også skal tas med i evaluering både på individ så vel som på systemnivå.

2.1.3 Rehabilitering/habilitering:

Arbeidsgruppen legger til grunn stortingsmeldingens definisjon av begrepet rehabilitering.

Rehabilitering defineres som tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukarens eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons -og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet.

Rehabilitering slik definisjonen beskriver kan være av kortvarig eller langvarig karakter.

I rehabiliteringsdefinisjonen inkluderes også habilitering som relateres seg til tiltak for barn og unge opp til 18 år som enten er født med eller tidlig har ervervet varige funksjonshemninger.

2.1.4 Finansieringsordning

Med finansieringsordning av opptreningsinstitusjonene menes i denne rapporten fra hvilke finansieringskilder nevnte institusjoner får sine inntekter til å dekke sin drift, samt vilkår/krav som stilles til berørte aktører om grunnlaget for betaling.

Dagens finansieringsordning består av en offentlig del dekket over folketrygden og en privat del betalt av den enkelte bruker pr. oppholdsdøgn.

2.1.5 Helhetlig behandlingskjede/tiltakskjede

I rehabiliteringsmeldingen og annen rehabiliteringslitteratur står begrepet "sammenhengende tiltakskjeder" sentralt. Tiltakskjedebegrepet relateres til et prinsipp hvor det forutsettes at tjenes teapparatet har rutiner for når, på hvilken måte og hvem som har ansvar overfor brukeren ved overføring fra et helsetjenestenivå til et annet.

I tillegg ligger i dette at det finnes rutiner for tverrfaglig og tverretatlig samordning på samme nivå. Dette gjelder både på individ- og systemnivå. Arbeidsgruppen benytter dette begrepet i det videre arbeid.

2.1.6 Opptreningsinstitusjoner/rehabiliteringsinstitusjoner

I rehabiliteringsmeldingen og sosialkomiteens innstilling anvendes ulike begreper for institusjonssektoren. Arbeidsgruppen mener at begrepet rehabiliteringsinstitusjoner er upresist. I denne rapporten benyttes kun begrepene opptreningsinstitusjon som relateres til institusjoner hjemlet i Lov om sykehus §1 og Lov om Folketrygd § 5-22 og spesielle institusjoner som relateres til Lov om sykehus §1 2.ledd.

2.1.7 Omfattende rehabiliteringstilbud

Arbeidsgruppen deler sosialkomiteens innstilling om at samlet sett gir opptreningsinstitusjonene et omfattende rehabiliteringstilbud. Arbeidsgruppen er imidlertid av den oppfatning at ikke alle tilbudene ved opptreningsinstitusjonene er å anse som rehabilitering. Det er først når tilbudet er satt i sammenheng med andre tiltak og fremkommer i brukerens individuelle rehabiliteringsplan at opptreningsinstitusjonenes tilbud er å anse som rehabilitering (jf. definisjonen av rehabilitering). Tilbudet ved opptreningsinstitusjonene som ikke tilfredsstiller en slik prosess som her beskrevet er ikke å anse som rehabilitering, men anses som opptrening eller etterbehandling.

Opptreningsinstitusjonene tar også i mot pasienter som trenger opptrening eller etterbehandling, men som ikke trenger mer omfattende tverrfaglig rehabilitering og følgelig ikke inngår i en tiltakskjede. Dette er altså ikke å anse som rehabilitering.

2.1.8 Pasientgruppe

Dette begrep relaterer arbeidsgruppen til de medisinske diagnoser/tilstander som institusjonenes tilbud retter seg mot i henhold til forskriften om opptreningsinstitusjon

2.1.9 Kostnadsgruppe

Dette begrep relaterer arbeidsgruppen til det klassifikasjonssystem som ligger til grunn for innsatsstyrt finansieringssystem (ISF), gjeldende i sykehus, altså DRG-systemet.

Det er også andre klassifikasjonssystemer som kan danne utgangspunkt for kostnadsgruppering.

3 Nåsituasjonen for opptreningsinstitusjonene

3.1 Institusjonenes plass og rolle i dagens rehabiliteringssystem – beskrivelse av nå-situasjonen

3.1.1 Tilbud

Totalt sett innehar de 40 opptreningsinstitusjonene 2144 opptrenings-/rehabiliteringssengeplasser – en betydelig del av den totale rehabilitering sett på landsbasis. Opphold ved opptreningsinstitusjonene gir et tilbud som forutsetter overnatting, dvs. at pasientene har behov for et behandlingstilbud med døgnkontinuerlig tilsyn.

Tilbudene forutsettes etter gjeldende regelverk å omfatte aktiv opptrening. Ser man alle opptreningsinstitusjonene under ett tilbyr de opptrening/rehabilitering for mennesker med:

  • lidelser i muskel- og skjelettsystemet
  • revmatiske lidelser av ulik karakter
  • hjertekar lidelser
  • nevrologiske lidelser
  • lungelidelser
  • kroniske smertetilstander
  • diabetes
  • psykiske og/eller psykososiale lidelser
  • kreft
  • fordøyelseslidelser

Ingen institusjon tilbyr tjenester til alle ovennevnte grupperinger.

Opptreningsinstitusjonene varierer m.h.t. kvalitet på sine tjenester og institusjonene er geografisk skjevfordelt sett landet under ett.

Opptreningsinstitusjonene er oppdelt i 2 grupper. Gruppe I-institusjonene er etter forskriften pålagt noe høyere krav til bygningsmessig så vel som helsefaglig standard enn gruppe-II institusjonene.

Både fylkeshelsetjenesten og kommunehelsetjenesten henviser pasienter til opptreningsinstitusjonene. Disse institusjonene er imidlertid ikke direkte sammenliknbare med tilbud i spesialisthelsetjenesten, som har langt mer omfattende krav til bemanning, spesialistkompetanse, utstyr, o. a. En annen viktig forskjell er at spesialisthelsetjenesten også må ta i mot ikke-selvhjulpne pasienter, noe som de fleste opptreningsinstitusjoner ikke har muligheter for. For opptreningsinstitusjonenes del forutsettes det at den enkelte bruker skal være selvhjulpen ved inntak.

Det er et vesentlig problemer at opptreningsinstitusjonene har manglende tilknytning til det ordinære tjenestetilbudet i kommuner og fylkeskommuner. som har ansvar for å tilby også denne type helsetjenester. Et annet problem er at opptreningsinstitusjonene befinner seg mellom 1. og 2.-linjetjenesten, i en "verken-eller"-situasjon med hensyn til nivå på tilbudet.

3.1.2 Planforhold

Rehabilitering er å forstå som et overordnet begrep som omfatter både habiliterings -og rehabiliteringsarbeid. Rehabilitering forutsetter tverrfaglig og tverretatlig, sektorovergripende arbeid og er hjemlet i ulikt lovverk. Den består av medisinske, sosiale, yrkesrettede, pedagogiske og trygderettslige tiltak, organisert sammen ut fra den enkelte brukers mål og behov.

I Stortingsmelding nr 21 (1998-99) – Ansvar og meistring - er følgende instanser/aktører gitt medansvar for å sikre rehabiliteringstiltak:

Kommunene

Fylkeskommunene

Staten, herunder lokale trygdekontor og lokale arbeidskontor Opptreningsinstitusjonene

Spesielle helseinstitusjoner

Kompetansemiljøer/enheter knyttet til statlige sykehus eller frittstående enheter

Partene i arbeidslivet

Brukerorganisasjonene

Kommunehelsetjenesten er tillagt et selvstendig ansvar for medisinsk habilitering/ rehabilitering i henhold til Lov om helsetjenesten i kommunene. Egne forskrifter knyttet til dette ansvarsområdet er under utforming. Fylkeshelsetjenesten er i medhold av ny lov om spesialisthelsetjeneste gitt ansvar for at personer med fast bopel og opphold i fylket tilbys spesialistbehandling i og utenfor institusjon. I dette vil også rehabiliteringstjenesten inngå. Forskrift er under utarbeidelse.

Visse prinsipper for innhold og organisering av medisinsk rehabilitering, både på individ- og systemnivå er nedfelt i offentlige dokumenter spesielt stortingsmeldingen om rehabilitering. Det legges vekt på at rehabilitering krever plan og systematikk Det understrekes at virksomheten skal ha et brukerfokus og skal ta utgangspunkt i individrettede tiltak og prosesser. Dette betinger at den enkelte bruker skal få utarbeidet individuell rehabiliteringsplan, skal ha en fast kontaktperson å forholde seg til og at tiltakene skal være koordinert.

I henhold til § 7-4 i lov om spesialisthelsetjenesten mm skal helsepersonell som er ansatt i offentlig helsevesen eller som omfattes av offentlig ansvar eller som mottar støtte fra fylkeskommunen gi kommunehelsetjenesten råd (s. 145-146 i Ot.prp. nr 100 (1998-99)).

I rehabiliteringsmeldingen forutsettes det at de fem helseregionene i sitt planarbeid også inkluderer rehabilitering som en regional tjeneste.

Opptreningsinstitusjonene er i hovedsak i privat eie og privat drevet. Det er likevel slik at noen fylkeskommuner tar bruk av opptreningsinstitusjoner med i sine helseplaner. Graden av forpliktelse i slike planer vil like fullt variere.

Slik det fylkeskommunale rapporteringssystemet innen helsetjenesten til SSB og Norsk Pasientregister er i dag, rapporteres statistiske data kun fra fylkeskommunal virksomhet eller tjenester produsert av det private, men kjøpt av det respektive fylket.

I tillegg gjennomføres forsøk med statistikkrapportering i 5 fylker, fylkesKOSTRA, og som skal gjøres landsdekkende fra 2001. I den grad fylkeskommunen kjøper tjeneste ved opptreningsinstitusjoner eller på annen måte finansierer hele/deler av brukeres opphold vil dette bli registrert i fylkesKOSTRA.

I gjeldende regelverk for opptreningsinstitusjonene er de pålagt å avgi årlige rapporter til Rikstrygdeverket om aktiviteten relatert til nærmere spesifiserte målgrupper. Så langt har denne informasjonen ikke vært benyttet til landsstatistikk for institusjonene eller dannet grunnlag for statistiske tilbakemeldinger til fylkeskommunene eller kommunene.

Det er grunn til å anta at en for å oppfylle Stortingets ønske om å inkludere opptreningsinstitusjonene i offentlige helseplaner, må dette presiseres tydeligere i sentrale plankrav og lignende.

3.1.3 Juridiske forhold

Det er i dag i alt 40 godkjente opptreningsinstitusjoner hvorav 16 er godkjent som gruppe I og 24 er godkjent som gruppe II institusjoner (jfr. rundskriv I-41/91) gitt av Statens Helsetilsyn i medhold av § 1 andre ledd i lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus m.v.

Regelverk for finansiering av opptreningsinstitusjoner er gitt med hjemmel i § 2 i forskrift om bidrag til spesielle formål, fastsatt med hjemmel i lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd § 5-22 tredje ledd. Bidrag til opphold i godkjent opptreningsinstitusjon blir refundert over folketrygdens budsjett kap. 2711 post 75, basert på folketrygdlovens § 5-22, med tilhørende rundskriv av 1. august 1997 og regelverk fastsatt av SHD 18. januar 1999.

Det ytes bidrag kun i forhold til det antall sengeplasser som er godkjent ved den enkelte institusjon (jfr. SHD’s rundskriv I-10/93 av 4. mars 1993).

Regelverket for finansiering gir en nærmere presisering av målgruppe, kunngjøring, krav til søknadens innhold og form. Videre stilles det krav til søknadsbehandling, med angivelse av støttekriterier/støtteformer/ tilskuddsstørrelse.

Det er også regler for klagebehandling og rutiner for utbetaling, regnskapsføring og behandling av eventuelt for mye utbetalt tilskudd. Det stilles krav til rapportering fra opptreningsinstitusjonene, oppfølging og kontroll, herunder revisorbekreftelse der dette er aktuelt.

I Statskonsult sin gjennomgang av opptreningsinstitusjonene (jf. Rapport 1997:19) ble det påpekt flere problemer ved forvaltningen av tilskuddsordningen eksempelvis en uklar målformulering, til dels mangelfull oppfølging av tilskuddsordning som ordning og noe uklare tildelingskriterier. De nye retningslinjene for økonomiforvaltning av opptreningsinstitusjonene fra januar 1999 var ment å forbedre situasjonen på dette området.

3.1.4 Godkjenning av opphold

All behandling/opptrening på godkjente opptreningsinstitusjon som det søkes om offentlig bidrag til, skal være foreskrevet av lege (i primærhelsetjenesten eller på sykehus). På bakgrunn av oppgitt diagnose og resultat av foretatte undersøkelser skal legen i tillegg forskrive hva slags behandling pasienten skal ha.

