Høring - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB

Høringssvar fra Flekkefjord kommune, Hægebostad kommune, Farsund kommune, Lyngdal kommune, Sirdal kommune og Kvinedal kommune

endring i forskrift om kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter innføring av betalingsplikt for utskrvningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB.

Dato: 14.11.2016
Svartype: Med merknad

Høring endring i forskrift om kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter – innføring av betalingsplikt for utskrvningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB.


Det vises til høringsbrev datert 23.8.2016 vedrørende endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter – Innføring av betalingslikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB.
Helse og omsorgsdepartementet sender forslag om endringer i forskrift 18.november 20111 nr. 1115 om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter.


Hovedforslag til endringer:
 Regjeringen foreslår å innføre betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling innen 1.1.2018
 Regjeringen foreslår 2 nye prosesskrav fir UKP pasienter i psykisk helse og TSB:
1. spesialisthelsetjenesten må ha kalt inn relevante samarbeidspartnere til et møter forå starte arbeidet med å utarbeide en plan for oppfølging, og at
2. spesialisthelsetjenesten må ha avklart sin videre oppfølging av pasienten.


Innspill fra Flekkefjord, Hægebostad, Lyngdal, Kvinedal og Sirdal kommune (kommunene) – forslag om betalingsplikt UKP psykisk helsevern og TSB:
Regjeringen foreslår å innføre betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling innen 1.1.2018
Kommune er negeative til forslag om innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern og TSB fordi:
- Det er ikke dokumentert at betalingsplikt for UKP innen somatikk verken har ført til bedre tjenester eller mer helhetlige og koordinert pasientforløp.
- Kommunene melder om at pasienter skrives ut tidligere, er sykere og at reinnleggelsesprosenten stiger.
- Samhandlingsreformen og folkehelsemeldingen har fokus på å forebygge fremfor å reparere. Vi opplever at dette er et område som har mistet fokus fordi både kommuner og spesialisthelsetjenesten har vært opptatt av de økonomiske insentivene i reformen, herunder betalingsplikt for UKP. En innføring av betalingsplikt innen psykisk helsevern og TSB vil forsterke dette uheldige fokuset på økonomi fremfor forebygging.
- For at kommuner og spesialisthelsetjenesten sammen skal kunne gi gode tjenester til pasienter innen psykisk helsevern og TSB er behovet for gode forebyggende tiltak mye større enn behovet for innføring av betalingsplikt for utskrvningsklare pasienter.
- Pasienter i psykisk helsevern og TSB er forskjellige fra pasienter med somatiske lidelser i den forstand at de gjerne har mer sykliske pasientforløp hvor tilstanden varierer over tid, noe som gjerne fører til flere innleggelser. Mens en hofteoperert pasient vil bli operert og skrevet ut for å bli rehabilitert vil en pasient i psykisk helsevern/TSB bli behandlet, skrevet ut og reinnlagt.
- Kommunene har i dag ansvar for de aller dårligste pasientene innen psykisk helsevern og TSB, da pasienter som «ikke er behandlingsbare» i spesialisthelsetjenesten overføres til kommunene. I kommunene mottar disse pasientene miljøterapi, pleie og omsorg. Innføring av betalingsplikt vil ikke endre denne ansvars- og oppgavefordelingen.
- Kommunene opplever uklarheter i ansvars- og oppgavefordelingen mellom kommuner og spesialsithelsetjenesten som svært utfordrende. Kommunene opplever at vi i mange tilfeller ikke er likeverdige parter i samarbeidet. Dette forsterkes av at forskrift om UKP gir lege i spesialisthelsetjenesten alene definsisjonsmakt for når en pasient er utskrvningsklar. Innføring av betalingsplikt for UKP for psykisk helsevern og TSB vil bidra til å underbygge denne manglende likeverdigheten.
- Det har de siste årene skjedd en betydelig nedbygging av antall senger i spesialisthelsetjenesten innen psykisk helsevern til fordel for styrkning av poliklinikk. Dette fører til at det allerede i dag er sterkt press på kommunene for å ta imot utskrvningsklare pasienter så tidlig som mulig. Innføring av betalingsplikt vil sannsynligvis føre til en ytterligere økt press på å ta imot pasienter som spesialisthelsetjenesten vurderer å være utskrivningsklare. Det bør gjennomføres en nasjonal analyse som resulterer i at ansvars- og oppgavefordelingen mellom nivåene tydliggjøres og at det defineres hvor mange senger det bør være innen spesialisthelsetjenesten per innbygger.
- For mange av pasientene innen psykisk helsevern og rus er realiteten ofte slik at de ikke makter å møte opp til avtalt tid i poliklinikk – en oppbygging av polikliniske tjenester til fordel for senger i døgnenheter bør følges opp av en studie som viser hvor stor andel av timene i poliklinikk hvor pasienten ikke møter opp .


