Høringssvar fra Lovisenberg diakonale høgskole

Dato: 22.05.2019

Lovisenberg diakonale høgskole (LDH) takker for anledningen til å avgi høringsuttalelse til NOU 2018:16 Det viktigste først. Utredningen markerer en milepæl for kommunale helse- og omsorgstjenester. Den er et skritt på veien for å øke indre konsistens og sammenheng mellom helsetjenestens to nivåer, og en vellykket oppfølging av utredningen vil øke kunnskapsgrunnlaget for og transparens ved beslutningsprosesser i kommunal sektor.

LDH vil slutte seg til utvalgets forslag til kriterier for prioriteringene i helse og omsorgssektoren, og mener de vil kunne representere et egnet virkemiddel for å oppnå likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester.

Med perspektivet fra utdanningssektoren vil LDH legge vekt på å kommentere departementets tredje hovedspørsmål i høringen: Om virkemidlene som foreslås i innstillingen er egnet til å støtte opp om prioriteringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Det er ved utvalgets leveranse av NOU 2018:16 et samtidig 30-års jubileum for artikkelen Outcomes management, a technology of patient experience (Ellwood PM, 1988), der forfatteren beskriver en framtid hvor registerdata og IKT gir mulighet for kunnskapsbasert beslutningsstøtte for tjenestetilbyder, betaler og bruker. Med dagens teknologi og planer for infrastruktur i helsetjenesten har dette framtidsbildet kommet betydelig nærmere. I NOU 2018:16 Det viktigste førster det kommunehelsetjenestens resultatbilde som fremmes. LDH støtter utredningens merknader i kapittel 18.5.1 om kunnskapsbehovet for effekt av tiltak, der nytteverdi forstås bredt i spennet fra spørsmål om overlevelse og til fysisk, psykisk og sosial mestring. Det gir et mer komplekst resultatbilde av helsefremmende og behandlende tiltak enn spesialisthelsetjenestens ansvarsområde. Samtidig utvikles forskningsdesign, data og analyser som er mer sakssvarende enn tilfellet var i 1988 for tjenestenes kompleksitet. Man er ett skritt nærmere likeverdige, helhetlige og sammenhengende helsetjenester, og ett skritt nærmere mer kunnskapsbaserte (sam)valg der også brukerkunnskapen har en plass og en stemme.

Utredningen oppfattes til å bygge videre på retningsreformen som Samhandlingsreformen markerte. Med økt kunnskap og forventninger til samarbeidet mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste, øker behovet for samhandlingskompetanse ned til utøvernivå. LDH tar inn over seg ansvaret for å bidra gjennom utdanning til å kvalifisere kandidater til å støtte krevende prioriteringsprosesser, og til å rette oppmerksomhet på marginaliserte målgrupper der stemme og kunnskapsgrunnlag kan mangle for å realisere velferdssamfunnets verdier. Her vil vi uttrykke en bekymring for de skrøpeligste eldre når fram med sine grunnleggende behov for helse- og omsorgstjenester, i kampen om ressurser i en presset kommuneøkonomi og i det risikobildet som oppstår ved eventuelle overganger mellom hjem og sykehus. I våre utdanningsprogrammer har LDH gode erfaringer med bruk av arbeidsmodellen til kliniske etikk-komiteer (KEK) for å strukturere og støtte etisk refleksjon, og støtter utvalgets forslag til KEK-arbeidet som en arena for refleksjon og læring i arbeidet for likeverdige tjenester.