Søknaden sendes deretter den opptreningsinstitusjon som legen/pasienten velger. Institusjonens inntaksteam vurderer om institusjonens kan gi pasienten et tilfredsstillende tilbud ut fra legens informasjoner.

Etter opptreningsinstitusjonens godkjenning av opphold, sendes søknad om godkjenning av opphold til trygdekontoret i pasientens bostedskommune. Trygdekontoret vurderer både om pasientbehandlingen er stønadsberettiget i henhold til lov om folketrygd og om tilbudet fra opptreningsinstitusjonen er tilfredsstillende for pasienten. Godkjenning skal foreligge før opphold ved opptreningsinstitusjonen starter.

Rikstrygdeverkets regelverk for opptreningsinstitusjonene gir anledning til forhåndstilsagn dersom det er åpenbart at godkjenning vil bli gitt. Et slikt forhåndstilsagn registreres på trygdekontoret med institusjonsnummer, tidsrom for behandlingen, bidragets størrelse og vedtaksdato. Kopi av tilsagn fra bostedskontoret sendes oppgjørstrygdekontoret (trygdekontoret hvor institusjonen er geografisk forankret) som foretar utbetalingen direkte til behandlende institusjon forutsatt det er inngått avtale om direkte oppgjør.

Finansieringsordningens regelverk vedrørende godkjenning av opphold, oppleves som både tidkrevende og byråkratisk. Det kan trekkes frem følgende eksempler:

Anslagsvis 53 % av brukerne som har opphold ved opptreningsinstitusjonene henvises fra sykehus. De aller fleste av disse overføres direkte fra sykehus til opptreningsinstitusjon som sykehuset har en uformell avtale med. I slike tilfeller kan ordningen med forhåndsgodkjenning virke unødvendig byråkratisk, og det viser seg også at godkjenningsordningen praktiseres svært ulikt fra trygdekontor til trygdekontor. Enkelte steder sender sykehuset søknad om forhåndsgodkjenning med en gang pasienten er innlagt på sykehuset. I slike tilfeller vil opptreningsinstitusjonen ha mottatt samtykke fra trygdekontoret før behandlingen påbegynnes. I andre tilfeller sendes ikke blanketten til trygdekontoret før pasienten er innlagt i opptreningsinstitusjonen. I slike tilfeller hender det at forhåndsgodkjenningen fra trygdekontoret ikke ankommer opptreningsinstitusjonen før behandlingen er avsluttet, hvilket skaper stor usikkerhet både for pasient og behandler når det gjelder finansieringen.

Ulik praktisering av godkjenningsordningen fra de lokale trygdekontorenes side kan gi forskjellsbehandling av brukerne.

3.1.5 Økonomiske forhold

Opptreningsinstitusjonene finansieres i dag dels ved offentlig bidrag til opphold og dels ved brukernes egenbetaling. På grunnlag av de kostnadene den enkelte opptreningsinstitusjon totalt har, fastsetter de selv en døgnpris. Nedenfor vises en oversikt over de ulike økonomiske begrepene som er relevante i sammenheng med opptreningsinstitusjonene.

Kurdøgnprisen:Den døgnpris den enkelte institusjon fastsetter for opphold pr. døgn. Varierer fra institusjon til institusjon. Utgjør de totale kostnader (dvs summen av bidragssats og egenbetaling).

Bidragssats: Det bidrag brukeren får fra trygden pr. oppholdsdøgn. Disse satsene gjelder alle typer pasientgrupper; bidragssatsen for gruppe I er høyere enn for gruppe II, men er lik innenfor hver av de to gruppene.

Egenbetaling:Differansen mellom kurdøgnprisen og bidragssatsen og som den enkelte bruker selv må betale. Varierer fra institusjon til institusjon.

Egenandel:Et kronebeløp fastsatt av Stortinget og som brukeren selv må betale pr. oppholdsdøgn. Dette gjelder kun den pasientgruppen som etter gjeldende regelverk kvalifiserer for også å få dekket sin egenbetaling (ortopediske pasienter overført direkte fra sykehus).

Personlige utgifter:Utgifter den enkelte bruker har ved opphold ut over egenbetalingen.

Noen fylkeskommuner subsidierer hele/deler av brukeres egenbetaling for opphold, mens andre fylkeskommuner direkte kjøper plasser ved opptreningsinstitusjoner.

Nærmere om bidragssats

Bidragssatsen fastsettes hvert år enten direkte av Stortinget eller av Sosial- og helsedepartementet. Både bidragssatsen og trygdens delvis dekning av pasientenes egenbetaling dekkes av folketrygden med hjemmel i folketrygdloven § 5-22 og finansieres over kap. 2711 post 75.

Gjeldende satser pr. døgn er kr. 631.- for gruppe I og Kr. 496.- for gruppe II.

Nærmere om brukernes egenbetaling/egenandel

Bidrag fra folketrygden er ikke ment å dekke brukernes totale utgifter ved opphold i opptreningsinstitusjon. Det er den enkelte institusjon som fastsetter kurprisen. Brukernes egenbetaling vil følgelig variere fra institusjon til institusjon. Det er videre slik at mange institusjoner har varierende egenbetaling avhengig av diagnoser.

Brukere som har gjennomgått større ortopediske operasjoner og som overføres direkte fra sykehus får dekket sin egenbetaling, men må selv fra 1.1.2000 betale en egenandel på kr. 125.- fastsatt av Stortinget. Når opphold i opptreningsinstitusjon skyldes yrkesskade eller dersom pasienten er krigspensjonist, blir hele kurdøgnprisen dekket av trygden. I tillegg kan trygden dekke egenbetaling til pasienter som har spesielt dårlig betalingsevne. I de tilfeller der pasientens egenbetaling dekkes av trygden, medfører dette at det statlige bidraget for disse varierer etter institusjonens kostnadsnivå og kurdøgnpris.

Grunnet den varierende kurdøgnprisen både innenfor den enkelte institusjon og institusjonene i mellom, vil følgelig også brukernes egenbetaling variere tilsvarende. For å få et samlet inntrykk av utviklingen i størrelsen på egenbetalingen generelt, blir det nødvendig å beregne en gjennomsnittlige egenbetaling. For institusjonene sett under ett, har gjennomsnittlig egenbetaling pr døgn økt fra kr 210,- i 1994, til kr 303 i 1999 2Kilde: NOPI.. Egenbetalingen i 1999 kan imidlertid institusjonene i mellom variere fra kr. 150 til 650 pr. døgn.

Reiseutgifter

I tillegg til bidrag til opphold ytes bidrag til reiseutgifter til/fra nærmeste opptreningsinstitusjon i aktuelle institusjonskategori. Egenandel pr 1.1.2000 er kr. 60.- hver vei.

Folketrygden dekker egenandelen for barn under 7 år, og når oppholdet er en følge av yrkesskade, krigsskade eller brukeren har frikort. Bidrag til dekking av reiseutgifter finansieres over kap. 2790 post 70.

Tabell 1:Bevilgninger og regnskap for kap. 2711.75 – Opptreningsinstitusjon (inkl. MontebelloSenteret), samt gjennomsnittlig årlig bidrag pr. sengeplass, prisjustering etter TBU’s (Teknisk beregningsutvalg for kommunesektoren) indikator,1994= 100

År

Nysaldert

Budsjett

Regnskap

Mindreforbruk/

Merforbruk

Antall godkjente sengeplasser

Gjen.snittlig årlig bidrag pr. sengeplass

Bevilgning 1994

310 000 000

323 070 000

+ 13 070 000

+ 4.2 %

merforbruk

2070

156.100

Bevilgning 1995

Prisjustert ift 1994

Reell endr. 1994-95

Endr. 1994-95 i %

325 000 000

322 400 000

2 600 000

+ 0.8 %

337 400 000

336 000 000

1 400 000

+ 0.4 %

+ 12 433 000

+ 3.8 %

merforbruk

2063

163.500

162 200

1 200

+ 0.7 %

Bevilgning 1996

Prisjustert ift 1994

Reell endr 1994-96

Endr. 1994-96 i %

346 700 000

338 900 000

7 800 000

+ 2.3 %

361 100 000

347 900 000

23 200 000

+ 6.7 %

+ 14 455 000

+ 4.2 %

merforbruk

2068

174.500

168 000

6 400

+ 3.8 %

Bevilgning 1997

Prisjustert ift 1994

Reell endr. 1994–97

Endr. 1994-97 i %

396 400 000

342 200 000

54 200 000

+ 15.8 %

402 600 000

356 700 000

45 900 000

+ 12.9 %

+ 6 202 000

+ 1.2 %

merforbruk

2068

194.500

172 200

22 300

+ 13 %

Bevilgning 1998

Prisjustert ift 1994

Reell endr.1994-98

Endr. 1994-98 i %

421 000 000

359 300 000

61 700 000

+ 17.2 %

416 200 000

374 400 000

41 800 000

+ 11.2 %

- 4 820 000

- 1.1 %

mindreforbruk

2070

201.000

180 800

20 200

+ 11.2 %

Bevilgning 1999

Prisjustert ift 1994

Reell endr. 1994-99

Endr. 1994-99 i %

412 300 000

369 800 000

42 500 000

+ 11.5 %

393 400 000

385 400 000

8 000 000

+ 2.1 %

- 18 856 000

- 4.6 %

mindreforbruk

2144

183.500

186 000

- 2 500

- 1.3 %

De aller fleste av de nåværende 40 opptreningsinstitusjonene var tidligere godkjent som rekreasjonshjem/kurbad. Etter omgjøring til opptreningsinstitusjoner i 1991 ble det samtidig gitt en 2 årlig overgangsordning for de institusjoner som ønsket å tilpasse seg den nye forskriften for opptreningsinstitusjoner (rundskriv I-10/93).

Først i 1994 da overgangsperioden var over, er det første året der alle institusjonene som var tilpasset den nye ordningen var i normal drift.

Budsjett og regnskapstall fra før 1994, vil derfor ikke gi et dekkende bilde av forbruket av tjenestene ved opptreningsinstitusjonene.

Tabell 1 viser utviklingen i de årlige bevilgningene til opptreningsinstitusjonene i perioden 19994-99, samt regnskap for bevilgningen, over/underforbruk av bevilgningen, i tillegg til beregnet gjennomsnittlig årlig bidrag fordelt på antall godkjente sengeplasser basert på det faktiske forbruk av bevilgningen (regnskapstallene).

Linjen i tabellen "Prisjustert ift. 19.. " viser den årlige bevilgningen prisjustert ut fra hva bevilgningen var i 1994. "Reell endr. 1994 – 19.." viser den reelle endringen i bevilgningen i forhold til 1994 og der beløpet er prisjustert. Eksempelvis viser tabellen at bevilgningen for 1997 var kr. 396 400 000. Hadde bevilgningen for 1997 bare fulgt prisjusteringene siden 1994 skulle den vært kr. 342 200 000. Den reelle økningen i bevilgning fra 1994 til 1997, slik det fremgår av tabellen var følgelig på kr. 54 200 000 eller 15.8 %.

Som det framgår av tabell 1 har bevilgningen til opptreningsinstitusjonene steget betydelig fra 1994 til 1999. Justert for prisstigningen har den steget med 17.2 % fra 1994 til 1998. I 1999 var det en reduksjon i bevilgningen på 8.7 mill. kroner i samband med innføring av egenandel for ortopediske pasienter.

Av tabellen framgår det også at det er en ikke ubetydelig variasjon i forbruk av tjenestene ved opptreningsiinstitusjonene i årene 1994-1997. Etter dette har det vært et mindreforbruk. Dette kan skyldes flere forhold:

  • Utbygging av rehabiliteringstilbudet i fylkeskommunene som effekt av statlige øremerkede midler til styrking av rehabiliteringstjenesten. Det er nå rehabiliteringsteam i så godt som alle fylker og i mange fylker er det flere
  • Økt innsats for tilretteleggelse av kommunale løsninger innen rehabilitering
  • Økt rehabiliteringsinnsats i sykehusene som resultat av utvidelse av ISF-ordningen til også å omfatte rehabilitering
  • Brukernes egenbetaling/egenandel ved opphold på opptreningsinstitusjonene kan være for høy for mange
  • Nytt regelverk fra 1. februar 1999 for økonomiforvaltning av gjeldende bevilgning til opptreningsinstitusjonene. Dette regelverket satte strengere krav til opptreningsinstitusjonenes muligheter til å benytte sengekapasiteten i tråd med forskriften av 1991.

