Høringssvar fra UIT Norges arktiske universitet, Institutt for samfunnsmedisin,forskningsgruppe for allmennmedisin

Høringsuttalelse fra det allmennmedisinske miljøet ved UIT Norges arktiske universitet

Høringsnotat: Krav om at leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal være spesialist i allmennmedisin eller under spesialisering

Allmennmedisinsk forskningsgruppe ved UIT Norges arktiske universitet, Allmennmedisinsk forskningsenhet i Tromsø (AFE) og Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) støtter forslaget om krav til spesialitet/spesialisering i allmennmedisin for å inneha stilling som fastlege. Forslaget innebærer at kommunene må legge til rette for spesialiseringsløp for legene de ansetter, og som ikke allerede er blitt spesialister, siden man ikke kan forvente at nyutdannede leger som søker fastlegehjemmel er i gang med spesialisering når søknaden sendes inn. Vi mener at unntaksbestemmelsene er for strenge, og særlig vil ramme rekrutteringen i distrikt. Vi mener også at utdanningsstillinger må på plass for å få til nødvendig rekruttering til faget. Høringsnotatet inneholder også synspunkter på fremtidige krav til resertifisering av spesialiteten, og vi mener nå at tiden er inne for en bredere definisjon av faget allmennmedisin, med tanke på hva som skal til for å kunne bli anerkjent som en fullgod allmennpraktiker.

Om unntaksbestemmelsene

Det anbefales at det ikke skal ansettes vikarer som ikke er spesialist i allmennmedisin eller i spesialistløp utover 2 mndr. I dag er det mange nyutdannede leger som venter på turnus som fungerer i vikariater både på sykehus og i allmennpraksis, særlig i stillinger som det er vanskelig å rekruttere til. Ventetiden på turnus er ofte et halvt år og noen ganger ett år, og både i allmennpraksis og på sykehus bør det være mulig å arbeide som lege under veiledning det meste av ventetiden. Her må det uansett vær like regler for allmennpraksis og sykehus, ellers vil vi få en ordning som bidrar til svekket konkurranseevne for kommunene mht rekruttering. Kommunene kan da ikke gjøre som sykehusavdelingene: rekruttere gode folk til sin avdeling ved å gi "turnusventere" og studenter stilling slik at de gjøre seg kjent med spesialiteten og bygge relasjoner til avdelingen. Vi mener at også leger utdannet i Norge, og som i dag full-autoriseres etter studiet, bør få anledning til oppgjørsavtale i vikariater inntil 6 mndr. Det vil styrke kommunehelsetjenestens konkurranseevne vis a vis sykehusene.

I distriktskommuner med ledige fastlegestillinger er det ikke uvanlig at turnuslegen vikarier noen mndr etter ferdig turnus, mens de tenker på hva de skal velge som videre karriereløp. Dette bør være mulig uten at man binder seg til et spesialiseringsløp. Det er allerede i dag ventetid for å komme med i veiledningsgruppe, og leger med et kort perspektiv på arbeidet i allmennpraksis bør ikke oppta plassene. I høringen framstår det imidlertid som uklart hva det vil si å være under spesialisering i allmennmedisin.  Inntil nå har det vel i praksis vært slik at enhver med godkjent turnus som går inn i en fastlegestilling kan sies å være under spesialisering inntil spesialiteten er oppnådd, uansett hvor lang tid det tar.    

Begrensningen til 2 mndrs vikariat kan også gjøre det vanskeligere å finne vikar når man skal ta sykehusåret eller av andre grunner trenger en litt lengre periode borte fra praksis, f.eks. i et ph.d.- løp, under svangerskapspermisjoner og ved sykdom. Vi mener det bør være mulig å ansette leger i ett års fastlegevikariat uten at de er spesialister i allmennmedisin eller deltar i spesialistutdanning.

Om utdanningsstillinger

Høringsnotatet nevner innledningsvis (del 4.2.2.) at det ikke er opprettet utdanningsstillinger i dagens allmennlegeordning. Utdanningsstillinger er betegnelsen på en kommunal stilling der kommunen legger til rette for at lege i spesialisering får bistand fra kommunen til å gjennomføre spesialistutdanningen. Stillingen bør som regel være fastlønnet. Etter innføring av faste stillinger i sykehus og økt lønnsnivå her, er det vårt inntrykk at leger i spesialisering i kommunene opplever det som økonomisk og tidsmessig krevende å skulle gjennomføre spesialistutdanningen helt uten hjelp fra arbeidsgiver. Sykehusene har altså et konkurranse fortrinn ved at de tilrettelegger for deres legers spesialistutdannelse.

