Høringssvar fra Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Dato: 09.05.2019

Høringsuttalelse NOU 2018:16 Det viktigste først

NOU 2018:16 bygger på arbeidet til Blankholmutvalget og omhandler Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Overordnede kommentarer

Utredningen gir en grundig innføring i behovet for prioriteringer i helsetjenesten og viser også mange av de vanskelige problemstillingene vi står ovenfor. Den demografiske utviklingen tilsier at flere grupper med økende og sammensatte behov vil kreve mer av helsetjenesten i fremtiden.

Det er viktig å belyse samspillet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og hvordan manglende samarbeid eller ulike vurderinger påvirker brukere og pasienter. Dette kan være særlig relevant for noen grupper, som hjemmeboende eldre med sammensatte sykdommer hvor regelmessig og koordinert kontakt med instanser i både primær- og spesialisthelsetjenesten er viktig. Mer generelt krever pasienter og brukere med flere kroniske sykdommer integrerte helsetjenester og komplekse intervensjoner.

Mer spesifikke kommentarer

Prioriteringshensyn

At det er de samme prinsippene og kriteriene som styrer prioriteringene i hele helsetjenesten er bra, og dette forslaget er en av de viktigste styrkene ved NOU-en. Erfaringer fra implementeringen av kriteriene til klinisk bruk i spesialisthelsetjenesten (https://helsedirektoratet.no/horinger/prioritering-pa-klinisk-niva) tilsier at det kan være utfordrende å formidle dette ut til de som skal gjøre prioriteringene. Erfaringene viser videre at kjennskapen til prioriteringskriteriene var liten, og at de ikke ble brukt systematisk i det kliniske arbeidet. Opplæring og informasjonsvirksomhet var blant anbefalingene i rapporten. En god plan for hvordan anbefalingene skal kommuniseres ut til de som skal anvende dem blir derfor veldig viktig.

Å sette et skille mellom tjenester som skal behandle og forebygge sykdom, og tjenester som ivaretar innbyggernes grunnleggende behov er et godt valg. For forebyggende og behandlende tjenester er nytte-kostnadsanalyser relevante og adekvate, men ikke for tjenester som ivaretar innbyggernes grunnleggende behov. Imidlertid kan det være utfordrende å definere tjenester som skal ivareta grunnleggende behov. Dette er behov alle mennesker har i livets sluttfase eller ved alvorlig funksjonshemming (daglig stell, pleie, hjelp med matinntak, lindrende behandling og liknende) – og slike tjenester bør tilbys. Ved eventuelle lovendringer bør grunnleggende behov defineres nærmere i forskrift.

Presiseringen av nytte- og alvorlighetskriteriet med hensyn på mestring er god og nødvendig. Vi mener at prioriteringskriteriene, slik utvalget har foreslått, er et egnet virkemiddel for å sikre likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester og at de er egnet på faglig, administrativt og politisk nivå.

NOU-en foreslår at det samme analyseperspektivet skal anvendes for kommunale tjenester som for spesialisthelsetjenesten og tjenester finansiert over folketrygden – altså et helsetjenesteperspektiv. Dette er i utgangspunktet positivt og vil bidra til konsistens og rettferdige prioriteringer på tvers av tjenesteområdene. Men kommunal tjenesteyting skiller seg fra andre tjenester i den forstand at de i svært stor grad suppleres av privat omsorg. Dersom det utelukkende er helsetjenestens omkostninger som skal synliggjøres og vektlegges, vil det resultere i at bytteforholdet og forholdet mellom private og offentlige helsetjenester blir sub-optimalt fra et samfunnsøkonomisk perspektiv. Det er for eksempel neppe samfunnsøkonomisk lønnsomt at omsorgspersoner i stort omfang må ta ut velferdspermisjon eller gå ned i stillingsprosent for å yte ulønnet privat omsorg. Vi foreslår at helsetjenesteperspektivet fortsatt skal være hovedperspektivet i kostnads-effektanalyser, men at det forventes scenarioanalyser med et bredere samfunnsøkonomisk perspektiv i saker der den private omsorgen forventes å være av betydning.

Det er positivt at tannhelsetjenesten er en del av mandatet og utredningen. Vi støtter en grundig gjennomgang, basert på prioriteringskriteriene, av hvilke grupper som tilbys eller ikke tilbys gratis tannbehandling.