Av tabell 1 kan man videre lese at det gjennomsnittlige bidraget pr. sengeplass pr. år fram til 1998 har steget mer enn den generelle prisstigningen skulle tilsi. Sett i forhold til 1994, var nevnte bidrag prisjustert steget med 11.2 % i 1998. I 1999 var det en liten reduksjon.

3.1.6 Kapasitet

I innstillingen fra sosialkomiteen påpekes det at opptreningsinstitusjonene mangler godkjenning for det komiteen kaller "reelle kapasitet". Slik situasjonen er i dag har opptreningsinstitusjonene sett under ett en beleggsprosent på

82-85%. Institusjonene kan kun benytte det antall senger som til enhver tid er godkjent av Statens helsetilsyn. Dette medfører at den enkelte institusjon ikke på noen tidspunkt har anledning til å ha flere pasienter enn antall godkjente sengeplasser tilsier.

Dette er også det vanlige ved godkjenning av sengeantall for opptreningsinstitusjoner. Det er ikke anledning til å øke kapasiteten uten godkjenning for å sikre seg 100 % kapasitetsutnyttelse på årsbasis.

Som det framgår av tabell 2 som viser den fylkesvise oversikten over sengeplasser, utgjør de godkjente sengeplassene ved opptreningsinstitusjonene noe under 60 % av total sengekapasitet i Norge til opptrening og rehabilitering.

Sengekapasiteten ved sykehus (inkl. statlige) representerer ca. 30 %, mens de spesielle helseinstitusjonene og andre private/offentlige helseinstitusjoner utgjør i underkant av 10 % av sengekapasiteten.

Tabell 2:Fylkesvis oversikt over sengeplasser på rehabiliteringsområdet

Fylke

Senge-

Plass

Sykehus 1)

Senge-plass

o.t.inst.

Senge-plass

spes.ins

2)

Senge-plass

off/priv

Senge-plass

Stat.sykh

3)

Sum

Innb. Pr

Senge-

Plass

Østfold

10

121

20

151

1613

Akershus

28

171

25

142

366

1239

Oslo

385

20

14

419

1193

Hedmark

32

103

24

159

1171

Oppland

44

573

65

95

777

234

Buskerud

328

21

27

376

620

Vestfold

54

6

60

3478

Telemark

28

33

49

6

116

1413

Aust-Agder

14

14

7225

Vest-Agder

51

39

1

91

1695

Rogaland

12

12

30362

Hordaland

18

140

25

186

2306

Sogn og Fjordane

18

50

68

1585

Møre og Romsdal

18

94

38

150

1613

Sør-Trøndelag

108

100

208

1246

Nord-Trøndelag

23

136

159

797

Nordland

40

54

72

176

1360

Troms

16

154

6

215

699

Finnmark

6

50

56

1337

Sum

893

2146

210

277

183

3759

  1. Kolonnen "Sengeplass sykehus" bygger på date fra rapporten fra Sintef – Samdata sykehus 4/99.
  2. Kolonnen "Sengeplass spes. ins" relaterer seg til de 4 spesielle helseinstitusjonene, Beitostølen, Valnesfjord, Hernes institutt og Attføringsenteret i Rauland., alle med regionalt ansvar men i tabellen plassert i de respektive vertsfylkene.
  3. Kolonnen "Sengeplass stat.sykh" relaterer seg til statlige sykehus i det fylket disse fysisk er plassert.

Kolonnen "Sengeplass off/priv" baserer seg dels på en fylkeskommunal rapportering til departementet om rehabiliteringstilbud og dels på foreløpige informasjon innhentet fra den enkelte fylkeskommune.

Disse tallene gir imidlertid ikke et utfyllende bilde av sengekapasiteten i de enkelte fylkeskommuner. Opplysninger over kommunale rehabiliteringssengeplasser er kun i svært begrenset grad tatt med i denne kolonnen.

Opptrening foregår også i kommunene for eksempel ved korttidsplasser i sykehjem, ved siden av all den polikliniske rehabilitering som foregår og den kapasitet som rehabiliteringsteam og ambulante team som eksisterer. Noen samlet registrering av all slik rehabiliteringsvirksomhet er så langt ikke foretatt.

Arbeidsgruppen er ikke kjent med utredninger/analyser som på landsbasis viser forholdet mellom behov og kapasitet på ulike områder av rehabilitering. Selv om plasser på opptreningsinstitusjoner ikke kan komme i stedet for sykehusplasser innen rehabilitering, men være et supplement til rehabilitering i fylkeskommunene, kan det synes som enkelte fylker med stor kapasitet m.h.t. opptreningsinstitusjoner har relativ lite utbygget rehabiliteringskapasitet i den fylkeskommunale helsetjenesten. Bildet er imidlertid ikke entydig.

I Rogaland der det ikke er noen opptreningsinstitusjon, har en også relativ lav sengekapasitet i egne/tilknyttede avdelinger. Arbeidsgruppen har imidlertid ikke data som kan vise hvilke tilbud brukere i Rogaland får når det gjelder rehabilitering; bl.a. avdelingsvis rehabilitering eller tilbud fra rehabiliteringsteam. Mer utfyllende datainnsamling ville være nødvendig her.

Man kan ikke se bort i fra at økt kapasitet for rehabilitering i mange kommuner kan ha medført redusert behov for tjenester fra opptreningsinstitusjonene.

3.1.7 Forbruk

Brukere som mottar behandling i opptreningsinstitusjonene kommer fra alle landets fylkeskommuner. I følgende tabell gis en oversikt over hjemstedsfylker for pasienter behandlet i opptrenigsinstitusjonene basert på tall fra 1998 fra NOPI.

Tabell 3:Hjemstedfylker for pasienter behandlet i Norske Opptreningsinstitusjoner og % fordeling etter folketall per 1.1.1999

Fylkes-kommuner

Total antall pasienter

Henvist fra primærhelse-tjeneste

Henvist fra

sykehus

Befolknings-tall

Pas. beh i %

av befolkningen

Akershus

2291

1066

1225

453 490 0,51

Oslo

4273

1814

2459

499 693 0,86

Østfold

1341

510

831

243 585 0,55

Oppland

1927

859

1068

182 162 1,05

Hedmark

1296

443

853

186 118 0,70

Vest Agder

343

208

135

152 553 0,22

Aust Agder

329

169

160

101 152 0,32

Vestfold

959

448

511

208 687 0,46

Telemark

786

550

236

163 857 0,22

Buskerud

2068

873

1196

232 967 0,89

Rogaland

476

315

161

364 341 0,13

Hordaland

2315

978

1337

428 823 0,54

Sogn og Fjordane

537

315

212

107 790 0,50

Møre- og Romsdal

1593

893

700

241 972 0,66

Sør – Trøndelag

1258

367

891

259 177 0,49

Nord – Trøndelag

1832

1144

1035

126 785 1,44

Nordland

1345

637

708

239 280 0,56

Troms

1138

654

484

150 288 0,76

Finmark

593

394

218

74 879 0,79

Svalbard /Utlandet

8

6

2

Sum

26726

12494

14187

4 417 599 0,60

Som det fremgår av tabell 3 var det 26 726 registrerte pasientopphold ved de 40 opptreningsinstitusjonene.

Sett i forhold til befolkningstall i den enkelte fylkeskommune (per 1.1.99) varierer forbruket fra 0,13 % til 1,44 %.

Høyest forbruk har Nord Trøndelag, lavest forbruk har Rogaland. Det var ca 0,6 % av befolkningen får opphold ved opptreningsinstitusjonene.

Om lag 47 % av oppholdene er henvisninger fra primærhelsetjenesten, de øvrig 53 % er henvisninger fra sykehus. For alle fylkeskommuner i helseregion Øst henvises flere pasienter fra sykehus enn fra primærhelsetjenesten, for de øvrige fylkeskommuner varierer bildet, for eksempel Telemark og Rogaland hvor det henvises dobbel så mange fra primærhelsetjenesten som fra sykehus.

For de fleste opptreningsinstitusjoner kommer pasientene fra egen helseregion, dvs helseregionen hvor institusjonen er geografisk lokalisert.

Tabell 4:Fylkesvise fordelingen av sengeplasser for opptreningsinstitusjonene og forbruk av disse plassene av pasienter fra eget fylke- 1998 3Kilde: NOPI, og tall fra de 4 institusjonene som ikke er medlem av NOPI..

Fylke

Godkjente

Sengeplasser

Andel av

Godkjente

Sengeplasser

Antall bruker-

opphold

Brukernes hjemfylke i %

av alle opphold

Andel av

befolkning

i %

Østfold

121

5,6 %

1967

5,3 %

5,5 %

Akershus

171

8,0 %

2673

9,1 %

10,3 %

Oslo

16,8 %

11,3 %

Hedmark

103

4,7 %

1495

5,1 %

4,2 %

Oppland

573

26,7 %

6719

7,3 %

4,1 %

Buskerud

328

15,3 %

3742

8,2 %

5,3 %

Vestfold

3,8 %

4,7 %

Telemark

33

1,5 %

500

3,1 %

3,7 %

Aust-Agder

1,3 %

2,3 %

Vest-Agder

39

1,8 %

672

1,4 %

3,5 %

Rogaland

1,8 %

8,2 %

Hordaland

140

6,5 %

1509

8,3 %

9,7 %

Sogn og Fjordane

50

2,3 %

720

0,9 %

2,4 %

Møre og Romsdal

94

4,4 %

3823

6,3 %

5,5 %

Sør-Trøndelag

100

4,7 %

1251

4,8 %

5,9 %

Nord-Trøndelag

136

6,3 %

1383

5,9 %

2,9 %

Nordland

54

2,5 %

643

5,2 %

5,4 %

Troms

154

7,2 %

2090

3,9 %

3,4 %

Finnmark

50

2,3 %

350

1,5 %

1,7 %

Sum

2146

100 %

29537

100,0 %

100,0 %

Slik det fremgår av tabell 4 er opptreningsinstitusjonene geografisk skjevt fordelt. Det er 3 fylker som ikke er vertsfylker for opptreningsinstitusjoner, mens Oppland og Buskerud til sammen har 42 % av totalt antall godkjente sengeplasser.

Tabell 5 Forbruk av opptreningsinstitusjoner i 1999 fordelt etter brukernes hjemfylke og opptreningsinstitusjonenes vertsfylke

(Tilgjengelig data fra 34 av 40 opptreningsinstitusjoner)

Brukeres

Hjemfylke

Østfold

Akershus

Oslo

Hedmark

Oppland

Buskerud

Vestfold

Telemark

Aust-Agd.

Vest-Agd.

Rogaland

Hordaland

Sogn&Fj.

M & R

Sør-Tr.lag

Nord-Tr.l

Nordland

Troms

Finnmark

Svalbard

SUM

Opptren.

Institusj.

Vertsfylke

Østfold

1010

279

423

5

5

24

88

38

19

15

10

19

1

1

5

3

11

4

7

1967

Akershus

61

548

841

35

10

26

20

4

10

6

20

7

3

3

2

2

4

4

2

1608

Oslo

Hedmark

7

180

140

933

19

12

11

2

82

3

1

2

1

2

1395

Oppland

211

721

1481

314

1742

261

179

43

62

82

92

400

128

397

102

65

97

29

15

3

6424

Buskerud

40

185

489

5

60

1743

699

153

17

51

23

197

36

6

2

21

9

4

1

3741

Vestfold

Tlemark

Aust-Agd.

Vest-Agd.

1

1

3

5

198

210

233

3

654

Rogaland

Hordaland

3

21

365

3

1

393

Sogn&Fj.

20

220

305

545

M&R

4

1

2

1

4

58

1063

53

2

1188

Sør-Trlag

1

4

1

1

2

120

1037

24

45

7

8

1250

Nord-Trl.

54

355

409

Nordland

1

1

1

636

5

643

Troms

1

1

2

1

528

1044

392

1970

Finnmark

1

3

163

167

SUM

1334

1915

3380

1296

1837

2068

1000

245

306

366

422

1300

537

1593

1258

449

1345

1106

593

4

22354

Tabell 5 viser fra hvilke fylker brukerne av opptreningsinstitusjonene kommer fra. I tillegg kan man se at eksempelvis det var 1334 brukere i Østfold som hadde benyttet seg av tilbudene ved opptreningsinstitusjoner, hvorav 1010 hadde benyttet seg av tilbud i eget fylke. Videre hadde opptrenings-institusjonene som ligger i Østfold hatt i alt 1967 brukere ved sine institusjoner, hvorav 1010 altså var fra eget fylke – Østfold.

3.1.8 Opptreningstilbudets og –oppholdenes geografiske fordeling

Etter Statskonsults registrering i 96/97 er to nye opptreningsinstitusjoner kommet til – en i Troms og en i Finnmark – med til sammen 74 plasser.