Innspill fra kommunene – 2 Prosesskrav:
Regjeringen foreslår 2 nye prosesskrav fir UKP pasienter i psykisk helse og TSB som skal tre i kraft fra 1.1.2017:
1. spesialisthelsetjenesten må ha kalt inn relevante samarbeidspartnere til et møter for å starte arbeidet med å utarbeide en plan for oppfølging, og at
2. spesialsthelsetjenesten må ha avklart sin videre oppfølging av pasienten.
- Slik prosesskravene er beskrevet i høringsnotatet, er det ikke krav om at møtet må ha vært gjennomført – dette mener vi må endres. Hvordan sikre samarbeid mellom nivåene uten at det er gjennomført et møte? Møtet kan være via telemedisinske løsninger, men det MÅ være et krav om at det skal ha vært gjennomført et møte mellom de ansvarlige for pasienten på begge nivå (og gjerne også pasienten selv) før pasienten kan skrives ut – det bør være en forutsetning med tanke på brukermedvirkning, pasientforløp og gode overganger, helhetlige og koordinerte tjenester.
- I forhold til pkt 2 i prosesskravene bør det være tydeliggjort at spesialisthelsetjenestens avklaring av sin videre oppfølging av pasienten MÅ være skriftliggjort og sendt til koordinator/ ansvarlig i kommunen.
På side 6 og 7 i høringsnotatet står der følgende:
«Departementet foreslår derfor at det i nytt andre ledd i § 9 skal tas inn et krav om tidlig kontakt mellom døgninstituasjon i psykisk helsevern eller TSB og kommunen. Kravet vil innebære at spesialithelsetjenesten må ha kalt inn relevante samarbeidspartnere til et møte for å begynne arbeidet med å utarbeide en samlet oppfølgingsplan, herunder plan for eventuell samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialsithelsetjenesten. Før dette har skjedd kan ikke pasienten defineres som utskrivningsklar. Dette medfører ikke et krav om at spesialsithelsetjenesen og kommunene må ha blitt enige om videre behandling og oppfølging, og
det er heller ikke et krav om at et første møte må ha vært avholdt før pasienten kan defineres som utskrvningsklar.»
Den siste setningen i sitatet ovenfor taler for seg selv. Det er INGEN grunn til å innføre prosesskrav til samahandling dersom de ikke skal føre til bedre samarbeid, mer helhetlige tjenester og derigjennom bedre pasientforløp. At man i slike prosesskrav ikke stiller krav til at partene må ha blitt enige, og at møtet skal ha vært avhold før en pasient skrives ut, er for kommunene helt uforståelig. Den tolkningen av prosesskravene som fremgår av siste setning i sitatet ovenfor fra høringsnotatet mener derfor  kommunene må endres til:
«Dette medfører et krav om at spesialisthelsetjenesten og kommunene må ha blitt enige om videre behandling og oppfølging og at et første møte må ha vært avholdt før pasienten kan defineres som utskrivningsklar.»
For å unngå at pasienter blir værende for lenge i spesialsthelsetjenesten, kan man i tolkningen presisere at dersom en pasient kan gå tilbake til tilbudet han/hun hadde i kommunen før innleggelse kan pasienten defineres som utskrivningsklar før et møte er avholdt.