I utredningen savner vi en grundigere drøfting av prioritering som gjøres av fastlegene: Det er grunn til å tro at diagnostikk, utredning og henvisninger med lav nytte, i større grad kan unngås. Tiltak som kan styrke fastlegenes rolle som prioriteringsaktører savnes. Et forslag er å bygge sterkere systemer for kunnskapsbasert beslutningsstøtte for fastleger. Her kan universitetene og helsedirektoratet ha en betydelig rolle. Forskning om hva som virker i primærhelsetjenesten bør styrkes, det som finnes av slik kunnskap kan oppsummeres systematisk, og nasjonale retningslinjer kan i større grad bygge på de tre prioriteringskriteriene.

Særlige utfordringer knyttet til sykehjem og hjemmebaserte tjenester

NOU-en fremmer ulike perspektiver rundt forebyggende arbeid i hovedsak rettet mot barn og unge med tilknytning til helsestasjons- og skolehelsetjenesten og tiltak rettet mot andre grupper i kommunen for eksempel når det gjelder tannhelsetjeneste. For at eldre skal beholde god funksjon og få flest mulig gode år hjemme, må forebygging og egenomsorg være et sentralt tema også for dem. Forskning indikerer at om lag 35 % av demenstilfellene kan forhindres gjennom forebyggende tiltak. Primærhelsetjenesten kan formidle og ansvarliggjøre innbyggere til å ta vare på sin helse på et tidlig tidspunkt og gjennom hele livsløpet, og ikke bare i ung alder.

Flere ganger nevnes det at hjemmeboende personer med demens har krav på en koordinator. Dette fremmes i Demens 2020 og er et lovende tiltak, fordi vedkommende og pårørende får en «stifinner» gjennom systemet i en krevende og langvarige situasjon. Allikevel har vi all grunn til å tro at anbefalingen ikke overholdes. Demensomsorg hjemme krever faglig støtte og regelmessig evaluering av både pasient og familiesystem. Fastlegenes arbeidsbelastning vanskeliggjør i dag den nødvendige, regelmessige kontakten. I tillegg krever koordinatorfunksjonen en kompetanse som ikke systematisk og ikke med tilstrekkelig volum bygges gjennom eksisterende helsefaglige utdanningsløp. Det vil styrke samfunnets mulighet til å nå NOU-en sine ambisjoner om det som del av satsingen utvikles utdanningsløp med spesielt fokus på koordineringskompetanse.

I tillegg til mer forskning er det viktig å teste og implementere forskningsfunn i den kliniske hverdagen. På noen felt finnes det allerede en rekke forskningsprosjekter av høy kvalitet innen primærhelsetjenesten som kan bidra med viktig kunnskap. I geriatrien og alders- og sykehjemsmedisinen finnes gode prosjekter med internasjonalt samarbeid. Vi vet allerede mye om hva som virker, men mindre om hvordan dette skal implementeres i klinisk praksis. Et nasjonalt kompetansemiljø bør også være opptatt av dette.

Det er mye snakk om omsorgsteknologi og store datasett (Big Data) og hvordan dette skal tas i bruk ute i kommunene. Ofte mangler det imidlertid gode kontrollerte studier som kan vise at dette har effekt på kostnader, sykdomsutvikling eller pasientenes livskvalitet. Det er også lite informasjon tilgjengelig om hva som brukes innenfor omsorgsteknologi, når, hvor lenge, for hvem eller med hvilke effekter. Det er behov for kostnadsanalyser for å unngå kostbare tiltak uten tilstrekkelig oppfølging av behov og effekt. Dette bør også være en viktig del av kompetanseutviklingen i helse- og omsorgstjenesten.

Omsorg i livets slutt er knapt nevnt som en av kommunens hovedansvar. Det er overraskende, siden nesten 65% av om lag 45 000 innbyggere dør hvert år innen primærhelsetjenestenes rammer. Forskning viser at kun 6.4 % har en planlagt hjemme-død. I løpet av de siste tre måneder av sine liv sendes mange personer rundt omkring mellom hjem, sykehjem og sykehus. Erkjennelse av at vedkommende befinner seg i livets slutt er vanskelig, og det kan også være manglende kompetanse på dette. Mangel på god kommunikasjon og forhåndssamtaler, og mangel på nødvendige personalressurser fører til kostbare sykehusopphold. I stedet kunne man gi svært god omsorg i livets slutt for mange hjemmeboende. Vi vet at fastleger i stor grad ikke er inkludert i de terminale fasene, og at de i stor grad ikke oppsøker alvorlig syke og døende hjemme. Tiden er inne å tenke annerledes. Man kan tenke seg at kommuner bør organisere team med kompetanse og ressurser for å optimalisere denne viktige tjenesten. Teamet kan være tilknyttet til et sykehjem og/eller fastlegepraksis.