Fortsatt er det likevel slik at et lite antall fylker har en betydelig overkapasitet i forhold til hva som ville vært en geografisk jevn fordeling av tilbudet. Særlig fortoner bildet seg skjevt når en ser på fylkene Oppland, Buskerud og Akershus, som med til sammen 19.7% av befolkningen, har 50% av plassene i opptreningsinstitusjonene. De samme tre fylkene har til sammen 41% av pasientoppholdene i 1999.

Av tabellen framgår det at det er 3 fylker Rogaland, Vest-Agder og Oslo som ikke er vertsfylke for noen opptreningsinstitusjon, samtidig som brukere fra disse fylkene representerer ca. 5000 opphold til sammen eller ca 20 % av alle pasientopphold. De 3 nevnte fylkene har ca 15% befolkningen.

Totalt sett er forbruket mindre geografisk skjevfordelt enn tilbudet (se tabellene 3 og 4). Det er likevel slik at de forhold som nevnt ovenfor og som i rehabiliteringsmeldingen lå til grunn for forslaget om omlegging av finansieringsordningen for disse institusjonene fortsatt er til stede.

3.1.9 Kapasitet innenfor opptrening og annen rehabiliteringsvirksomhet

Av en samlet kapasitet innenfor rehabilitering og opptrening på 3786 sengeplasser, står opptreningsinstitusjonene for noe i underkant av 60 % (jf tabell 2). Sengekapasiteten er en viktig innsatsfaktor også på rehabiliteringsfeltet, men data bare for senger i rehabiliteringsavdelinger gir likevel bare et delvis bilde av tilbudet i fylkene. Ser vi bort fra Rogaland, som i denne sammenheng fortoner seg spesielt, ser vi at fylkene varierer mellom 262 innbyggere pr sengeplass (Oppland) og 3478 innbyggere pr. sengeplass (Vestfold). I tillegg til antall senger i rehabiliteringsavdelinger, er det også rehabiliteringssenger i andre typer sykehusavdelinger (eks. nevrologi og indremedisin), som det ikke foreligger noen samlet oversikt over.

Et gjennomsnittlig belegg på 82-85 % 4Kilde: NOPI i opptreningsinstitusjonene tilsvarer det som stort sett gjelder også for sykehusavdelinger og ansees som rimelig god.

Problemet for den enkelte opptreningsinstitusjon kan altså ikke sies å være knyttet til kapasitetsutnyttelsen. Snarere er de knyttet til manglende tilpasning til det øvrige tilbud og at det er et privat tilbud som ikke er integrert i et helhetlig tilbud innen det offentlige helsevesen.

Godkjenning av opphold på opptreningsinstitusjon kan skje på svært ulikt grunnlag.

I mange tilfeller der brukeren ikke er overført fra sykehus, men henvist fra primærhelsetjenesten, kan opphold mer være preget av pleie eller avlastning enn opptrening/rehabilitering. Slike opphold bidrar til at opptreningsinstitusjonenes rolle forblir uklar.

Dette kan igjen føre til at fylkeskommunene og kommunene varierer m.h.t. hvor nyttig og viktig opptreningsinstitusjonenes tilbud oppfattes og derved hvor aktuelle de er som samarbeidspartnere.

I tillegg kommer trolig også det forhold at opptreningsinstitusjonene i ulik grad klarer å utforme sitt tilbud som et reelt supplement til offentlige tjenester. Videre må tradisjon og historie kunne fremheves som en viktig forklaringsfaktor m.h.p.variasjoner i opptreningsinstitusjonene betydning.

Mange, trolig de fleste av institusjonene, er etablert uten basis i noen offentlige helseplaner, men på bakgrunn av lokale initiativ på steder der man har antatt at klima og andre forhold har vært gunstige.

Skal opptreningsinstitusjonene få en mer avklart posisjon og rolle, må også kapasitetsfordeling og forbruk av denne ressursen få en bedre forankring, jf. også St. meld. nr 21 (1998-99) og Stortingets behandling av denne.

3.1.10 Kvalitet

Forskrift for opptreningsinstitusjoner av 7. oktober 1991 stiller krav til hvilke helsepersonellgrupper en opptreningsinstitusjon i gruppe I eller gruppe II skal ha, og i godkjenningsdokumentet står nedfelt hvilke helsepersonellgrupper, typer og antall, en institusjon er godkjent for.

Fylkeslegen vil ved tilsyn se om det er samsvar mellom forskriften og det som reelt finnes av kompetanse ved institusjonen. Dersom fylkeslegen finner at standarden er lavere enn det som er grunnlaget for godkjenning, vil dette bli anført som avvik som institusjonen får et visst tidsrom til å utbedre.

Ved innleggelse skal det utarbeides individuell behandlingsplan for den enkelte.

Alle opptreningsinstitusjoner skal ha avtale med helsetjenesten i vertskommunen ved behov for øyeblikkelig hjelp.

For gruppe-I institusjoner stilles det i forskriften krav til at medisinskfaglig ansvarlig skal ha spesialitet innen revmatologi eller fysikalsk medisin og rehabilitering.

Bortsett fra ved tilsynsbesøk føres det lite kontroll med at institusjonene har tilsatt det personell som er nedfelt i godkjenningsdokumentet. Fylkeslegene oppgir imidlertid at tilsyn ved opptreningsinstitusjoner ikke har vært noen prioritert oppgave.

Helsetilsynet har i samarbeid med Fylkeslegen i Oppland og Fylkeslegen i Troms gjennomgått forskriften for opptreningsinstitusjoner for å identifisere kravene til kvalitet som er innebygget i forskriften og vise til de erfaringer som fylkeslegene har fra tilsyn. Det har i denne gjennomgangen kommet frem at det ved flere av institusjonene er avvik fra det forskriften setter som grunnlag for godkjenning, på blant annet følgende områder:

  • Dimensjonering av personell. Det er påvist for lav bemanning ved enkelte gruppe II- institusjoner.
  • Bemanningsnormer (antall årsverk på lege, sykepleier, fysioterapeut pr. 100 pasienter). Det er særlig tilsynslegefunksjonen som er marginalisert de siste år, især m.h.t. utvikling av institusjonenes helsefaglige tilbud, opplæring, internkontroll- og kvalitetsarbeid.

Ovennevnte gjennomgang har for øvrig resultert i forslag til endringer i forskrift for opptreningsinstitusjoner, der det stilles eksplisitte krav til kvalitet (som ikke finnes i tilstrekkelig grad i dagens forskrift) innenfor områdene: bygningsmessige krav, personell, organisatoriske forhold samt innleggelse.

3.1.11 Brukerdata

På grunnlag av data fra NOPI er gjennomsnittsalderen for brukere av opptreningsinstitusjonene sett under ett om lag 70 år – kvinneenes gjennomsnittsalder noe høyere enn menns. Av alle opphold ved opptreningsinstitusjonene i 1999 var omlag 1/3 menn og 2/3 kvinner.

3.2 Institusjonenes plass og rolle – sammenfattende kommentarer

Opptreningsinstitusjonene tilbyr opptrening og etterbehandling, oppgaver som også kommuner og fylkeskommuner forutsettes å ivareta iflg lov om kommunehelsetjenesten og lov om sykehus/lov om spesialisthelsetjeneste.

I St meld nr 21(1998-99) fremhever departementet at institusjonene fungerer som et positivt supplement til det offentlige tilbudet. Samtidig vises det til analyser av opptreningsinstitusjonene (Statskonsult, Rapport 1997:19), som fremhever bla mangelen på samordning med den øvrige helsetjenesten og at samarbeidet er lite formalisert. Statskonsults rapport peker på at kommuner og fylkeskommuner uten egne kostnader kan bruke institusjonene, og at finansieringen gjennom folketrygden har gitt få insentiver til formålseffektiv drift av institusjonene.

Sosial- og helsedepartementet er i rehabiliteringsmeldingen sterkt opptatt av at tilbudet i opptreningsinstitusjonene, i større grad enn hva som har vært tilfellet må ses i sammenheng med det øvrige helse- og sosialtilbud. Målet om en planorientert innpassing og bruk av institusjonene, samt bedring av kvaliteten på virksomheten i institusjonene ble fremhevet. På bakgrunn av disse forhold ble et forslag til omlegging av finansieringsordningen lagt frem, som la et betydelig finansieringsansvar på fylkeskommunene.

Stortinget ga sin tilslutning til målet om en planorientert plassering og bruk av opptreningsinstitusjonene, og et sterkere fokus på kvaliteten i tilbudet, men avviste den konkrete finansieringsmodell som ble foreslått.

Slik dagens finansieringsordning er, kan egenbetalingen for den enkelte bruker i en del tilfeller bli betydelig. Med en variasjon i egenbetaling på mellom kr. 150 og opptil kr. 650 5Kilde: NOPI pr oppholdsdøgn kan et opphold på 4 uker variere mellom kr. 4.760 og kr. 18.200. Arbeidsgruppen er samstemt i at en slik variasjonen i egenbetalingen er uheldig for brukerne og at egenbetalingen må være på et akseptabelt nivå for brukerne.

Gjennom de data som er samlet inn ifm denne rapporten, jf kap 3.1 foran, har arbeidsgruppen søkt å gi et oppdatert bilde av opptreningsinstitusjonenes plass og rolle i dagens system. På vesentlige punkter er situasjonen den samme som ved kartleggingen i 1996/97.

MerknadNOPI

NOPI mener at fylkeskommunen er et for lite geografisk område for opptreningsinstitusjonene. Institusjonenes geografiske plassering har historiske tradisjoner hvor faktorer som klima, frisk og tørr luft har betydning for behandlingen. Forbruk og geografisk fordeling må derfor analyseres og vurderes i et regionalt og landsdekkende perspektiv. Ved godkjenning av nye institusjoner, bør geografiske hensyn tas med i vurderingen.

4 Stortingets føringer med hensyn til institusjonenes plass, rolle og finansiering – tolkninger

Arbeidsgruppen vil i det følgende gjøre rede for hvilken plass og rolle Stortinget vil at opptreningsinstitusjonene skal ha, slik det framkommer av innstillingen.

Deretter vil det bli gitt en fortolkning av føringene og pekt på en del konsekvenser som vil følge av de føringene Stortinget har lagt. Vurderingene vil bli gitt på en generell basis, uten å knytte de opp til bestemte modelløsninger.

4.1 Stortingets føringer for institusjonenes plass og rolle

Stortinget har lagt viktige føringer for opptreningsinstitusjonene gjennom sin innstilling. Føringene kan oppsummeres slik:

  • Opptreningsinstitusjonene skal være en viktig del av et helhetlig rehabiliteringstilbud.
  • Fylkeskommuner og kommuner må ta hensyn til opptreningsinstitusjonenes behandlingstilbud ved planlegging og dimensjonering av egne rehabiliteringstilbud
  • Støtter departementets ønske om å knytte institusjonene nærmere opp til en helhetlig rehabiliteringskjede
  • Bruk av opptreningsinstitusjonene må tas med i fylkeskommunal statistikk for rehabilitering
  • Det må fokuseres sterkere på krav til kvaliteten på tilbudet i opptreningsinstitusjonene.
  • Brukeren skal gis størst mulig innflytelse på og kontroll over egen rehabiliteringsprosess.
  • Finansieringsordningen skal være forutsigbar, og bygge på dagens system, hvor folketrygden står for den vesentlige delen av utbetalingene.
  • Finansieringsordningen skal bli minst mulig byråkratisk og komplisert.
  • Egenandelene må vurderes i forbindelse med gjennomgang av finansieringsordningen.
  • Finansieringsordningen skal gi opptreningsinstitusjonene trygghet for drift og stimulere institusjonene til god (bedre) kvalitet.
  • Finansieringsordningen skal sikre at brukeren i hovedsak fritt skal kunne velge ved hvilken opptreningsinstitusjon behandlingen skal foretas.

Stortinget ga ifm. drøftingen av opptreningsinstitusjonene uttrykk for at man burde vurdere muligheten for øremerking av plasser i opptreningsinstitusjonene til pasienter med større pleiebehov og med større kostnad enn normal kurdøgnspris.

Videre ba Stortinget om at et klassifikasjonssystem som grupperer brukerne av opptreningsinstitusjonene i kostnadshomogene grupper tilsvarende klassifikasjon av behandling i sykehus. Begge disse forhold vil bli vurdert spesielt av Sosial- og helsedepartementet og meldt tilbake til Stortinget.

