Høringssvar fra Bergen kommune

Hva saken gjelder:

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag om å forskriftsfeste at leger som tilknyttes kommunen etter 1. januar 2017 skal være spesialister i allmennmedisin eller være under spesialisering. Kravet gjelder leger som yter helsehjelp. Leger som utelukkende jobber administrativt, er ikke omfattet av forslaget. Forslaget kommer som en oppfølging av Stortingsmelding nr. 26 (2014-15) (Primærhelsetjenestemeldingen) hvor det står at regjeringen vil: "at alle allmennleger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal være spesialister eller under spesialisering i allmennmedisin."

Høringsfristen er 23. november 2016.

Formålet med forslaget er å øke kvaliteten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved å heve kompetansen hos allmennlegene. Spesialistene i allmennmedisin får gjennom sin utdannelse en medisinskfaglig bredde- og dybdekompetanse godt tilpasset kommunale behov. Kommunen må på sin side både legge til rette for, og følge med på, at deres ansatte og avtaleparter gjennomfører den spesialiseringen de påbegynner.

Etter dagens regler kan spesialister i allmennmedisin utløse høyere refusjoner enn de som ikke har gjennomført spesialiseringen. Spesialiteten må fornyes hvert femte år. Departementet foreslår å endre reglene for å beholde tittelen "spesialist i allmennmedisin", slik at spesialister som ikke resertifiserer seg, vil beholde spesialisttittelen, men miste retten til å utløse forhøyet refusjon fra folketrygden.

Byrådet er positiv til at et krav om spesialisering i allmennmedisin for allmennleger i kommune-helsetjenesten blir forskriftsfestet, da dette vil bidra til kvalitet i tjenesten, men ser behov for noen presiseringer og forbedringer av departementets forslag. Blant annet mener byrådet at det vil være uheldig om kommunen ikke kan ansette spesialister i andre legespesialiteter uten å kreve at disse blir spesialister i allmennmedisin i tillegg. Dette redegjøres det for i saksutredningen.

Saksutredning:

Spesialiteten i allmennmedisin er både en bredde- og en dybdespesialitet. Spesialistene må kunne vurdere og kjenne igjen en lang rekke ulike sykdommer og symptomer hos sine pasienter. Det forventes dessuten at spesialistene gjennom videre- og etterutdanningen har tilegnet seg en dypere forståelse for, og kunnskap om, det allmenne sykdomsbildet i et tverrsnitt av befolkningen. Allmennlegen skal ha en bred og generell kunnskap om alle sykdommer og helseplager som rammer befolkningen. Legen skal se og behandle hele mennesket i sin sosiale kontekst, og fagområdet allmennmedisin omfatter derfor kunnskap om individet, familien og samfunnet. Allmennlegen er som oftest den første legen som møter pasienten, og legenes praksis skal være åpen og tilgjengelig for mennesker som søker hjelp for sine helseplager. Møtet med pasienten kan finne sted på legekontoret, legevakt og i sykebesøk, samt ved andre kommunale helsetjenester. Allmennlegen skal ha en forpliktende rolle i forhold til sin pasientgruppe og ta vare på pasienten over tid, slik at pasienten kan føle seg trygg for at det er en lege som har oversikt over pasientens helseplager.

Spesialiseringen i allmennmedisin er delt inn i 4 hovedkategorier med utdanningsaktiviteter.

Første kategori er 4 års tjeneste i allmennpraksis hvorav minst halvparten skal være i kurativ virksomhet i åpen uselektert praksis. Den resterende del kan være innen andre allmennmedisinske arbeidsområder som for eksempel arbeid i sykehjem, kommunale øyeblikkelig hjelp tilbud, ved helsestasjon eller i skolehelsetjenesten. I denne 4-årsperioden kreves det gjennomført 40 legevakter.

Kategori to er ett år i institusjonstjeneste "sykehusåret". Tjeneste gjennomføres ved klinisk sykehusavdeling eller ved poliklinikk.