Samtidig med innsats for økt kunnskap og kompetanse på individnivå i prioriteringsarbeidet, vil LDH støtte at det arbeides administrativt for å kunne følge opp ressursfordeling og disponering i et politisk landskap med ulike styringslinjer for spesialist- og kommunehelsetjeneste. Dette arbeidet utfordres av en økende kunnskap om den gjensidige avhengigheten mellom helsetjenestens to nivå, samtidig som ressursstyringen skal realisere kommunenes selvstendighet i prioriterings- og beslutningsprosessene. Det må arbeides aktivt og godt for å unngå at helsetjenestens dilemma i for stor grad ender opp som et individuelt utøveransvar for kvalitet, med risiko for de-rekruttering og frafall av helsepersonell i kommunal sektor. Derfor vil en nødvendig oppmerksomhet, kompetanse og virkemidler for de administrative utfordringene bidra til balanse mellom systemstøtte og legitime faglige krav til helsepersonell. Fra utdanningssektoren kan LDH bidra til å utdanne til å forstå og handle under gitte systemer. I samspill mellom sektorene kan utdannings- og forskningsinstitusjoner bidra til å utvikle gode løsninger og støtte innovasjon i offentlig sektor.

Utredningen peker på et behov for kunnskapsutvikling og pedagogiske virkemidler. Fra LDH vil vi presisere at det er helt nødvendig å utarbeide gode prioriteringsveiledere for helsepersonell. LDH vil spesielt peke på at mulighetene for tverrsektorielt samarbeid (utdanningssektor og helsetjeneste) kan utnyttes i sterkere grad og innen gjeldende rammer for å oppnå målet med prioriteringskriteriene. I LDHs kommentarer til kapittel 18.4 Pedagogiske virkemidlerog 18.5 Kunnskap, kompetansemiljø og ledelse for riktigere prioritering vil høyskolen knytte an til gjeldende Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialutdanninger, og spesielt rette oppmerksomheten på praksisstudier som læringsarena. Vi begrunner dette med

  • Forskriftens læringsutbytter (§2) skal forberede kandidater til å ha kunnskap om verdier og prioriteringer i velferdssamfunnet, ha ferdigheter i å gjennomføre en vurdering med støtte i lovverk, retningslinjer og veiledere, og oppnå kompetanse til å kunne utøve et begrunnet faglig skjønn der det oppstår dilemma mellom ulike hensyn.
  • Veiledete praksisstudier er en egnet læringsmetode for å utvikle ferdigheter og generell kompetanse til å utøve et faglig skjønn. For eksempel er utarbeiding og revisjon av individuelle planer en tverrfaglig aktivitet med brukermedvirkning der verdier, kunnskapsbasert praksis, situasjonsavhengige forhold, og brukermedvirkning skal konkretisere generelle kriterier ut i en størst mulig helse- og mestringsgevinst.
  • Praksisstudier gir en dobbelt gevinst, for helsetjeneste og for utdanningsinstitusjon, ved å være en autentisk arena for å artikulere og om mulig løse dilemma, og ved å bidra til at partene utveksler kunnskap og erfaringer for å være relevante og oppdaterte om felles oppdrag.
  • Samarbeid om praksisstudienes innhold og gjennomføring effektiviserer bruk av totale utdanningsressurser, øker partenes evne til å løse dilemma, og forebygger avmakt på utøvernivå i en krevende kommunal sektor der helsepersonell må ta vanskelige beslutninger.

LDH vil derfor foreslå at utdanningsledelse konkretiseres så langt ut i linjeledelsen i kommunal sektor som en strategisk ressursstyring skjer, slik at innholdet i pliktige samarbeidsavtaler mellom utdanningssektor og helsetjeneste kan hente ut den bilaterale gevinsten av praksisstudier som læringsarena for tjenestested og samfunn.

Oppsummert vil LDH støtte utvalgets forslag til kriterier for prioritering. Forslaget er en pådriver for oppmerksomhet på den gjensidige avhengigheten av kommunale og statlige helsetjenester, og dekker viktige begreper for resultatperspektivet i kommunehelsetjenesten.

LDH vil i tillegg anbefale at tiltak ved oppfølging av utredningen utvides til å omfatte og konkretisere et aktivt samspill mellom utdanningssektor og de kommunale helsetjenestene. Med aktivt samspill forstås et systematisk samarbeid for å fremme fellesskap på etats-/institusjons og ned til enhetsnivå om oppdragsforståelse, læringsprosesser, kunnskapsutvikling og utvikling av nye løsninger.