4.2 Hvordan skal Stortingets føringer tolkes/forstås

Arbeidsgruppen har gått gjennom en del av Stortingets formuleringer og funnet behov for å tolke/definere innholdet i følgende:

4.2.1 Fylkeskommuner og kommuner må ta hensyn til opptreningsinstitusjonenes behandlingstilbud ved planlegging og dimensjonering av egne rehabiliteringstilbud

I sosialkomiteens innstilling står det at "…fylkeskommuner og kommuner tar hensyn til opptreningsinstitusjonenes behandlingstilbud ved planlegging og dimensjonering av egne rehabiliteringstilbud…". Videre støttet sosialkomiteen i sin innstilling departementets ønske om å knytte opptrenings-/rehabiliteringsinstitusjonene nærmere opp til en helhetlig behandlingskjede i vårt helsevesen. Dette må etter arbeidsgruppens oppfatning forstås som et tydeliggjøring av behovet for en mer helhetlig planlegging av rehabiliteringstjenesten, noe som også inkluderer opptreningsinstitusjonene. En nærmere presisering av hva som er ment med "ta hensyn til" er ikke gitt i innstillingen.

Slik situasjonen er i dag er 4 opptreningsinstitusjon eid av fylkeskommune/ kommune. De resterende 36 institusjonene er private institusjoner med ulike eierstruktur.

Det er likevel slik at mange fylkeskommuner i rehabiliteringsdelen av sine helseplaner har omtale av opptreningsinstitusjonene, og for noen fylkeskommuner forutsettes bruk av dem som et supplement til egne tjenester. For kommunenes del vil det kanskje med unntak av de som har opptreningsinstitusjon beliggende enten i eller nær egen kommune fortone seg mindre hensiktsmessig å planlegge med tanke på bruk av disse institusjonene.

MerknadNOPI

NOPI mener det er unødvendig å presisere hva som er ment med "ta hensyn til". NOPI tolker Stortinget slik at det kan ligge en samfunnsøkonomiske gevinst ved å utnytte kapasiteten i opptreningsinstitusjonene i stedet for å bygge opp tilsvarende tilbud i det offentlige. Fylkeskommunen oppfordres derfor til å undersøke nærmere hva opptreningsinstitusjonene har av kapasitet og hva de tilbyr av behandlinger ved planlegging av egne rehabiliteringstilbud.

4.2.2 Finansieringsordningen må være minst mulig byråkratisk og komplisert

I rehabiliteringsmeldingen ble det foreslått å tredele finansieringsordningen. Det statlige tilskuddet over folketrygden til opptreningsinstitusjonene skulle erstattes av en kombinasjon av et aktivitetsuavhengig tilskudd til fylkeskommunene og et aktivitetsavhengig tilskudd pr. oppholdsdøgn til den enkelte institusjon over trygdebudsjettet.

I tillegg skulle det fortsatt være egenbetaling for den enkelte bruker pr. oppholdsdøgn til den opptreningsinstitusjonen oppholdet fant sted. Denne finansieringsordningen ble avvist av sosialkomiteen.

I sine kommentarer la komiteen vekt på at en ny finansieringsordning skulle være "minst mulig byråkratisk og komplisert, og slik at det offentlige bidrag utnyttes på den best mulig måten for brukerne". Hva komiteen la i disse formuleringene er ikke videre beskrevet i komiteens innstilling.

Det at komiteen avviste den foreslåtte finansieringsordningen vil samtidig kunne oppfattes som en kritikk av forslaget som for byråkratisk og komplisert. Komiteen la videre vekt på at en ny finansieringsordning skulle være en forbedring av dagens ordning, der folketrygden skulle stå for den vesentligste delen av det offentlig andelen. "Minst mulig byråkratisk og komplisert finansieringsordning" vil i denne rapporten bli forstått som en finansieringsordning som vil være enkel og forutsigbar både for brukerne og opptreningsinstitusjonene og samtidig som den for offentlige myndigheter skal være ordning som kan være økonomisk styrbar.

Når det gjelder ordene " forbedring, minst mulig byråkratisk og komplisert", tolker arbeidsgruppen det slik at Stortinget mener det er behov for en reell forbedring av dagens ordning, en ordning som både er tidkrevende, byråkratisk og lite forutsigbar både for brukerne og opptreningsinstitusjonene, jfr 3.1.4 Godkjenning av opphold.

MerknadNOPI

I føringene: "Finansieringsordningen skal være en forbedring av dagens ordning hvor folketrygden står for utbetaling av den vesentligste delen av den offentlige andelen" og "finansieringsordningen skal være minst mulig byråkratisk og komplisert." tolker NOPI at Stortinget legger vekt på at den offentlige finansieringen fortsatt skal komme fra folketrygden. Stortinget gir imidlertid muligheter for annen offentlig tilleggsfinansiering, f. eks. kjøp av behandlingsplasser fra arbeidsmarkedsetaten eller tilleggsfinansiering fra kommuner og fylkeskommuner dersom det inngås avtaler om spesielle pasienter, behandlingsopplegg osv.

4.2.3 Aktivitetstall/data for bruk av opptreningsinstitusjonene må tas med i fylkeskommunal statistikk for rehabilitering

Sosialkomiteen var i sin innstilling opptatt av at private opptreningsinstitusjoner tas med i de fylkeskommunale statistikker for rehabilitering. En nærmere presisering av hva denne statistikken skulle inneholde ble ikke gitt.

Slik det fylkeskommunale rapporteringssystemet innen helsetjenesten til SSB er i dag, rapporteres statistiske data kun fra fylkeskommunal virksomhet eller tjenester produsert av det private, men kjøpt av det respektive fylke.

I tillegg gjennomføres forsøksprosjekter i statistikkrapportering i noen fylker – fylkesKOSTRA. Heller ikke i dette prosjektet inngår aktiviteten ved opptreningsinstitusjonene.

Arbeidsgruppen er av den oppfatning at en slik statistisk rapportering av produksjonsdata til det respektive fylke der institusjonen ligger bør gjennomføres og være lik for alle opptreningsinstitusjonene.

Hva rapporteringen bør inneholde må ta utgangspunkt i gjeldende regelverk for opptreningsinstitusjonene.

I dette regelverket er det pålagt opptreningsinstitusjonene å avgi årlige rapporter til RTV om aktiviteten relatert til nærmere spesifiserte målgrupper i regelverket.

Denne rapporteringen er imidlertid ikke tilfredsstillende sett i forhold til behovet for mer utførlig statistiske data om hvilke resultater man oppnår ved opptreningsinstitusjonene. Ovennevnte rapportering fra RTV må imidlertid i større grad sees i forhold også til annen rapportering – til SSB og Norsk Pasientregister

Arbeidsgruppen mener videre at rapporteringen fra opptreningsinstitusjonene må ses i sammenheng med rapporteringen av tilsvarende opplysninger fra de spesielle helseinstitusjonene og offentlige rehabiliteringsinstitusjoner slik at tilbud, forbruk og resultater kan ses i en samlet og helhetlig fremstilling.

4.2.4 Brukeren skal i hovedsak ha fritt valg av institusjon

Sosialkomiteen sa i sin innstilling at "….brukerene i hovedsak fritt skal kunne velge hvilken opptrenings-/rehabiliteringsinstitusjon de vil benytte". Med dette forstår arbeidsgruppen at brukerne/henvisende instans skal kunne velge opphold ved opptreningsinstitusjon utenfor eget fylke/region, og at dekking av reiseutgifter underlegges samme retningslinjer som gjelder ved fritt sykehusvalg. Det vises til vedtak om retningslinjer om fritt sykehusvalg.

De medisinsk-faglige hensyn må likevel være de overordnede i valg av hvilken institusjon som brukeren skal kunne benytte.

MerknadFIN

Representanten fra Finansdepartementet kan ikke se at det er godtgjort at Stortinget legger føringer på betydningen av "i hovedsak fritt valg av opptreningsinstitusjon" slik at en må velge samme opplegg som for dekning av reiseutgifter som ved fritt sykehusvalg (jf. også FIN’s merknad under kap. 5.1. punkt. F)

4.2.5 Kvalitet og drift må sikres.

Stortingets ønske om å sikre kvaliteten i opptreningsinstitusjonene ved hjelp av finansieringsordningen representerer en særegen utfordring. Kvalitet forstått som teknisk kvalitet iht gitte standarder kan neppe være gjenstand for regulering via en finansieringsordning, men må snarere reguleres via forskrift eller andre sentrale retningslinjer. Dersom Stortinget med kvalitet også mener noe mer, nemlig at det totale tilbud til brukeren skal være best mulig, og at opphold i opptreningsinstitusjon kan være en del av dette, vil en finansieringsordning som knytter opptreningsopphold nærmere til det øvrige rehabiliteringstilbud, kunne være et viktig bidrag. I dagens situasjon, der opphold på opptreningsinstitusjon ofte er et isolerte tiltak uten forankring i en individuell rehabiliteringsplan og der opptreningsinstitusjonene eksisterer til dels uavhengig av det øvrige tilbud, kan det i dette perspektiv klart stilles spørsmål ved kvaliteten i det tilbud brukerne får.

Ved revisjon av forskriften for opptreningsinstitusjonene vil kravene til kvalitet i institusjonene bli særlig fokusert. I dette arbeidet som departementets side planlegges å være ferdig ved utgangen av inneværende år, vil et samarbeid med Statens Helsetilsyn stå sentralt.

En revisjon av forskriften for opptreningsinstitusjonene vil bl.a. kunne sette krav til kvalitet som vil gjelde alle godkjente institusjoner, noe som vil bidra til at det blir enklere å ha oversikt over denne delen av rehabiliteringstilbudet.

Ved behandling av St. meld. nr. 21 (1998-99) Ansvar og meistring gjorde Stortinget følgende vedtak (jf. Innst. S. nr. 178 – 1998-99):

" Stortinger ber Regjeringen legge fram forslag til finansieringsordning som sikrer framtidig drift og god kvalitet ved opptrenings-/rehabiliteringsinstitusjonene."

Arbeidsgruppen mener at ut fra ovennevnte vedtak må det legges til grunn at dersom finansieringsordningen skal sikre drift ved den enkelte institusjon, må standarden på tilbudet være av en slik karakter at den oppfyller nærmere angitte kvalitetskrav som vil komme i den nye forskriften.

I tillegg var komiteen av den oppfatning at:…." finansieringsordningen som skal legges på plass, må fungere slik at det stimulerer opptrenings/ rehabiliteringsinstitusjonenen til videre drift og utvikling"

Arbeidsgruppen mener videre at godt grunnlag for kvalitetsforbedringer ved opptreningsinstitusjonene kan oppnås ved at man legger til rette for brukerevalueringer og at institusjonene seg i mellom i større grad konkurrerer om pris og kvalitet.

MerknadNOPI og FFO

Stortinget uttalelser om at finansieringsordningen skal sikre drift og god kvalitet samt stimulerer til utvikling tolker NOPI slik at ordningen må være forutsigbar og gir institusjonene trygghet for drift over et visst tidsperspektiv. Samtidig må finansieringen sikre en forsvarlig bemanning og stimulere institusjonene til faglig og servicemessig utvikling.

MerknadNOPI

I tillegg til de her nevnte føringer mener NOPI at arbeidsgruppen også burde ha gitt en tilbakemelding til Stortinget på følgende uttalelser:

"Det bør vurderes en finansieringsordning der opptreningsinstitusjonene kan øremerke en del plasser til pasienter som trenger noe mer hjelp og pleie i den innledende fasen av rehabiliteringen, og som koster mer enn "normal kurdøgnpris", uten at pasientene skal belastes med større egenandel for denne behandlingen." og "Stortinget ønsker å få vurdert om man også for opptreningsinstitusjonene og alle andre typer opptrenings-/rehab. institusjoner kan innføre et klassifikasjonssystem som grupperer pasienter i kostnadshomogene grupper tilsvarende klassifikasjon av rehabilitering i sykehus."

5 Beskrivelse og drøfting av forslag til finansieringsordning

Vi har i det foregående gjort rede for nå-situasjonen mht opptreningsinstitusjonenes plass og rolle samt erfaringene med denne (kap. 3). Deretter har vi gjort rede for Stortingets føringer for institusjonenes framtidige plass og rolle samt tolkninger og konsekvenser av disse føringene (kap. 4). På denne bakgrunn vil flertallet i arbeidsgruppen under punkt 5.1. gjøre rede for deres forslag til modell for ny finansiering av opptreningsinstitusjonene.

Mindretallet representert ved NOPI’s 2 representanter fremmer eget forslag til finansieringsmodell i pkt. 5.2.

5.1 Flertallets forslag til ny finansieringsmodell

  1. Folketrygdens refusjon for egenbetaling for ortopediske pasienter avvikles, og det direkte tilskuddet (den offentlige andel) økes tilsvarende det beløp som spares inn.

