Høring - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB

Høringssvar fra Nasjonal kompetansetjeneste TSB

Sterkere økonomiske sanksjoner bør innføres

Dato: 22.11.2016
Svartype: Med merknad

Nasjonal kompetansetjeneste TSB (NK-TSB) er enig med departementet i vurderingen om at behovet for samarbeid og samhandling er minst like stort for pasienter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) som i psykisk helsevern (PHV).Økonomiske virkemidler kan også være effektive tiltak for at pasientbehandlingen utvikler seg i ønsket retning.

 

Prosesskrav - § 9

Etter vår erfaring er det fortsatt samhandlingsutfordringer rundt pasienter med rus- og avhengighetsproblemer. Gjennom prosjektet «Hindre drop-out fra rusbehandling» har vi dokumentert at samhandlingsutfordringene både mellom TSB og kommunene og mellom de ulike nivåene i TSB kan føre til at pasientene dropper ut av rusbehandling (jfr. Skriftserie nr 2/2016). Det gjelder spesielt i de sårbare overgangene mellom ulike tjenestenivåer i TSB og mellom TSB og kommuner. Vi vil derfor påpeke behovet for at departementet følger opp forskriftsendringen med aktive implementeringstiltak. Implementeringstiltakene bør, i tillegg til et forsterket fokus på samhandling mellom TSB og kommunene, og internt i spesialisthelsetjenesten, også inkludere aktiv informasjon til pasienter og pårørende om hvilke konsekvenser forskriftsendringen kan få for den enkelte pasienter. Informasjon til pasient, bruker og pårørendeorganisasjonene er sentralt i denne sammenheng.

 

Nasjonal kompetansetjeneste TSB støtter departementets alternativ 2 når det gjelder når krav om tidlig kontakt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene skal gjelde. Dette vil ivareta ønsket om et styrket tidlig samarbeid omkring de mest sårbare pasientene. Etter vår vurdering er det viktig å prioritere de pasientene som antas å ha størst hjelpebehov.

 

Når det gjelder innføring av prosesskrav om at spesialisthelsetjenesten må ha innkalt relevante samarbeidspartnere til tidlig kontakt mellom døgninstitusjon og kommuner for å begynne arbeidet med en samlet oppfølgingsplan som inkluderer både polikliniske/ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester, mener NK-TSB at dette kan være et tiltak som kan bidra til å styrke samhandlingen både intern i spesialisthelsetjenesten og mellom kommunene. Et varsel om innlagt pasient etter § 8 vurderes ikke tilstrekkelig som tiltak for pasienter med sammensatte og langvarige hjelpebehov ofte fra flere instanser.

 

For å skape helhetlige og gode pasientforløp er samarbeid og felles forståelse av oppgavefordeling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste et viktig premiss. Felles forståelse av innleggelseskriterier legger derfor i praksis grunnlaget for felles forståelse av utskrivelseskriteriene. Kvaliteten på henvisninger fra kommunene og vurderingene fra spesialisthelsetjenesten er sentrale. NK-TSB erfarer bl.a. gjennom vårt prosjekt «Rett og frist» hvor vi har arbeidet med monitorering av vurderinger av henvisninger til spesialisthelsetjenesten, at det fortsatt er stor variasjon i henvisningspraksis og vurderingspraksis hos ulike aktører og helseregioner. Ulik forståelse av oppgavefordeling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste fremstår som en del av årsakene til dette og vil også påvirke forskjellig utskrivningspraksis.

 

Nasjonal kompetansetjeneste TSB er enig i departementets vurdering om at det allerede foreligger en samhandlingsplikt mellom spesialisthelsetjeneste og kommune. Det nye er at det konkretiseres når samhandlingen skal initieres, og hvordan dette følges opp av økonomiske sanksjoner dersom dette ikke gjennomføres. Det er derfor viktig at forskriften også inneholder en konkretisering av hva en utskrivningsklar pasient er slik at kommuner og spesialisthelsetjeneste får en felles forståelse av hva dette innebærer i praksis.

 

Etter NK-TSBs vurdering er det viktig at kunnskapsgrunnlaget og verktøyene for å gjøre grundige utredninger og vurderinger av hvilket behandlingsbehov den enkelte pasient har og hvilket helsetjenestenivå behandlingen bør skje på forsterkes. NK-TSB har, i samarbeid med St.Olav Hospital, sett på muligheten for å ta i bruk verktøyet «Continuum» gjennom et forprosjekt. Continuum bidrar til beslutningsstøtte for vurdering av behandlingsbehov og -nivå. Resultatene så langt indikerer at bruk av dette verktøyet kan bidra til å harmonisere praksis og bidrar til bedre utnyttelse av tilgjengelige ressurser. NK-TSB vil påpeke behovet for å styrke slik verktøyutvikling for å støtte vurderingspraksis i hele pasientforløpet. En styrket og harmonisert vurderingspraksis er en forutsetning for en enhetlig forståelse og definisjon av hva en utskrivningsklar pasient er.

 

 

Betalingsfrie dager - § 13

Økonomiske virkemidler knyttet til oppfyllelse av prosesskrav kan være et virkemiddel for å sikre at samhandling finner sted. Forslag til forskrift understreker også at det skal initieres samarbeid tidlig i pasientforløpet. Departementets forslag om å innføre tre karensdager, vil etter NK-TSBs vurdering ha marginal betydning og støttes derfor ikke.