Kategori tre i spesialistutdanningen består i et toårig utdanningsprogram som gjennomføres i veiledningsgrupper sammen med andre leger i spesialisering. Programmet er obligatorisk og minst ett av de to årene må være mens legen arbeider i allmennpraksis. Gruppen møtes tre timer hver annen uke eller seks timer hver fjerde uke i to år. Veiledningen i grupper er basert på pedagogiske prinsipper for læring hvor det legges vekt på refleksjon over egen og kollegers praksis. Veiledningsgruppene ledes av en spesialist i allmennmedisin som også har Legeforeningens veilederutdanning. Veilederen sin oppgave er blant annet å legge til rette for deltakernes læring i form av bekreftelser, tilføyelser og endringer av faglige holdninger, teoretiske kunnskaper og kliniske ferdigheter. Det er og et mål at deltakerne sosialiseres inn i faget og blir tryggere i rollen som allmennlege. Virksomheten i veiledningsgruppen evalueres av gruppen samlet underveis og ved avslutning.

Fjerde og siste hovedkategori i spesialistutdanningen i allmennmedisin består av en samling med andre utdanningsaktiviteter som dels er obligatoriske og dels valgfrie. De ulike aktivitetene gir ulike poeng ved gjennomføring. For å få godkjenning som spesialist i allmennmedisin må legen ha gjennomført aktiviteter som til sammen gir minimum 400 poeng. Av disse er 250 obligatoriske og består av fire grunnkurs, kurs innen ulike medisinske fagområder, herunder kurs i akuttmedisin, og obligatoriske praksisbesøk (både besøk hos en kollega og fra en kollega).

Som den eneste legespesialiteten mister spesialister i allmennmedisin etter dagens regler sin spesialisttittel om de ikke innen 5 år kan dokumentere å ha gjennomført et strukturert etterutdanningsløp. Leger som ønsker å beholde spesialiteten i allmennmedisin, må følgelig resertifisere seg hvert 5. år. Etterutdanningen består i arbeid i åpen uselektert praksis i minst et årsverk i løpet av de 5 årene. Arbeidet kan gjennomføres i deltidsstilling ned i 1/5 stilling. Både arbeid i kommunal legevakt og annet allmennmedisinsk arbeid kan telle med ved siden av arbeid i åpen uselektert praksis. Legen kan også kombinere 6 måneder fulltidsstilling ved enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold eller i sykehjem med minst 6 måneder i åpen uselektert praksis. I tillegg må legen gjennomføre utdanningsaktiviteter tilsvarende 300 poeng, hvorav 140 poeng er obligatoriske aktiviteter. Blant annet må spesialisten delta i smågruppeundervisning, gjennomføre praksisbesøk og delta på ulike kliniske emnekurs innen minst 5 ulike fagområder.

I dag er det legen selv som velger å bli spesialist i allmennmedisin. Med unntak av arbeid som utløser refusjon fra folketrygden, er det nok å være autorisert lege for å jobbe i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I likhet med leger som har gjennomført veiledet tjeneste, kvalifiserer spesialister i allmennmedisin for å få utstedt allmennlegebevis til bruk i resten av EØS-området. Et allmennlegebevis dokumenterer at innehaveren har gjennomført en etterutdanning i tråd med yrkeskvalifikasjonsdirektivet artikkel 28. Beviset dokumenterer at innehaveren kan utløse refusjon fra nasjonale trygdeordninger i hele EØS-området. I Norge kan spesialistene også utløse forhøyet refusjon fra folketrygden.

Utover særbestemmelser knyttet deltakelse i legevakt og retten til å utløse trygderefusjoner er dokumentasjon på autorisasjon tilstrekkelig for at legen kan utføre legeoppgaver i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kompetansekrav til leger som deltar i legevakt følger av forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften). Tilsvarende følger det av forskrift om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon hvilke krav som stilles til leger i kommunale tjenester som helt eller delvis finansieres av folketrygden.