Merknad:
Dette innebærer en forenkling av finansieringsordningen og en styrking av statens muligheter for budsjettkontroll. Videre vil det innebære harmonisering av egenbetalingen mellom brukergruppene. Anslagsvis representerer refusjon av egenbetaling for ortopediske pasienter mellom 60 og 70 mill kroner. Beregnet etter dagens finansieringsordning ville bidragssatsen i gruppe I institusjonene kunne økes med anslagsvis mellom 150 og 170 kroner og

gruppe II institusjonene med anslagsvis mellom 80 og 100 kroner.

Beregningen forutsetter videre uendret rammen for den totale bevilgningen til opptreningsinstitusjonene.

En slik endring som her skissert kan gjøres uavhengig av om egenbetaling ved opptreningsinstitusjonene kommer inn under en eventuell ny skjermingsordning (tak 2).

Krigs- og yrkesskadde, samt personer med dårlig betalingsevne, som i dag får refundert sine utgifter til opphold etter nærmere angitte regler, vil fortsatt få dette. Disse gruppene utgjør uansett en liten andel av den totale summen oppholdsdøgn (totalt sett 5-6 %).

MerknadFFO

FFO vil minne om at FFO i sin tid var imot at det ble innført egenandel for ortopediske pasienter. FFO mener som andre brukerorganisasjoner at egenandeler på nødvendig helse- og sosialtjenester er en skatt på sykdom som er usolidarisk og som bidrar til at mange må takke nei til nødvendige tjenester for de det blir for dyrt. FFO vil understreke at det viktigste er å få redusert og fjernet de egenandelene som er innført, ikke å øke egenandelene eller innføre nye.

På dette grunnlag vil FFO avvente de vurderinger som Regjeringen og Stortinget skal gjøre i forbindelse med et eventuelt egenandelstak 2 og konkret forslag til regler for egenbetaling i forbindelse med rehabilitering utenfor sykehus før en kan gå inn for at Folketrygdens refusjon av egenbetaling for ortopediske pasienter avvikles.

B.Egenbetaling for brukerne settes til et fast og likt beløp pr. døgn.

Merknad

Egenbetaling for brukerne vil bli fastsatt av Stortinget eller av Sosial- og Helsedepartementet.

MerknadFFO

FFO mener at egenbetaling for brukerne skal fastsettes av Stortinget. Inntil egenandelene blir fjernet eller skjermet gjennom en tak 2 ordning skal egenandelen være så lav som mulig og lik. Egenbetalingen skal ikke være til hinder for at opptreningsinstitusjon skal være tilgjengelig for alle grupper som trenger rehabilitering.

MerknadKRD og KS

" I den eksisterende finansieringsordningen er det brukerne som må betale differansen mellom kurdøgnprisen og hva det offentlige bidrar med. Ved at egenbetalingen for brukerne settes fast med likt beløp pr. døgn, vil det være det offentlige som må ta denne bufferrollen. Hvis ikke vil opptreningsinstitusjonene ikke få dekket kurdøgnprisen. Det forutsettes at en ny finansieringsmodell med tilgrensende regelverk gir kommunesektoren v/fylkeskommunene tilstrekkelige styringsmuligheter mht. økonomisk styrbarhet."

  1. Den offentlige andel av finansieringen deles mellom folketrygden og

fylkeskommunene, men slik at den vesentligste del (jf komiteens innstilling) utbetales over folketrygden. Av den totale bevilgning på kap. 2711 post 75 vil 30-40% bli fordelt til fylkeskommunene etter objektive kriterier som et øremerket tilskudd.

Bidrag til opphold over folketrygdens budsjett utløses selv om fylkeskommunen velger å benytte egne midler ut over de øremerkede midlene.

Fylkeskommunene vil ha ansvar for å betale den delen av kurdøgnprisen som ikke dekkes av brukernes egenbetaling og trygdens bidrag.

Merknad:
Hensikten med en to-deling av den offentlige delen av finansieringen er at den statlige delen skal gi trygghet og stabilitet i driften, mens den fylkeskommunale delen skal bidra til å forankre institusjonene til andre-linjetjenesten og fylkeskommunale/regionale helseplaner. En tydeliggjøring av fylkeskommunens ansvar gjennom finansieringsordningen og gjennom revisjon av gjeldende forskrift, vil også kunne bidra til å understreke hvilken rolle opptreningsinstitusjonene skal ha i det samlede rehabiliteringstilbudet/ opptreningstilbudet.
Forholdet i fordelingen av det offentlige tilskuddet til opptreningsinstitusjonene

mellom trygden og fylkeskommunen (70%-30%/60%-40%) knytter seg ikke til det enkelte opphold, men er relatert til den totale bevilgning over kap. 2711 post 75 på trygdebudsjettet.

MerknadFFO

FFOs medlem vil understreke at FFO i sine merknader til ny finansieringsordning har uttalt at det statlige driftstilskuddet skal dekke minimum 70% av driftsutgiftene og at den offentlige andelen (stat/fylke) dekker så stor andel av driftsutgiftene som mulig, slik at behovet for å ta egenandel blir minimal.

Fylkeskommunene har ansvar for å tilby opphold ved den opptreningsinstitusjon som de mener vil gi et velegnet tilbud til den enkelte bruker.

Denne har imidlertid anledning sammen med sin lege til selv å velge opphold ved en annen opptreningsinstitusjon enn den fylkeskommunen har tilbudt, i tråd med sosialkomiteens innstilling og etter de prinsipper som gjelder for fritt valg av sykehus.

Fylkeskommunene vil stå fritt i bruk av de øremerkede midlene til kjøp av opphold ved opptreningsinstitusjonene. Dette medfører at ved kjøp av plasser ved institusjoner med høy kurdøgnpris, vil den fylkeskommunale delen bli høyere pr. oppholdsdøgn enn ved kjøp av plasser med lavere kurdøgnpris.

MerknadFFO

FFO vil understreke at dette ikke må få konsekvenser for egenbetalingen

  1. Når fylkeskommunen kjøper tjenester fra opptreningsinstitusjonene,

skal bruken synliggjøres gjennom fylkeskommunale helseplaner.

  1. Det foreslås videre at fylkeskommunene etablerer oppgjørsordninger

med de enkelte institusjoner. Henvisninger fra kommunene går til fylkeskommunen, som godkjenner/ikke godkjenner henvisningen. Retningslinjer for slikt samarbeid mellom kommune og fylkeskommune vurderes utarbeidet sentralt og i samarbeid med berørte parter.

Merknad:
Forslag til ovennevnte godkjenningsordning innebærer at trygdens godkjenning av opphold ved dagens ordning bortfaller. Dette innebærer følgelig av det vil bli fylkeskommunen (gjennom de øremerkede tilskuddene) som på bakgrunn av behovet for styring av utgifts- og pasientstrømmer vil foreta godkjenning av opphold.

Denne godkjenning vil således utløse trygdens bidrag til opphold pr. døgn. En slik ordning med henvisning via fylkeskommunen vil bidra til å tydeliggjøre nivåplassering av opptreningsinstitusjonene.
Det etableres i tillegg en rapporteringsordning der fylkeskommunene redegjør for bruk av øremerkede midlene overfor departementet.

I arbeidet med utarbeidelsen av nye retningslinjer for ny oppgjørsordninger vil alle berørte parter bli tatt med.

  1. Reiseutgifter: Brukerne skal i hovedsak fritt kunne velge hvilken

opptrenings/rehabiliteringsinstitusjon de vil benytte. Medisinsk-faglige

hensyn må likevel bestemme hvilken institusjon pasienten skal reise til, og reiseutgiftene må knyttes til dette. Ellers foreslås det at de samme regler skal gjelde her som ved fritt sykehusvalg.

Merknad:

For at det ikke skal få økonomiske konsekvenser for folketrygden foreslås det vurdert om det kan innføres en tilsvarende heving av egenandelen som det er foreslått ved fritt sykehusvalg. Fritt sykehusvalg skal innføres i 2001, og det er lagt til grunn at ordningen samlet sett ikke skal få økonomiske konsekvenser for folketrygdens utgifter til syketransport.

Stortinget har vedtatt at egenandelen for reiseutgifter settes til 200 kroner ved bruk av fritt sykehusvalg (400 kroner for reise t/r). Dersom egenandelen for reise til opptreningsinstitusjon settes lik dette, vil det utgjøre en heving av egenandelen i forhold til dagens ordning, som har en egenandel for reiseutgifter på kr. 60.

MerknadFIN

Representanten fra Finansdepartementet er skeptisk til hensiktsmessigheten av å ha de samme regler for reise til opptreningsinstitusjon som til sykehus.

Ordningen kan i utgangspunktet oppmuntre til lengre reiser som i hovedsak er offentlig finansiert og som ikke nødvendigvis bare vil være motivert av kvaliteten på den opptreningsinstitusjon som en reiser til. De økonomiske konsekvensene er ikke nærmere utredet, og det er dermed ikke anslått hvor mye den generelle egenbetalingen må økes.

MerknadKRD

"KRD vil bemerke at fritt brukervalg vil kunne begrense fylkeskommunenes muligheter for utgiftsstyring. Dersom brukerne gjennomgående velger dyre behandlingsinstitusjoner, vil de øremerkede midlene rekke til færre brukere. Den fylkeskommunale finansiereingsdelen blir høyere pr. oppholdsdøgn desto høyere kurdøgnspris opptreningsinstitusjonen har."

MerknadFFO

FFO vil vise til sitt primære standpunkt når det gjelder egenbetaling, men vil subsidiært kunne støtte ovennevnte ordning da det ikke er unaturlig å sammenligne med ordningen for fritt sykhusvalg.

G.Gruppeinndelingen av opptreningsinstitusjonene kan opprettholdes i inntil to år etter at ny finansieringsordning og revidert forskrift for opptreningsinstitusjonene har trådt i kraft.

Merknad:

Opptreningsinstitusjonene er i dag inndelt etter kvalitetskriterier i to grupper. Det skal innen en overgangsperiode på 2 år bare være èn gruppe, og at dette må omfatte høyeste kvalitetsnivå tilsvarende dagens gruppe I-institusjoner.

Det bør vurderes om det etter hvert kan være hensiktsmessig med en form for spesialisering i en viss grad innenfor den enkelte institusjon. Dette vil i så fall være avhengig av hva den enkelte fylkeskommune mener det er behov for.

Departementet vil i tillegg utarbeide ny forskrift som skal sikre kvaliteten av tilbudet ved opptreningsinstitusjonene.

Omleggingen til èn gruppe skal evalueres innen 3 år etter at omleggingen er gjennomført.

  1. Helsetilsynet skal stå for den faglige godkjenningen av opptreningsinstitusjonene. Det

er også Helsetilsynet som fortsatt skal føre tilsyn med institusjonene.

  1. Bruk av opptreningsinstitusjonene skal inngå i planlagt virksomhet

gjennom de fylkeskommunale/regionale planer som godkjennes av

SHD, og SHD skal sammenfatte totalbehovet på bakgrunn av dette og

bestemme utvidelse/størrelse av volum i forhold til totalbehovet for

rehabilitering.

  1. Dersom det er faglig og økonomisk grunnlag for utvidelser av

kapasiteten mht plasser i opptreningsinstitusjoner, prioriteres

etableringer som gir bedre geografisk fordeling av tilbudet fremfor

økning av kapasiteten i eksisterende institusjoner.

Økonomiske og administrative konsekvenser:
Beregningen av statlige kostnader er knyttet til antall opptreningsplasser, kapasitetsutnyttelse, størrelsen på det direkte tilskuddet (refusjons/bidragssatsen), øremerkede midler og antatt omfang på refusjon av unntakstilfeller ved egenandeler (krigs- og yrkesskadde, personer med dårlig betalingsevne) samt syketransport utover egenandelen.

Delingen av finansieringen innebærer at også fylkeskommunen må ta inn i sine planer og budsjetter bruken av de opptreningstilbud i opptreningsinstitusjoner som fylkeskommunen benytter.

Delingen av finansieringen vil også bety at SHD må følge opp to tilskuddsordninger i stedet for bare èn slik som ved dagens ordning. Administrasjonen ved en slik to-deling kan likevel forenkles ved at tilskuddet til fylkeskommunen innpasses i egnet tilskuddspost, men der tilskuddet altså er øremerket bruk ved kjøp av tjenester ved opptreningsinstitusjonene.
Avviklingen av folketrygdens refusjon av egenandeler vil dessuten innebære en forenkling av finansieringsordningen og en styrking av statens muligheter for budsjettkontroll.

Stortinget har i sin behandling ikke forutsatt økte utgifter til formålet. En ny finansieringsordning må etter arbeidsgruppens oppfatning derfor forutsettes å kunne være kostnadsnøytral i forhold til dagens bevilgning til opptreningsinstitusjonene.