 

NK-TSB ber imidlertid departementet vurdere å innføre økonomiske sanksjoner dersom det ikke er avholdt samarbeidsmøte mellom de aktuelle instanser innen de tre første ukene etter innleggelse. Mange TSB-døgnenheter samarbeider aktivt med kommunale instanser, samtidig viser departementet til Sintef-Rapport A25247 som dokumenterer at det ofte er manglende bolig som er den sentrale årsaken til at pasienten blir liggende i døgnavdeling i spesialisthelsetjenesten etter at de er ferdig behandlet. En annen indikator på manglende samarbeid mellom TSB og kommunene er at det fortsatt er 34 % av pasienter innlagt i døgn i TSB enhet som ikke har individuell plan på tross av at dette er en lovpålagt rettighet jfr. SINTEF rapport A 26186 (2012).

 

Mange pasienter får langtidsbehandling i døgninstitusjon for sin rus- og avhengighetstilstand. Dette er pasienter som ofte har alvorlige og sammensatte problemer. Det er derfor særlig viktig at det etableres forpliktende samhandling rundt disse pasientene tidlig i pasientforløpet.

 

Utvidelse av fagkretsen som kan avgjøre om en pasient er utskrivningsklar - § 9

TSB skiller seg fra annen spesialisthelsetjeneste, både somatikk og psykisk helsevern, ved at det stilles krav til at vurderingene av henvisninger inn til TSB skal vurderes tverrfaglig dvs av et tverrfaglig team bestående av medisinsk, psykologisk og sosialfaglig kompetanse. Nasjonal kompetansetjeneste mener at dette kravet også bør gjelde i vurdering av om pasienten er utskrivningsklar. Dette bør derfor gjenspeiles i forskriften. I tillegg til forslaget om psykolog bør det derfor stå «avgjøres av et tverrfaglig team bestående av lege, psykolog og sosionom».

 

Folkeregistret kommune eller oppholdskommune? § 2 første ledd

NK-TSB støtter at det er oppholdskommunen som skal ha betalingsplikt for både pasienter som ønsker å etablere seg i annen kommune enn der de er folkeregistrert og for bostedsløse. Etter vår vurdering er dette med og gi pasienter med rus- og avhengighetsproblemer samme rettigheter som andre pasientgrupper. Dette vil kunne sikre pasientene tjenestetilbud etter behandlingsopphold. Det er viktig at oppholdskommune samarbeider med spesialisthelsetjenesten om utskrivelse. For å unngå konflikter mellom oppholdskommune og folkeregistret kommune er det viktig at prosesskravene til samarbeid foregår tidlig i pasientforløpet ref. tidligere kommentar

 

Endring av forskriftens bruk av begrepet «sykehus»

Nasjonal kompetansetjeneste støtter forslaget om å endre begrepet «sykehus» til «døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven». Dette er i tråd med hvordan både pasienter og fagfolk omtaler spesielt døgninstitusjoner i TSB, som ikke er lokalisert eller organisert som en del av Helseforetakene.

 

Tidspunkt for ikrafttredelse

Nasjonal kompetansetjeneste TSB vil understreke betydningen av å innføre betalingsplikt planlagt og koordinert, slik at det ikke oppstår uheldige skjevheter mellom kommuner, oppfølgende instanser og behandlere innen TSB som slår negativt ut for pasientene. Kommunal betaling fra tidligst 2018 støttes derfor. Samtidig er det slik at registreringer som kan gi ordningen et bedre datagrunnlag, trolig ikke vil sette fart før økonomiske insentiver innføres. Et års forberedelse for de aktuelle aktørene vurderes derfor som tilstrekkelig.

 

Administrative og økonomiske konsekvenser:

Nasjonal kompetansetjeneste TSB støtter at døgnprisen settes lik prisen for somatiske pasienter og ser poenget med at dette vil forhindre uønskede konsekvenser. Det er ikke ønskelig med særordning for TSB og PHV.

 

Det er allerede i dag slik at TSB har ansvar for, og sammen med kommune, planlegger slik at pasientene får nødvendig bistand etter utskrivelse. NK-TSB kjenner ikke til systematiske oversikter på i hvor stor grad det faktisk foregår en slik samhandling, utover monitoreringen av individuell plan som gjøres av Norsk pasientregister/Helsedirektoratet og analyse gjort av SINTEF om årsaker til utskrivningsklare pasienter. Med utgangspunkt i disse tallene og dialog med både forskere, klinikere og brukere har vi fortsatt grunn til å tro at det er uønska variasjon i deler av rusfeltet. Dersom innføring av slike prosesskrav medfører større endringer er dette isåfall ønskede endringer.

 

Ved å gi oppholdskommunen betalingsplikt, kan det oppstå skjevheter i enkelte storbykommuner og i enkelte mindre kommuner som er vertskap for døgnbehandlingsinstitusjoner i TSB. Dette bør derfor overvåkes og ved behov kompenseres. Dette for å unngå negative effekter overfor kommuner som ikke har blitt kompensert for dette gjennom rammeoverføringene.

Økonomiske virkemidler kan være effektive tiltak for at pasientbehandlingen utvikler seg i ønsket retning. Ved oppstart av tiltakene bør det etableres forskning som følger effekt av tiltakene slik at reelle effekter av tiltakene måles.