Allmennleger ivaretar legeoppgaver innen de fleste deltjenester i kommunen. Det å være spesialist i allmennmedisin er et bevis på en bredde- og dybdekompetanse innen det allmennmedisinske fagfeltet. Spesialistene i allmennmedisin utgjør den fremste medisinskfaglige kompetansen i kommunen. De vanligste oppgavene i kommunen er fastlege, legevakt, helsestasjons- og skolehelsetjeneste og lege i sykehjem og ved enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Det er vanlig at én og samme lege deltar på flere av disse arenaene. Kommunale leger blir daglig stilt overfor mange ulike medisinskfaglige utfordringer, og de jobber ofte alene eller med få andre å rådføre seg med. Det er grunn til å tro at leger gjennom grunnutdanningen alene, ikke får den kompetansen som er nødvendig for å sikre tilstrekkelig kvalitet i de mange deltjenestene kommunale leger er forventet og forpliktet til å delta i. Et krav om å være spesialist eller under spesialisering vil bidra til å øke legenes kompetanse og følgelig heve kvaliteten i tjenestene. Spesialister i allmennmedisin vil også kontinuerlig videreutdanne seg. Kommunale leger yter tjenester inne ulike deler av den kommunale hele- og omsorgstjenesten. Det er gode argumenter for at fastleger bør gjennomføre en videreutdanning etter avsluttet grunnutdanning begrunnet i den "portvokterfunksjon" de har. Det er imidlertid liten tvil om at leger i øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester også vil kunne ha nytte av den økte kompetansen en spesialisering i allmennmedisin gir.

Bergen kommune er positiv til at kravet om spesialistutdanning i allmennmedisin skal gjelde for allmennleger i kommunehelsetjenesten. Men vil gjerne presisere at det for Bergen kommune er viktig å kunne ansette de legespesialistene kommunen til enhver tid har behov for, uten å kreve at disse blir spesialister i allmennmedisin i tillegg. Som eksempel kan nevnes at det er ansatt geriatere som sykehjemsleger og indremedisiner på enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Selv om det for disse kan være behov for målrettet opplæring i andre måter å jobbe på i primærhelsetjenesten enn det man er vant til fra spesialisthelsetjenesten, representerer disse viktige faglige ressurser i kraft av sin spesialistgodkjenning. Det fremstår som urimelig at disse skal avkreves å bli spesialister i allmennmedisin i tillegg til sin tidligere spesialistgodkjenning for å kunne arbeide i kommunehelsetjenesten. Bergen kommune ønsker at kommunene, ved behov for andre legespesialiteter, selv må kunne vurdere om det er behov for dobbelspesialisering eller ikke.

Et krav om spesialisering må ha yrkeskvalifikasjonsdirektivet som ramme. Norge er forpliktet til å godkjenne gjennomført harmonisert utdanning i et annet EU/EØS-land og å gi vedkommende tilgang til arbeidsmarkedet som om utdanningen var gjennomført i Norge. Spesialistutdanningen i allmennmedisin er i en særstilling sammenlignet med de fleste andre legespesialitetene. Spesialistutdanningen i allmennmedisin er ikke harmonisert. I direktivet artikkel 28 stilles det imidlertid et sett med minimumskrav til leger som jobber med allmennlegeoppgaver som refunderes av nasjonale trygdeordninger. Norge kan ikke forskjellsbehandle leger som kan dokumentere å ha gjennomført en allmennlegeutdanning i et annet EØS-land og dokumenterer dette med et allmennlegebevis. Leger med allmennlegebevis fra et annet EØS-land må følgelig få tilsvarende muligheter som leger med allmennlegebevis fra Norge. Det er variasjoner knyttet til hvilke krav statene stiller for å få allmennlegebevis, men felles for dem alle er at de oppfyller minstekravene satt i yrkeskvalifikasjonsdirektivet. Det er derfor ikke avgjørende hvor utdanningen er gjennomført. Leger med et allmennlegebevis vil som en konsekvens av dette også kunne jobbe i kommunen selv om de har en utdanning som rent faktisk er kortere enn den norske spesialistutdanningen i allmennmedisin. Departementet foreslår at leger som kan dokumentere å ha gjennomført minimum tre års praktisk tjeneste i medhold av yrkeskvalifikasjonsdirektivet art. 28 kan jobbe klinisk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Spesialister i allmennmedisin må i henhold til dagens praksis resertifisere seg hvert 5. år for å beholde spesialisttittelen. Resertifiseringen er et strukturert etterutdanningsløp som bidrar til at spesialister i allmennmedisin er under kontinuerlig etterutdanning. Departementet mener en slik tilnærming til kontinuerlig og livslang læring er et gode som bør videreføres i utdanningen for spesialister i allmennmedisin. Spesialister i allmennmedisin vil ved manglende resertifisering i medhold av dagens praksis miste retten til å benevne seg som spesialist i allmennmedisin, og ikke kunne utløse førhøyet refusjon fra folketrygden.