Arbeidsgruppen ser det som nødvendig at finansieringsordningen vil bli evaluert etter 3 år etter de retningslinjer og intensjoner som vil bli nærmere definert av departementet.

MerknadKS

Ved gjennomføring av ny finansieringsmodell overtar/tillegges fylkeskommunen en ny oppgave som vil kreve ressurser til administrering. Det må tas høyde for at fylkeskommunens utgifter til gjennomføring av ordningen blir kompensert

MerknadFFO

FFOs medlem mener at sosialkomiteen både gjennom sin innstilling til St.meld. nr. 21 (1998-99), debatten i Stortinget og ellers har gitt klart uttrykk for at skal en greie å følge opp intensjoner og mål med rehabiliteringsarbeidet må det tilføres økte økonomiske og personellmessige ressurser.

MerknadRTV

Rikstrygdeverket finner at opptreningsinstitusjonene fortsatt bør ha en tilknytning til folketrygden med tanke på at de kan gi muligheter til å bli brukt som et aktivt virkemiddel i arbeidet med oppfølging av sykemeldte herunder i arbeidet med funksjonsvurderinger jf. Attføringsmeldingen (St.meld. nr. 39; 1991-92) og Rehabiliteringsmeldingen (St.meld. nr. 21; 1998-99).

Rikstrygdeverket har spilt inn i Sandman-utvalget forslag om opptreningsinstitusjonene som mulig arena for funksjonsvurderinger og opptrening av nye målgrupper, - spesielt grupper som utgjør en stor andel av trygdemottakere på sykepenger, rehabiliteringspenger og uførepensjon.

For trygdeetatens arbeid med oppfølging av sykemeldte, ville det være en fordel om etaten kunne benytte institusjonene direkte. Dette kan for eksempel tenkes løst ved at trygdeetaten gis plass i inntaksteam, eventuelt ved at henvisningsrutiner åpner for at også trygdekontoret kan henvise, eller ved en utvidelse av ordningen "kjøp av helsetjenester".

Det er altså viktig at en finansieringsmodell ikke blokkerer opptreningsinstitusjonene fra å kunne gi framtidige bidrag når det gjelder funksjonsvurderinger og opptrening til arbeid. Rikstrygdeverket ber derfor om at det gis muligheter for å gjennomføre et forsøk/prosjekt hvor opptreningsinstitusjonene tas i bruk til funksjonsvurderinger i forbindelse medoppfølging av sykemeldte og at ny finansieringsordning ikke hindrer et slikt forsøk.

FFOhar følgende generelle merknader til den fremtidige finansieringsordningen:

Med bakgrunn i Stortingets behandling av rehabiliteringsmeldinga (St.meld.nr. 21) skal kommuner og fylkeskommuner nå få et mer omfattende ansvar for arbeidet med rehabilitering.

Dette er i samsvar med brukerorganisasjonenes ønske om at rehabilitering i utgangspunktet skal skje der folk bor. I denne situasjonen ser FFO det som naturlig at en mindre del av det økonomiske ansvaret for opphold ved opptreningsinstitusjonene forankres i fylkeskommunen, slik at dette også i praksis blir sett på som en mer integrert del av fylkeskommunens rehabiliteringstilbud.

  1. Opptreningsinstitusjonene bør samles i en (1) kategori. Skillet mellom gruppe I og gruppe II-institusjonene bør opphøre ved at gruppe II-institusjoner oppgraderes til gruppe I nivå.
  2. Institusjoner som ønsker å bli godkjent som opptreningsinstitusjoner. Bør innfri tre krav:
  • Tilfredsstille faglige krav til rehabilitering på sine områder
  • Bidra til å dekke behovet slik dette bl. a. er fastlagt i fylkeskommunale rehabiliteringsplaner
  • Bistå kommune i oppfølging av den enkelte bruker

Faglig godkjenning av institusjonene bør tillegges Statens helsetilsyn som

bør bygge opp et system med rådgivende utvalg for de spesielle

rehabiliteringsområdene (hjerte-, lunge-, kreft-, ortopedisk rehabilitering

osv) et utvalg der også brukerne er representert.

  1. Opptreningsinstitusjonene bør finansieres gjennom en blanding av statlig

driftstilskudd og et fylkeskommunalt driftstilskudd. Det statlige

driftstilskuddet som bør dekke den største delen av driftsutgiftene

(minimum 70 %). Den statlige delen skal gi trygghet og stabilitet for

driften, mens den fylkeskommunale delen skal være med å forankre

institusjonene til andrelinjetjenesten og fylkeskommunale/regionale

helseplaner. Finansieringsopplegget bør være slik at den offentlige andelen

(stat/fylke) dekker så stor del av driftsutgiftene som mulig, slik at behovet

for å ta egenandel blir minimal. En eventuell egenandel bør være så lik som

mulig, helst være det samme.

Foruten høy kvalitet og standard på opptreningstilbudet har brukerne behov for trygghet og forutsigbarhet når man trenger rehabilitering. FFO ønsker ikke å bidra til et finansieringssystem som svekker dette. En hver forandring av finansieringsformer knyttes det usikkerhet til. FFO forutsetter derfor at man etter en to-års periode, fra det tidspunkt finansieringsordningen trår i kraft, evaluerer ordningen med sikte på å vektlegge brukernes situasjon. FFO ønsker ikke at brukerne skal oppleve den nye finansieringssystemet på en slik måte at de blir "kasteballer" mellom ulike forvaltningsnivåer. I en overgangsfase bær man vurdere å øremerke midler for å dekke opp den fylkeskommunale andelen.

5.2 Mindretallets (NOPI) forslag til ny finansieringsmodell.

Mindretallet i arbeidsgruppen representert ved NOPI’s to representanter fremmer følgende forslag til finansieringsmodell for opptreningsinstitusjonene:

NOPI mener den foreslåtte finansieringsmodell hvor en splitter finansieringen av det enkelte pasientopphold i tre, ikke vil sikre fremtidig drift og god kvalitet ved opptreningsinstitusjonene. Ordningen vil gi økt byråkrati og lite smidige oppgjørsordninger.

Faste statlige bidragssatser, lik egenandel for alle pasienter og varierende fylkeskommunal delfinansiering av det enkelte behandlingsopphold, vil gi problemer for institusjonene. Opptreningsinstitusjonenes kostnadsnivå varierer fra institusjon til institusjon avhengig av beliggenhet, standard, størrelse, byggeår, kostnadseffektivitet, osv. Når den statlige refusjonen og egenandelen settes lik for alle pasienter, vil bufferen for kostnadsvariasjoner være fylkeskommunen. Svingninger i fylkeskommunens økonomi, vil skape usikkerhet for institusjonene og i verste fall føre til lav eller ingen fylkeskommunal delfinansiering av behandlingsoppholdene. Når institusjonen ikke kan kreve økt egenbetaling fra brukeren, vil tilbudet til brukeren kunne opphøre.

Finansieringsforslaget tar heller ikke hensyn til gjeldende finansieringsordninger for de spesielle helseinstitusjonene og til finansiering av rehabilitering i sykehus og fylkeskommunale rehabiliteringsinstitusjoner utenfor sykehus (ISF- ordningen). Forskjellene i finansieringsformer og statlige bidrag er forhold som klart påvirker opptreningsinstitusjonenes drift og pasientenes muligheter for å velge behandlingssted.

Fordeling av 30-40 % av midlene på kap. 2711, post 75 til fylkeskommunen etter objektive kriterier som et øremerket tilskudd, er etter NOPIs vurdering ikke forenlig med dagens forbruksmønster som varierer fra fylkeskommune til fylkeskommune. Noen fylkeskommuner vil derved mottar et større tilskudd, mens andre vil få et for lavt tilskudd i forhold til forbruket fra egne innbyggere. Spesielt vil dette slå ut for fylkeskommunene Rogaland, Aust-Agder, Oppland og Buskerud.

NOPI kan heller ikke se at en fylkeskommunal overprøving av legehenvisning (både fra primærlege og sykehus) er i samsvar med pågående reformer og nye helselover, jfr. pasientrettighetsloven, faslegereformen og fristilling av sykehus.

A. Betalingsinstanser:

  • Folketrygden forblir utbetalingsinstansen for den offentlige andel av behandlingskostnadene i opptreningsinstitusjonene.
  • Refusjon fra folketrygden utbetales til behandlende opptreningsinstitusjon. Som underlag for utbetalingene kreves at institusjonen kan dokumentere at pasienten er henvist av primær- eller sykehuslege og godkjent av institusjonens inntaksteam. Utbetalingen foretas på bakgrunn av nærmere definerte opplysninger om pasienten/behandlingsforløpet som sendes institusjonens oppgjørstrygdekontor via Norsk Pasientregister.

Styringen med utbetaling av offentlige midler foretas på bakgrunn av godkjente senger og faste satser på de offentlige refusjonene.

Merknad

Ved å knytte utbetalingene til nærmere definerte opplysninger om pasienten, som sendes og bearbeides av Norsk Pasientregister, vil man få en sentral instans som bearbeider alle dataene fra opptreningsinstitusjonene på samme måte som for rehabilitering i sykehus og øvrige rehabiliteringsinstitusjoner på 2. linje nivå knyttet til ISF-ordningen. Dette er opplysninger som også gir muligheter for kvalitetskontroll og statistikker, både landsomfattende og fylkeskommunale. Opplysningene kan rapporteres flere ganger i året og benyttes i den fylkeskommunale og regionale planlegging av kapasitet og forbruk.

B. Underlag og fastsettelse av refusjonens størrelse

  • Størrelsen på de offentlige refusjonene fastsettes av Stortinget.
  • Som underlag legges til grunn en omforenet beregningsmodell for kostnader knyttet til rehabilitering/opptrening i gruppe 1 og gruppe 2 institusjonene, jfr. punkt I.
  • Beregningsmodellen og vederlagets størrelse skal gi incentiv til at alle institusjonene kommer opp på et faglig og driftsmessig tilfredsstillende nivå, jfr krav som vil bli utarbeidet i ny forskrift fra Sosial- og helsedepartementet. (I praksis vil det innebære en høyere refusjonssats for de institusjoner som oppfyller kravene i ny forskrift)
  • I modellen legges inn mulighet for variasjon i refusjonssatsen som knyttes til kostnadsgrupper, dvs forskjeller i behandlingskostnadene for nærmere definerte pasientgrupper (jfr. diagnosegrupper i DRG systemet i ISF-ordningen).

Klassifikasjonssystemet må også kunne ta høyde for Stortingets ønske om at

opptreningsinstitusjonene skal behandle pasienter som trenger mer hjelp i en innledende

fase av oppholdet. Et slikt klassifikasjonssystem foreslås utarbeidet og innført i alle

opptreningsinstitusjoner og spesielle helseinstitusjoner snarest.

Merknad

NOPI mener det bør utarbeides et eget klassifikasjonssystem for rehabilitering/opptrening. DRG systemet som benyttes i sykehus for å klassifisere rehabiliteringspasienter er først og fremst et system for å gruppere somatiske sykehuspasienter i kostnadshomogene grupper.

Grupperingen foretas i hovedsak på bakgrunn av pasientens hoveddiagnose og bidiagnose. I tillegg til diagnose har departementet, for rehabiliteringspasienter, lagt inn krav om tverrfaglighet, spesialistkompetanse og individuelle behandlingsplaner.

NOPI er kjent med at det foreligger alternative systemer spesielt utarbeidet for klassifisering av rehabiliteringspasienter, jfr. ICIDH og FIM ( Functonal Independence Measure) . FIM systemet benyttes for å klassifisere rehabiliteringspasienter bl.a. i USA, Canada og Australia. Det foreslås derfor at det foretas en nærmere vurdering av flere systemer før man velger et klassifikasjonssystem for rehabiliterings-/opptreningspasienter.

I tillegg til valg av system for gruppering/klassifisering av pasienter, vil det være nødvendig å foreta en analyse av behandlingskostnadene knyttet til de enkelte klassifikasjonsgruppene (kostnadshomogene grupper). NOPI mener dette kan gjøres ved å anvende økonomiske driftsdata fra opptreningsinstitusjonene, evt. også de spesielle helseinstitusjoner, f.eks. over en periode på 1/2 - 1 år.

Inntil det foreligger et klassifikasjonssystem og kostnadsberegning for rehabiliteringspasienter, foreslås at pasientene i opptreningsinstitusjonene behandles som en kostnadsgruppe.