Utdanning og kunnskapsgrunnlag

Som utredningen påpeker er det store mangler i kunnskapsgrunnlaget for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget foreslår å opprette et nasjonalt kompetansemiljø for å bidra til å utvikle nødvendig kunnskap. Vi mener dette er en fornuftig, og mener at man kanskje bør tenke enda større: en modell som i Sverige kan være verdt å vurdere. Der er Prioriteringscentrum et nasjonalt kunnskapssentrum for hele helse- og omsorgssektoren, og de står med sin akademiske tilhørighet til Linköping Universitet uavhengig fra de sentrale og regionale forvaltningsorganene i Sverige. I tillegg til å styrke prioriteringene og styrke et uavhengig faglig perspektiv, vil et slikt kompetansemiljø for både kommunal helse- og omsorgssektor og for spesialisthelsetjenesten kunne bidra til et bedre samarbeid og forståelse mellom de to.

Arbeidet som Prioriteringscentrum har gjort kan også være direkte relevant for implementeringen av utvalgets anbefalinger. De har over flere år fulgt arbeidet med å etablere rutiner for åpne prioriteringer i Motala kommune, og dette arbeidet kan være nyttig å lære av til vårt implementeringsarbeid. (https://liu.se/artikel/att-prioritera-oppet-i-en-kommun)

Utdanning og kompetansebygging er nevnt flere ganger og det kan med fordel gis konkrete eksempler. Det er for eksempel behov for regelmessig trening og undervisning for helsepersonell i eldreomsorgen. Hospitering og utveksling av personell mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten kan være nyttig. Gruppen av eldre med innvandrerbakgrunn vil vokse, og vil kreve aktiv tilrettelegging og forskning for å kunne tilbys likeverdige helsetjenester. Det et også verdt å nevne potensialet til tverrfaglige og tverrprofesjonelle utdanningstiltak og hvordan disse kan bidra til å utvikle ferdigheter i kommunikasjon og samhandling relevant for prioriteringsbeslutninger i helse- og omsorgssektoren. For det videre arbeidet mener vi også at det er viktig å få frem allerede eksisterende tilbud som andre kommuner kan lære av. Et eksempel kan være de kommunale lærings- og mestringssentrene og Nasjonalt nettverk for samhandling om læring og mestring.

Forskjeller mellom primær- og spesialisthelsetjenesten som må ivaretas

Utvalget summerer opp viktige forskjeller på spesialist- og kommunens helse- og omsorgstjenestens arbeidsoppgaver. Mot nettopp denne bakgrunnen er det er imidlertid verdt å stille spørsmål ved påstanden om at 'Beslutningene på dette nivået (det faglige i kommunale helse og omsorgstjenesten, vår mrk.) skiller seg ikke prinsipielt fra beslutninger som gjøres på klinisk nivå i spesialisthelsetjenesten" (s. 9) Kommunes brede samfunnsoppdrag innebærer fordeling av ressurs mellom ulike sektorer med relevans for helse, mens spesialisthelsetjenesten fokuser på avgrensede problemstillinger. Som utvalget påpeker innbefatter det kliniske arbeidet i kommunehelsetjenesten ikke bare flere diagnoser hos en og samme bruker, men adekvat hjelp vil også kunne innebære håndtering av et mere sammensatt sosialt og økonomisk problemfelt brukere står i. Det å la prioriteringskriterier utviklet for et avgrenset (medisinsk) felt være styrende for et adskillig mere sammensatt felt, kan fremstå som problematisk i et rettferdighetsperspektiv.

Ideelt, og strukturelt sett, burde kriteriene utvikles for det sammensatte feltet først, for så å vurdere hvordan et mindre komplekst felt (spesialisthelsetjenesten) bør reguleres på en samstemt måte med resten av helsefeltet. Her skjer det i omvendt rekkefølge.

Vektleggingen av mestringsdimensjonen er et godt og fornuftig grep for å bedre dekke opp for behovene som presenteres i kommunehelsetjenesten. Men det kan være verdt å diskutere hvorvidt denne dimensjonen skal inkluderes/underlegges i nytte- og alvorlighetskriteriene. Et bedre og mer rettferdighetsfremmende alternativ kan være å la det stå som et selvstendig kriterium. Da signaliseres det at mestringstiltak som en del av det kommunale helsearbeidet har selvstendig verdi.