Høringssvar fra UiT Norges arktiske universitet, Det helsevitenskapelige fakultet

Dato: 15.05.2019

NOU 2018:16 Det viktigste først

Høringsuttalelse fra Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet

Følgende høringsuttalelse er basert på innspill fra Institutt for vernepleie, Institutt for klinisk odontologi og Institutt for helse- og omsorgsfag ved Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet. Institutt for klinisk odontologi har lagt spesiell vekt på de delene av dokumentet som omhandler tannhelse.

Utredningen tegner et godt bilde av dagens situasjon og utfordringer, og fremhever viktige forskjeller mellom spesialisthelsetjenesten på den ene siden og de kommunale helse- og omsorgstjenestene og tannhelsetjenesten på den andre. Helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid er høyt prioritert i den offentlige tannhelsetjenesten, og det er viktig at prioriteringskriteriene utformes slik at man kan fortsette å ha oppmerksomhet på dette arbeidet.

Vi er enige med Blankholmutvalget i at terskelen for å ta kontakt med kommunale helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenesten skal være lav, og at prioriteringskriteriene dermed i begrenset grad skal brukes til vurdering av pasientenes rett til å kontakte tjenestene. Vi vil understreke at for mange grupper (for eksempel etniske minoriteter) er det ønskelig at terskelen for å ta kontakt senkes ytterligere. Det må være en målsetting at flere, ikke færre, fra disse gruppene kommer i kontakt med tjenestene. Vi merker oss også at utvalget fremhever betydningen av brukermedvirkning, som «vil styrke prioriteringsarbeidet og bidra til økt åpenhet, legitimitet og aksept for prioriteringsbeslutningene» (s. 119). Utvalget fremhever at brukermedvirkning skal skje på faglig nivå, på overordnet nivå og på nasjonalt nivå. Vi savner imidlertid en konkretisering av hvordan brukermedvirkning fra allerede marginaliserte grupper, som tradisjonelt ikke representeres av eller er representert i tunge brukerorganisasjoner, skal sikres på overordnet og nasjonalt nivå. Dette kan være de samme gruppene som allerede bruker helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenester i for liten grad.

Vi merker oss at Blankholmutvalget peker på at det finnes lite systematisk dokumentasjon på effekten av behandlinger og tiltak som det skal prioriteres mellom. Som det påpekes i kapittel 18.5.1 omhandler bare 10% av dagens helseforskning den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og fagfeltet tannhelse og odontologi fikk henholdsvis 1% av de totale FoU-ressursene i UHR-sektoren og 0,22% i instituttsektoren. En betydelig styrking av forskningen innenfor disse feltene gjennom øremerking av forskningsmidler er nødvendig. For eksempel mangler Forskningsrådets HELSEVEL-program tannhelsefokuserte prosjekter i prosjektbanken. Forskning på effekten av helsefremmende og forebyggende tiltak bør også få prioritet. Økt forskningsinnsats innen feltene kommunale helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjeneste er en forutsetning for at utvalgets forslag til prinsipper for prioritering skal bli meningsfulle, jfr. «Det forventes at nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket øker sannsynligheten for...» (s. 10).

Prioriteringskriterier, slik Blankholmutvalget legger det frem, kan være et egnet virkemiddel for å sikre en likeverdig tilgang til kommunale helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenester. Vi savner imidlertid en mer grundig vurdering av alternative prioriteringskriterier fordi fokus i spesialisthelsetjenesten ofte er behandling, mens kommunale helse- og omsorgstjenester ofte har fokus på forebygging, rehabilitering og det å gjøre det mulig å leve videre med sykdom og funksjonsnedsettelser. I kjølevannet av samhandlingsreformen stilles langt større krav til den medisinskfaglige behandlingskompetansen i kommunene, og vi er bekymret for at de kommunale helse- og omsorgstjenestene vil spisses ytterligere inn mot behandling på bekostning av forebygging, rehabilitering og mestring. Vi støtter derfor punktene om mestring under nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet, og foreslår at mestring tillegges enda større vekt.