Departementet ber høringsinstansene vurdere når et slikt krav om tidlig kontakt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen skal gjelde og legger frem følgende to alternativer:
Alternativ 1: Krav om tidlig kontakt skal gjelde for pasienter i psykisk helsevern og TSB med behov for tjenester fra både helse- og omsorgstjenestene i kommunen og fra spesialsithelsetjenesten etter utskrivning
Alternativ 2: Krav om tidlig kontakt skal gjelde for pasienter i psykisk helsevern og TSB som spesialisthelsetjenesten antar vil ha behov for omfattende kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning.
Kommunene mener det viktigste er at det er kommunene i samarbeid med spesialithelsetjenestn som avgjør hvor og hvilket tilbud som er forsvarlig. Krav om tidlig kontakt mellom kommune og spesialisthelsetjeneste burde ideelt sett gjelde alle pasienter som er innlagt i psykisk helsevern og TBS (Pasienten må bli gitt mulighet for å reservere seg mot at det etableres denne type kontakt). Fortrinnsvis burde kommunene hatt bedre oversikt over pasienter med lettere psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet slik at vi kunne ha gitt pasientene tilbud om kommunale lærings- og mestringstilbud og andre lavterskeltilbud.
Kommunene er enige i departementets vurdering og mener alterntativ 2 er å foretrekke fremfor alternativ 1, men vil påpeke at alternativ 2 vil kunne åpne for ulikheter på tvers av helseforetak/enkelt behandlere, da alternativet er basert på den enkelte fagpersons vurdering av pasientens antatte behov.


Kommunenes øvrige innspill til konkrete paragrafer i forslag til forskrift:
§ 1. Formål
Det er ikke foreslått noen endringer i § 1 Formål, men Flekkefjord kommune ønsker likevel å understreke at det så langt ikke, etter hva vi er kjent med, finnes dokumentasjon som tilsier at innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter er et tiltak som bidrar til å forskriftens formål, som er å: bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten, skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunene helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten. nås.


§ 8. Varsling til kommunen om innlagt pasient
Departementet foreslår at det i § 8 tas inn et nytt andre punktum første ledd som skal lyde: «Forventer spesialisthelsetjenesten at pasienten vil stå uten egnet bolig etter utskrivning skal varslet opplyse om dette»
Kommunene støtter forslaget, men vil understreke at det er kommunen som avgjør hva som er forsvarlige tjenester, dette innebefatter også bolig. Det er mao. kommunen som vurderer i hvilken grad boligen er egnet eller ikke utifra krav om forvarlige helsetjenester.


§ 9 Vilkår for at en pasient er utskrivningsklar.
Kommunene ønsker å kommentere denne paragrafen ytterligere:
- Kommuner og spesialisthelsetjenesten kan ikke bli likeveldrige parter i samhandling så lenge spesialsithelsetjenesen alene gjennom forskrift er gitt all definsjonsmakt.
- Vi foreslår at forskriften endres slik at det er lege i spesialsithelsetjenesten SAMMEN med pasientens fastlege eller lege på sykehjem (avhengig av hvor pasienten skal skrives ut til) som definerer når og om en pasient (som trenger oppfølging av kommunale tjenester) er utskrvningsklar. Dette bør gjelde alle pasienter innen somatikk (og innen psykisk helsevern og TSB dersom denne gruppen innlemmes i forskriften). En slik endring vil føre til at fastlegen får en tydeligere rolle i pasientforløpet og i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten og de kommunale PLO tjenestene. En slik endring vil også bygge opp under den nasjonale satsningen på «gode pasientforløp», sikre bedre kommunikasjon og koordinering rundt legemidler, samtidig som fastlegen vil få økt «eierskap» til utfordringene og bedre mulighet til å til å følge opp avtale videre oppfølging etter utskrivnig.