Videre beskriver denne delen at det tar i gjennomsnitt 8 år for en lege å bli spesialist, men peker spesielt på "sykehusåret" som et hinder. Etter vår erfaring synes det som at gjennomføringen av de andre delene i spesialistutdanningen også er krevende: Det handler igjen om at det oppleves dyrt økonomisk for nyetablerte leger og krevende å få tiden til å strekke til. Gapet mellom basistilskudd og praksisutgifter har økt betydelig de siste årene, og det er kostbart å delta på kurs. Kravet vi har fanget opp fra leger i spesialisering på nasjonalt nivå handler således om opprettelse av utdanningsstillinger, ikke at institusjonsåret bør fjernes. Tvert imot erfarer vi at det faglige utbyttet og relasjonsbyggingen mellom nivåene sees på som av stor verdi for å kunne yte gode helsetjenester. Fra forskning vet vi at kommunale legers gode relasjoner til spesialisthelsetjenesten er assosiert med økt grad av legestabilitet i kommunen. Vi foreslår at HOD/Hdir starter en utredning om hvordan utdanningsstillinger kan komme på plass.

Om kravet til resertifisering

Høringsnotatet inneholder også synspunkter på fremtidige krav til resertifisering, og det foreslås at det ikke vil være krav om resertifisering for å opprettholde spesialiteten, men at kravet om ett års tjeneste i åpen uselektert allmennpraksis i løpet av en fem års periode skal opprettholdes for å kunne utløse «spesialisttakst». Vi vil foreslå at annen allmennmedisinsk praksis enn kontorpraksis skal telle for resertifisering av retten til å bruke «spesialisttakst».

Som universitetsansatte allmennpraktikere har vil lenge sett problemer med dagens krav til resertifisering. Vi har jobbet på heltid med allmennmedisinske problemstillinger, undervist studenter og leger i allmennmedisinsk klinikk, men har hatt problemer med å få tid til ett års stilling som fastlege i aktuelle femårsperioder. Det har ført til at svært mange allmennleger som universitetsansatte på heltid har mistet sin spesialitet. Vi mener at i resertifiseringsperioden bør annet klinisk arbeid i primærhelsetjeneste telle på lik linje med fastlegearbeid, som arbeid som tilsynslege på sykehjem, fengselslege, flyktningelege og legevaktsarbeid. Dagens ordning passer utmerket for fastleger som ikke har planer om annen type arbeid enn å være på sitt kontor, men gjør det vanskelig for allmennleger som vil prøve andre karriereveier i primærhelsetjenesten eller på universitetet.

Det er enklere for universitetsansatte sykehusleger å kombinere klinikk og universitetsarbeid, og de får rimelig godt betalt for dette. Det er uten tvil vanskeligere for universitetsansatte allmennleger å få til gunstige kombistillinger, og da gir det et dårlig signal at de må arbeide med redusert lønn når de er i praksis, fordi de ikke har klart å tilbringe nok tid der de siste fem år.

I dag er det mulig å opprettholde spesialiteten dersom man jobber 50% i praksis og 50% i annet allmennmedisinsk arbeid i løpet av ett av de fem årene. Dersom man jobber mindre enn 50% må man jobbe tilsvarende 12 måneder i full fastlegestilling. Regelverket bør gjøres om slik at kravet blir et halvt årsverk i klinisk arbeid i en fem års periode. Det er allerede slik i dag, men bare dersom man har 50% stilling som fastlege. For en universitetsansatt allmennlege, vil det bety at ett års arbeid som fastlege i 20% stilling og 2 års arbeid som tilsynslege i 15% stilling vil være tilstrekkelig i femårsperioden. Dette vil være overkommelig, både for universitetsansatte og allmennleger i offentlig forvaltning.

På vegne av det allmennmedisinske miljøet ved UIT

Hasse Melbye

Professor, forskningsgruppeleder og AFE-leder