Det å innføre et krav om å være spesialist eller under spesialisering stiller kravet om resertifisering, og tap av spesialisttittelen ved manglende resertifisering, i et noe annet lys.

Med det nye kravet til spesialisering vil en lege ansatt i kommunen risikere å miste jobben for mangel på oppfyllelse av de formelle kompetansekrav ved manglende resertifisering.

Den formen for etterutdanning som resertifiseringen representerer, er positivt for kvaliteten og kompetansen i tjenesten. Et automatisk tap av sin avtale med/stilling i kommunen for leger som ikke resertifiserer seg, kommunen vil imidlertid være et omfattende inngrep overfor den enkelte. Et tap av stilling/hjemmel er krevende for legen, men også for hvor vedkommende jobber. Det er ønskelig at de fleste spesialistene gjennomfører resertifiseringen hvert 5. år, men en videreføring av automatisk tap av spesialiteten ved manglende resertifisering kan sette arbeidsgiver i en unødig krevende situasjon. Det kan oppstå konkrete situasjoner hvor det sett fra kommunens side ikke er ønskelig å avslutte avtale-/arbeidsforholdet selv om vedkommende lege ikke resertifiserer seg. Videre kan det oppstå særskilte grunner til at en lege ikke kan oppfylle resertifiseringskravet. Departementet legger til grunn at det er kommunen som er nærmest til å vurdere når en slik situasjon oppstår, og foreslår derfor at det er opp til kommunen å vurdere om de ønsker å videreføre avtaleforholdet selv om den aktuelle legen ikke resertifiserer seg. Det er en forutsetning at legen beholder spesialiteten med eller uten nødvendig resertifisering for å få til en slik løsning. Det å beholde spesialisttittelen er i tråd med det som gjelder for andre spesialiteter både i Norge og i øvrige Europeiske land.

Departementet foreslår at leger som har gjennomført spesialistutdanningen i allmennmedisin beholder spesialisttittelen så lenge legen har autorisasjon/lisens som lege. Det blir følgelig ikke aktuelt med et automatisk tap av stilling/hjemmel ved manglede resertifisering. Manglende resertifisering får heller ingen konsekvenser for tildelt allmennlegebevis. Nødvendige endringer i regelverket for spesialistutdanningen i allmennmedisin vil bli gjennomført.

Bergen kommune slutter seg til disse vurderingene. Vi vil spesielt trekke frem at fulltids sykehjemsleger ikke vil kunne oppfylle dagens resertifiseringskrav uten å arbeide 6 måneder i åpen uselektert praksis hvert femte år. Å kreve slike avbrudd i legens fulltidsarbeid som sykehjemslege for å beholde spesialisttittelen, fremstår som uhensiktsmessig.

Departementet mener at leger utdannet i et annet EØS-land, på lik linje med spesialister i allmennmedisin, bør "resertifisere" seg hvert 5. år. Når det gjelder leger som jobber med allmennlegeoppgaver som ikke er finansiert av folketrygden, mener departementet at de samme hensynene som nevnt over også gjelder for denne gruppen leger. Videre vil det ikke være aktuelt å frata leger allmennlegebevis utstedt i et annet land som følge av manglende resertifisering etter norske regler.

Departementet forventer at både kommuner og leger ser verdien i å resertifisere seg hvert femte år. For å bidra til at flest mulig spesialister resertifiserer seg foreslår departementet å videreføre dagens insentivordning med utløsning av forhøyede takster for spesialister i allmennmedisin. For å treffe formålet må imidlertid ordningen justeres noe. Det vil ikke lengre være tilstrekkelig å være spesialist. Legen eller kommunen må dokumentere overfor Helfo at vedkommende har gjennomført den nødvendige resertifiseringen. Tilsvarende gjelder for leger med allmennlegebevis fra et annet EØS-land.