Kommunene støtter innføring av nytt tredje ledd i § 9. Det er veldig viktig at spesialsithelsetjenesen avklarer sin videre oppfølging av pasienten før pasienten defineres som utskrivningsklar og at spesialithelsetjenesten får et hovedansvar for å starte arbeidet med en plan for pasienten som kan inngå i pasientens individuelle plan. Det bør presiserea at denne planen (samt kriseplaner, vurdeinger av risiko for selvmord, vold mv.) skal sendes kommunen og fastlegen FØR pasienten skrives ut, evt samtidigs om pasienten skrives ut.


§ 13. Betaling for utskrivningsklare pasienter i døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt tilbud.
Dersom departementet likevel velger å innføre betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB, vil kommunene støtte forlaget om om innføring av betalingsfrie karensdager fra pasienten defineres som utskrivningsklar til betalingsplikten inntre. For å sikre best mulig overganger mellom nivåene, vil vi anbefale at denne karensperioden utvides til 7 dager. Dette fordi denne pasientgruppen har en så sammensatt problematikk at det tar tid å planlegge et tilbud. Dersom vi ser på utviklingen i utskrvningspraksis etter forskriften ble innført for somatiske pasienter, er det stor grunn til å forvente spesialisthelsetjenesen vil varsle pasienter som utskrivningsklare raskt etter innleggelse, for heller å utsette dato for utskrivning opptil flere ganger.
I dag varsler spesialsithelsetjenesten mange pasienter i somatikken utskrivningsklare veldig raskt etter innleggelse. Vi opplever til stadighet at dato for utskrivning flyttes, noe som fører til at det er vanskelig å planlegge i kommunale helse og omsorgstjenester. Ofte blir resultatet at det etableres tilbud, enten i pasientens eget hjem eller på korttidsavdeling på sykehjem, som blir utsatt eller endret. Dette er veldig uheldig med tanke på bruk av kommunale ressurser og har dermed en betydelig kostnadside for kommunene, samtidig som andre pasienter som kunne fått et tilbud ikke får det. Enkelte ganger har det hendt at vi har betalt bot for UKP, samtidig som vi har hatt ledig kapasitet fordi dato for utskrivning av prioritert pasient har blitt endret «i siste liten» for denne pasienten. Resultatet er altså at plass har stått ledig samtidig som vi har betalt bot for andre pasienter som har vært utskrivningsklare. .

Kommunene vil, dersom forskrift om utskrivningsklare pasienter videreføres, oppfordre departementet til å utrede muligheten for å innføre en plikt for spesialisthelsetjenesten til å betale en bot til kommunen for pasienter som er varslet utskrivningsklare, men hvor dato for utskrivning endres senere enn 2 døgn før varslet utskrivningsdato.


§ 14 Krav på redegjørelse
Forskriften åpner for at kommunen kan kreve å få en redegjørelse for de vurderinger helseinstituasjonen har foretatt etter § 9. Redegjørelsen skal inneholde tilstrekkelig og nødvendig informasjon slik at kommunen kan etterprøve vurderingene foretatt av helseinstituasjonen.
Kommunene vil på det sterkeste anbefale at departementet i denne paragrafen tydeliggjør hvilken instans som skal benyttes dersom det er uenighet mellom partene om den vurderingen som er gjort.
Ved at forskriftens § 9 gir lege eller psykolog ved helseinstituasjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven alene rett til å vurdere om en pasient er utskrivningsklar eller ikke, oppleves denne paragrafen som meningsløs så lenge det ikke er definert hvilken instans som skal behandle uenighet mellom partene. Bruk av den nasjonale tvisteløsningsnemnda som instans i slike saker, vil oppleves å være for omfattende og krevende for kommunene. Kommunene vil anbefale at § 9 endres slik at det er lege eller psykolog ved helseinstituasjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven og pasientens fastlege som SAMMEN vurderer om en pasient er utskrivningsklar eller ikke. Videre anbefaler vi at det i § 14 defineres hvilken instans partene skal benytte ved uenighet.