C. Egenandelsordningen

  • For å sikre rettferdighet / likhet med hensyn til egenandelen i forhold til type sykdom, foreslås at ordningen med fastsetting av egenandel for ortopediske pasienter avvikles. I stedet utarbeides veiledende nivå for egenandel for behandling i opptreningsinstitusjon.
  • Det foreslås at den statlige refusjonssatsen fastsettes av Stortinget, og at Stortinget i den forbindelse også fastsetter veiledende nivå på egenandelen.
  • Fylkeskommunen eller annen offentlig instans bør ha muligheter for ved behov, å kunne inngå spesielle avtaler med opptreningsinstitusjon om dekning av pasientens egenandel.
  • Krigs- og yrkesskadde, samt personer med dårlig betalingsevne bør fortsatt få refundert sine utgifter til opphold i opptreningsinstitusjon i samsvar med dagens regler.

Merknad

NOPI finner ikke å kunne foreslå at egenandelen settes lik for alle pasienter i alle opptreningsinstitusjonene. NOPIs finansieringsforslag innebærer at den offentlige refusjonen baseres på standarder og ikke på institusjonsspesifikke kostnader, selv om Opptreningsinstitusjonenes kostnadsnivå varierer fra institusjon til institusjon avhengig av bygningsmessig standard, størrelse, byggeår osv.

I NOPIs forslag vil den offentlige refusjonen kun variere med forskjeller i pasientsammensetningen. Det innebærer at det fortsatt vil være pasienten, gjennom egenandelen, som belastes for forskjeller i kostnadsnivået mellom institusjonene.

Etter NOPIs mening er dette sunn konkurranse som stimulerer institusjonene til kostnadseffektive driftsformer. Det forutsettes imidlertid at det offentlige bidraget til opptreningsinstitusjonene er av en slik størrelse at nivået på egenandelen ikke gir økonomiske problemer for pasienten.

På denne bakgrunn mener NOPI at veiledende nivå for egenandel i opptreningsinstitusjonene bør fastsettes utfra normer for egenandeler i helsevesenet generelt og rehabilitering spesielt.

D. Fritt valg av opptreningsinstitusjon

  • Brukeren/pasienten skal i samarbeid med henvisende lege ha rett til å velge ved hvilken opptreningsinstitusjon behandlingen skal foretas.
  • Dekning av reiseutgifter ved fritt valg av opptreningsinstitusjon foreslås å følge opplegget for dekning av reiseutgifter ved fritt valg av sykehus.

E. Fylkeskommunale/regionale planer - godkjenning av nye opptreningsinstitusjoner

  • Både fylkeskommunale og regionale helseplaner, hvor kapasitet og forbruk av behandlingsplasser i opptreningsinstitusjonene er tatt med, bør være en del av underlaget for Sosial- og helsedepartementets godkjenning av nye opptreningsinstitusjoner

Merknad

På bakgrunn av den geografiske skjevfordeling av opptreningsinstitusjonene, må institusjonenes kapasitet ses i en regional sammenheng.

Dersom kapasitetsplanleggingen skal foretas på fylkeskommunalt nivå, er det f.eks. fra Oppland og Buskerud fylkeskommune opplyst at de ikke kan ta ansvar for å inkludere alle opptreningsinstitusjonene i eget fylke fordi den totale kapasiteten overstiger fylkeskommunens behov. I så fall vil det for disse to fylkeskommunene kunne resultere i nedleggelse av de institusjonene som ikke er med på planen.

De fylkeskommunale planer for etablering/utbygging av tilbud innenfor opptrening/rehabilitering bør derfor ikke følge fylkesgrensene, men ses i en regional sammenheng. Fylkeskommunen vil så via de fylkeskommunale statistikker få oversikt over hvor egne innbyggere får behandling, enten det er i opptreningsinstitusjoner eller i offentlige rehabiliteringsinstitusjon i eller utenfor eget fylke. Det vil være i tråd med helsereformer og større frihet for pasientene til å velge behandlingssted. Via statistikkinformasjonen kan fylkeskommunen følge opp konsekvensen av fritt valg av behandlingssted ikke bare for sykehusbehandling, men også for rehabilitering/opptrening.

F. Integrering av opptreningsinstitusjonene i en helhetlig behandlingskjede

  • Integrering av opptreningsinstitusjonene i en helhetlig behandlingskjede krever tiltak både på administrativt og faglig nivå. Den administrative integrering foreslås ivaretatt i regionale og fylkeskommunale planer. Planene vil gi grunnlaget for hvilken plass og funksjon den enkelte institusjon skal ha og hvordan opptreningsinstitusjonenes tilbud og kompetanse kan kobles nærmere inn i tiltakskjeden for den enkelte bruker. Den foreslåtte statistiske rapporteringen vil synliggjøre forbruket.
  • I tillegg foreslås at det stimuleres til faglig samarbeid som f.eks. hospiteringsordninger, hvor fagpersonell ved opptreningsinstitusjonene og sykehus gjensidig hospiterer hos hverandre. Tverrfaglig utdanning av fagpersonell foreslås samkjørt for å spare ressurser, og det foreslås at institusjonene oppfordres til forskning og forsøk i samarbeid med brukerorganisasjonene. NOPI kan her vise til erfaringer hvor opptreningsinstitusjonene samarbeider med Norges Migreneforbund, Den norske Kreftforening, Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke og Norges Parkinsonforbund.

G. Godkjennings- og tilsynsordning

  • Det foreslås at Statens helsetilsyn foretar den faglige godkjenning av opptreningsinstitusjonene i henhold til sentrale forskrifter og retningslinjer.
  • SHD godkjenner de fylkeskommunale / regionale helseplaner og dermed den totale kapasitet innenfor rehabilitering (offentlige tilbud, opptreningsinstitusjonene og de spesielle helseinstitusjonene)
  • Statens helsetilsyn ved fylkeslegen, bør føre tilsyn med opptreningsinstitusjonene etter et standardisert opplegg for å sikre kvalitet og et godt faglig innhold i tilbudene som gis.

Merknad

For å sikre et faglig og enhetlig godt tilsyn, vil NOPI foreslå at det utarbeides et standardisert landsomfattende opplegg for tilsyn med opptrenings- og de spesielle helseinstitusjoner, evt også for rehabiliteringsavdelinger ved sykehus. Opplegget bør forankres hos en fylkeslege, f.eks. fylkeslegen i Oppland som både har vist interesse og ansvarlighet på dette området.

H. Innføringstidspunkt

Det foreslås at finansieringsordningen gjøres gjeldende fra 1. juli 2001 og evalueres etter

3 år.

I. Modell for beregning av kostnader per kurdøgn i opptreningsinstitusjonene

Beregningsmodellen tar utgangspunkt i at finansieringsordningen skal være enkel og lite

byråkratisk. I tillegg er det lagt vekt på at modellen er forutsigbar, saklig begrunnet og på

en enkel måte kan benyttes ved årlige justeringer/oppdateringer av refusjonssatsene.

Modellen baseres på at det utarbeides standarder for kalkulering av kostnader knyttet til bygninger (kalkulatorisk husleie), mens institusjonenes driftsutgiftene, dvs. kostnadene knyttet til pasientbehandlingene, baseres på institusjonenes faktiske utgifter og beregnes etter samme oppsett (kontoplan) som for offentlige institusjoner (sykehus).

  1. Kalkulatorisk husleie

Husleie kalkuleres etter en modell hvor eksisterende bygningsmasse gis en verdi (pris) per m² uavhengig av byggeår, og hvor arealberegningen knyttes til antall godkjente senger. Av bygningsmassens fastsatte verdi beregnes en prosentvis avkastning som skal dekke utgifter til husleie m.m.

Utfra erfaringstall for opptreningsinstitusjonene varierer arealet for gruppe 1 og gruppe 2 institusjoner og om institusjonen har behandlingsbasseng eller ikke. Disse variasjonene tas det høyde for i modellen.

Forslag til arealstandard per godkjent seng:

Gruppe 1 inst. m/ behandlingsbasseng, standard areal per godkjent seng: 90m²

Gruppe 2 inst. m/ behandlingsbasseng, standard areal per godkjent seng: 70 m²

Gruppe 2 inst. u/ behandlingsbasseng, standard areal per godkjent seng: 65 m²

(Godkjente senger totalt: gr.1 m/b: 1104 senger, gr. 2 m/b: 530 senger, gr.2 u/b:508 senger)

NOPI mener det er realistisk å anslå gjennomsnittlig verdi/pris per. m² for alle opptreningsinstitusjonene til kr. 10 000,-. Denne verdien vil selvsagt varierer utfra byggeår og geografisk plassering, og bør derfor vurderes nærmere utfra erfaringer med modellen.

NOPI foreslår at avkastingsprosenten fastsettes årlig. På nåværende tidspunkt (år 2000) foreslås en avkastning på 10 % ( Det vises her til kapitalavkastingsraten i delingsmodellen som fastsettes årlig av Stortinget.)

Utfra disse forslagene til standarder, og en beleggsprosent på 85, blir kalkulatorisk husleieutgifter per kurdøgn for 2000 følgende:

Gr.1 inst. m/ basseng: kr 10 000,- *90*0,1 = kr.290,-

365*0,85

Gr.2 inst. m/ basseng: kr.10 000,- *70 *0,1= kr. 225,-

365*0,85

Gr.2 inst. u/ basseng: kr.10 000,- *65 * 0,1 = kr.210,-

365*0,85

  1. Driftskostnader

Driftskostnader beregnes utfra siste års tilgjengelige regnskapstall og prisjusteres etter en nærmere omforenet indeks. Opptreningsinstitusjonenes driftskostnader eks. husleie, ble i 1998 beregnet av NIS - Helsetjenesteforskning, Sintef til kr 823 i gruppe 1 inst. og kr 693 i gruppe 2 inst. Beleggsprosenten var henholdsvis 92 og 84.Legges inn en indeksregulering på 3,5 % for hvert av årene 1999 og 2000 og en forventet beleggsprosent på 85, blir gjennomsnittlige driftskostnader per kurdøgn for 2000 kr 944,- for gruppe 1 inst. og kr 742,- for gruppe 2 inst.

Utfra disse beregningene bli gjennomsnittlige kostnader per kurdøgn for opptreningsinstitusjonene i 2000:

Gruppe 1 inst. m/ behandlingsbasseng: kr 290 + kr 944= kr 1234

Gruppe 2 inst. m/ behandlingsbasseng: kr 225 + kr 742= kr 967

Gruppe 2 inst. u/behandlingsbasseng: kr 210 + kr 742= kr 952

  1. Økonomiske konsekvenser

De økonomiske konsekvenser av forslaget må ses i sammenheng med hva som fastsettes som veiledende nivå på brukerens egenandel og institusjonenes beleggsprosent. Dersom beleggsprosent sette til 85, som arbeidsgruppen anser som rimelig og bra, og veiledende nivå på pasientenes egenandel settes til 200 kr, vil forslaget medføre en økning i de statlige utbetalinger til opptreningsinstitusjonene på ca. 157 mill kr. Det må samtidig forventes en innsparing i saksbehandlingstid på trygdekontorene som tilsvarer et beløp på 5-6 mill kr.

Den offentlige andel av kurdøgnprisene i opptreningsinstitusjonene vil fortsatt være betydelig lavere enn hva tilsvarende behandling koster i sykehus eller annen offentlige rehabiliteringsinstitusjon eller i de spesielle helseinstitusjoner. Institusjonene vil således bidra til kostnadsbesparelse for helsevesenet totalt sett.

Ved å åpne for større fleksibilitet i pasientsammensetningen på opptreningsinstitusjonene, og en mer differensiert offentlig finansiering av behandlingene i institusjonene, mener NOPI at opptreningsinstitusjonene også vil kunne avlaste sykehusene langt bedre enn hva som gjøres i dag, noe som ikke bare vil gi kostnadsbesparelser, men også bedre tilgjengelighet for de pasienter som står i sykehuskø.

  1. Administrative konsekvenser

Forslaget fra NOPI vil innebære en administrativ forenkling i forhold til dagens ordning. RTV forhåndsgodkjenning vil falle bort og erstattes med stikkprøvekontroller. Norsk Pasientregisters arbeid med å kvalitetssikre og bearbeide pasientdata fra opptreningsinstitusjonene vil i hovedsak bli foretatt ved hjelp av IT-systemer.

Mengde data fra opptreningsinstitusjonene er volummessig meget beskjeden sammenlignet med den store mengde pasientdata som registeret mottar fra sykehus. Merarbeidet må derfor anses så lite at det kan gjøres innenfor dagens kapasitet på registeret. Styrings- og kontrollmulighetene for RTV og Sosial- og helsedepartementet vil bli bedre, samtidig som de forenkles ved at begge instanser jevnlig vil få tilgang på oppdatert og landsomfattende statistikk for opptreningsinstitusjonene, forbruk av offentlige midler og forbruk av behandlingsplasser fordelt på den enkelte fylkeskommune.

VEDLEGG