Kravet om å være spesialist eller være under spesialisering kan pålegges alle, inkludert de som er i arbeid når kravet innføres, eller det kan gjelde de som tiltrer den aktuelle stillingen eller fastlegehjemmelen etter at kravet innføres. Et krav for alle vil sørge for at antallet spesialister øker raskere, leger som ikke er spesialister vil få økt sin kompetanse og kvaliteten i tjenesten vil heves raskere. Men dette vil være et betydelig inngrep i den arbeidsavtalene/fastlegeavtalen vedkommende lege har inngått med kommunen. Til dette kan det bemerkes at de fleste legeoppgaver i kommunen i større og mindre grad er tellende i spesialiteten i allmennmedisin. Det ville derfor vært mulig å argumentere for at disse legene allerede var under spesialisering gjennom arbeid i åpen uselektert praksis. For å fullføre en utdanningsløpet ville imidlertid legene måtte delta i en rekke utdanningsaktiviteter utover det de driver med til daglig. Departementet foreslår at kravet om å være spesialist eller under spesialisering innføres for leger som kommunen tilknytter seg etter at kravet trer i kraft. Departementet foreslår også at leger som allerede har fått utstedt allmennlegebevis kan yte helsehjelp i kommunen etter 31.12.16. Dette gjelder uavhengig av om de er i kommunal jobb eller ikke ved ikrafttredelsestidspunktet.

Bergen kommune slutter seg til denne vurderingen. Å kreve at de legene kommunen allerede har ansatt eller har fastlegeavtale med, skal bli spesialister i allmennmedisin, kan oppfattes som å lage en forskrift med tilbakevirkende kraft. Det er imidlertid sterkt ønskelig at også alle de som allerede arbeider i kommunehelsetjenesten, blir spesialister i allmennmedisin dersom de ikke allerede er det. For å oppnå dette, bør de tilbys samme tilrettelegging for å gjennomføre spesialisering i allmennmedisin som de som får ansettelse eller fastlegeavtale etter 01.01.17.

Et krav om spesialisering for legene vil heve kompetansen i hele den kommunale helse- og omsorgstjenesten, men det vil også bety at kommunene får en forpliktelse når det gjelder å følge opp kravet. Kommunene må blant annet forsikre seg om at den enkelte lege som de tilknytter seg enten er spesialist eller under spesialisering. Kommunen må videre både følge opp, og legge til rette for, at leger under spesialisering gjennomfører spesialiseringen. Med de foreslåtte endringene vil kommunene i større grad måtte legge til rette for at flere nyutdannede leger kan gjennomføre sin spesialisering.

Bergen kommune vil påpeke at forpliktelsen til å påse at leger som ikke er spesialister, er i spesialisering, vil være vanskelig å ivareta uten en nærmere presisering av hva det vil si å være i spesialisering. Bergen kommune er overrasket over at høringsnotatet ikke går inn på denne problemstillingen. I og med at de fleste legeoppgaver i kommunen i større og mindre grad er tellende i spesialiteten i allmennmedisin, kan det oppfattes som at alle leger i kommunehelsetjenesten er i spesialisering, rett og slett ved å arbeide i kommunen. For å unngå en slik konklusjon, må vi ha et system for å registrere leger i spesialisering i allmennmedisin. Et slikt system må være nasjonalt, da mange leger vil skifte arbeidssted i løpet av spesialiseringen. I dette systemet må det også ligge en mulighet for oppfølging av leger som ikke har en viss progresjon i gjennomføring av utdanningsaktiviteter til spesialiteten. I og med at utdanningsaktivitetene som kreves ut over tjenestekravene, organiseres av Legeforeningen, kan det virke som mest hensiktsmessig at et system for å registrere leger i spesialisering i allmennmedisin legges til Legeforeningen.

I dette høringsnotatet foreslås det få endringer i selve utdanningen i allmennmedisin og ingen innholdsendringer. Innholdet i utdanningen for spesialister i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin er under vurdering. Forslag om nye ordninger for disse spesialitetene vil bli sendt på en egen høring.

Bergen kommune imøteser høringen om revidert innhold i spesialitetene i allmennmedisin og samfunnsmedisin, da dette har stor betydning for kommunene.