Vi er usikre på hvordan ressurskriteriet vil slå ut for personer med langvarige eller livslange funksjonsnedsettelser. I verste fall risikerer man at de kommunale helse- og omsorgstjenestene nedprioriterer personer med langvarige, komplekse og kostnadskrevende behov til fordel for tiltak rettet mot andre grupper som er mindre ressurskrevende eller har mer kortvarige behov for tjenester. Når det gjelder «individrettet forebygging» (s. 110) merker vi oss at utvalget understreker at «en beskrivelse av den direkte ressursbruken knyttet til tiltaket» er nødvendig. Vi mener dette kan bli utfordrende, gitt at brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester har sammensatte og kontinuerlig endrede behov.

Vi ser at utvalget påpeker at «en hensiktsmessig prioritering også innebærer en vurdering av hvilke yrkesgrupper som på en best mulig kostnadseffektiv måte kan utføre de enkelte oppgavene» (s. 110). Vi vil advare mot at denne formuleringen kan brukes til å legitimere at helsepersonell med universitets- og høgskoleutdanning erstattes med annet og ufaglært personell. Mange av brukerne av kommunale helse- og omsorgstjenester har multimorbiditet, og ivaretakelse av deres sammensatte behov fordrer høyt kompetent og tverrfaglig personale. En reduksjon av personale med universitets- og høgskoleutdanning vil dessuten føre til økt arbeidsbelastning for de som blir igjen, noe som vil skape utfordringer for å beholde og rekruttere personale. Gitt de store utfordringene kommunale helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenesten står overfor bør man snarere tilstrebe en større tetthet av universitets- og høgskoleutdannet helsepersonell, og vi støtter at prioritering vektlegges i utdanning av slikt personell.

I kapittel 18.2.4 går utredningen inn på Folketrygdens stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege eller tannpleier for enkelte tilstander/tilfeller, og framsetter at det er et behov for å gjennomgå disse med utgangspunkt i prinsippene for prioriteringer. Vi støtter at det er behov for en gjennomgang av tilstander som gir grunnlag for tilskudd, men da må man gå inn på hver enkelt tilstand, og ikke som i Helsedirektoratets forslaget for endret støtte til kjeveortopedisk behandling der man vil kutte støtten til en sammensatt gruppe/kategori av tilstander («mindre avvik»). Det er viktig at alle relevante odontologiske fagmiljøer blir involvert i en slik gjennomgang. Vi støtter også innspillet om at denne gjennomgangen bør suppleres og sees i sammenheng med en gjennomgang av grupper som har rettigheter gjennom tannhelsetjenesteloven. I en slikt arbeid er det viktig å være klar over at pasientgrupper som har rett til full stønad fra Folketrygden fortsatt kan ende opp med betydelige utgifter til tannbehandling siden stønadssatsene ofte er betydelig lavere enn honorarene i både offentlig og privat tannlegepraksis. Dette kan for eksempel medføre at pasienter som trenger rehabilitering og oppfølging etter kreftbehandling i munn og svelg kan ha betydelige utlegg til denne behandlingen, mens pasienter med kreft alle andre steder på kroppen får dekket rehabilitering og oppfølging. Likeledes kan pasienter med bittavvik som tilsier full stønad fra Folketrygden måtte betale betydelige summer for behandlingen. Når man skal gjennomgå prinsipper for stønader og prioriteringer i tannhelsetjenesten er det også viktig å ta hensyn til at manglende tannhelse, uavhengig av årsak, kan føre til problemer med å delta i arbeidsliv og sosial tilbaketrekking – «utenforskap».

Vi merker oss at Blankholmutvalget peker på at det, som en konsekvens av at det ikke finnes nasjonale retningslinjer for tildeling av tjenester, er store forskjeller fra kommune til kommune. Vi ser ikke hvordan prioriteringsveiledere alene kan bidra til å redusere uønsket variasjon mellom kommunene. Utvalget peker på at det finnes lite systematisk kunnskap om og eventuelt hvordan ulike finansieringsordninger understøtter prioriteringer. Vi vil understreke viktigheten av at slik kunnskap fremskaffes gjennom tverrfaglige forskningsprosjekter.