Øvrige innspill til forslag som fregår av høringsnotatet:
Kommunene støtter forslag til endring av bruk av begrepet «sykehus» jfr. Høringsnotatets pkt 3.3
Kommunene støtter forslag til endring av bruk av begrepet «helsefaglig» jfr. Høringsnotatets pkt 3.4, men vil samtidig påpeke behovet for at pasienter innen psykisk helsevern og rus får en god utredning av sin somatiske helsetilstand mens de er innlagt på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialishelsetjenesteloven. Det bør stilles krav til at pasient i psykisk helsevern og TSB ikke kan defineres som utskrivningsklar før det foreligger en helsefaglig vurdering av pasientens somatiske helsetilstand.

Kommunene støtter forslaget om utvidelse av fagkretse som kan avgjøre om en pasient er utskrvningsklar mv. jfr. Høringsnotatets pkt 3.5, men vil samtidig understreke at vi mener at det bør være lege eller psykolog I SAMARBEID MED PASIENTENS FASTLEGE som avgjør om en pasient er utskrivningsklar.

Kommune støtter også forslaget om å andre bokstav a i § 9 første ledd, fjerde punktum, slik at innleggende lege endres til innleggende instans.

Kommune har følgende innspill til de problemstillinger som løftes frem i høringsnotatets § 3-6:
Kommunene mener det er å anbefale at det er oppholdskommunen som skal få varsel om UKP og dermed også faktureres dersom kommunen ikke klarer å ta imot pasienten. Dette fordi det er i denne kommunen tiltak vil være mulig å iverksette ved utskrivning. Oppholdsprinsippet ligger til grunn for plikten til å yte tjenester etter helse og omsorgstjenesteloven og bør derfor gjelde for betalingsplikten for UKP.
Dersom personen er bostedsløse og/eller har svært liten tilknytning til kommunen de er folkeregistrert i bør også oppholdsprinsippet være det gjeldende.
Kommunene mener at de administrative og økonomiske konsekvensene av endringsforslagene vil bli betydelige. Det er ikke mulig å sammenligne somatiske pasienter og pasienter i psykisk helsevern og TSB. Pasienter i psykiskhelsevern og TSB vil gjerne ha en rekke innleggelser som følge av sykdommens art og det er lange forløp.

Innføring av forskrift om betalingsplikt har medført store administrative kostnader i tillegg til kostnadene knyttet til oppfølging av pasienter og økte ressurser til økt antall korttidsplasser. Kommunene er imot at betalingsplikten også innføres for pasienter i psykisk helsevern og TSB. Dersom departementet likevel velger å endre forskriften til også å gjelde disse pasientene må de administrative og økonomiske konsekvensene utredes betydelig bedre, slik varslet i høringsnotatet. Vi mener ett år er for kort tid til å få en oversikt over konsekvensene. Betalingsplikten bør derfor tidligst tre ikraft fra 2020.


Departementet understreker at det ikke er opp tii spesialisthelsetjenesten å ta stilling til hvorvidt kommunen har et forsvarlig tilbud til pasienter etter utskrivning, men det fører til en utfordring hva angår pasienter som er dømt til tvungen psykisk helsevern uten døgn.
I en rekke tilfeller opplever kommunene at spesialisthelsetjenesten ut fra hensyn til sammfunnsvern beskriver i detalj hvordan opfølgingen skal foregå – hvor tilbudet skal gis, bemanningsfaktor mv.
Kommunene ber om at forskriften tydeliggjøre om det skal være andre vilkår som gjelder for pasienter hvor spesialsithelsetjenesten har ansvar for samfunnsvernet, og eventuelt hvilke vilkår som skal gjelde før denne gruppen pasienter kan defineres som utskrivningsklare.