Høring - NOU 2018:16 Det viktigste først

Blankholmutvalget har i NOU 2018:16 «Det viktigste først» gitt en god beskrivelse av utfordringene og mulighetene ved prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester. Vi konstaterer at dette er et viktig pionerarbeid også internasjonalt. Med denne NOU-en har vi nå et godt grunnlag for å kunne prioritere helhetlig i den offentlige helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten.

Folkehelseinstituttet har følgende kommentarer til de tre spesifikke spørsmålene som det særlig ønskes en vurdering av:

1. Prioriteringskriteriene egnet som virkemiddel for å sikre likeverdige tjenester

Klare og eksplisitte prioriteringskriterier kan være et egnet virkemiddel for å sikre likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester. Slike kriterier kan også danne et viktig grunnlag for andre virkemidler. Det gjenstår imidlertid et betydelig arbeid for å utrede og teste ut flere av de foreslåtte virkemidlene samt implementere kriteriene, både på faglig, administrativt og politisk nivå.

Utvalget har tydelig beskrevet utfordringene som prioritering i denne sektoren innebærer, bl.a. når det gjelder kunnskapsgrunnlaget for tjenestene, og vanskene med å finne gode verktøy for å måle viktige aspekter av nytte som ikke dekkes av QALY-begrepet slik det har vært anvendt i spesialisthelsetjenesten. Samtidig er ikke forskjellen mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten svart-hvitt. Enkelte tiltak i kommunal helse- og omsorgstjeneste har god dokumentasjon og for enkelte tiltak kan QALY være en nyttig måleenhet. Dette gjelder for eksempel barnevaksinasjonsprogrammet, og en rekke av tiltakene som fastlegene og øvrig helse- og omsorgspersonell bruker i diagnostikk og behandling av pasientene. Motsatt er det viktig å huske på at det er svært begrenset dokumentasjon for en rekke tiltak i spesialisthelsetjenesten. Dette erfarer vi ofte i arbeidet med metodevarsler og metodevurderinger for Nye metoder. Industrien som utvikler nye produkter og pasientorganisasjonene som kan ha potensiell nytte av dette, presser gjerne på for at spesialisthelsetjenesten tar i bruk kostbare tiltak før vi har god vitenskapelig dokumentasjon om effekt og sikkerhet. Erfaringene med å håndtere disse tilfellene kan være verdifulle også for prioritering i kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Kriteriene vil fungere best som virkemiddel når de kombineres med god dokumentasjon. Nyttekriteriet vil for eksempel mest effektivt styre beslutninger i ønsket retning om det kombineres med god dokumentasjon om tiltakets effekt. For god og etterprøvbar prioritering har vi behov for en bedre oversikt over hva vi vet og ikke vet om effekt av aktuelle tiltak, basert på systematisk oppsummering av eksisterende forskning. Tilsvarende har vi ofte også begrenset dokumentasjon om alvorlighet og ressursbruk. På mange områder er det kunnskapshull, og vi har behov for forskning om mange viktige spørsmål der vi i dag ikke har godt vitenskapelig grunnlag for å vurdere tiltakene opp mot prioriteringskriteriene. Det er samtidig viktig å påpeke at beslutningstakere ofte må foreta prioriteringer selv om det mangler god dokumentasjon. De foreslåtte prioriteringskriteriene kan også i disse tilfellene være et hensiktsmessig virkemiddel, sammenliknet med ingen eksplisitte kriterier eller kriterier som vurderes som normativt mindre relevante. God bruk av prioriteringskriteriene kan også bidra til prioritering av forskning på viktige felt der vi mangler kunnskap for viktige prioriteringsbeslutninger.

1. De foreslåtte prioriteringskriteriene og -prinsippene er egnet

Folkehelseinstituttet mener at de foreslåtte kriteriene (nytte, alvorlighet, ressurs) og prinsippene for prioritering er egnet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester på både faglig, administrativt og politisk nivå. Det er hensiktsmessig at de samme tre hovedkriteriene ligger til grunn ved prioriteringer på tvers av nivåene og i alle deler av helsetjenesten. Med et felles kriteriesett, mener vi Norge er i ferd med å få en unikt grunnlag for helhetlige og konsistente prioriteringer i ulike deler av helsetjenester. Samtidig vil vi påpeke at det er viktig å også utvikle kriterier for befolkningsrettede folkehelsetiltak og at disse bør ha en logisk sammenheng med kriteriene brukt i helsetjenesten. Dette ville kunne legge til rette for både mer systematisk prioritering mellom ulike folkehelsetiltak og mer systematisk prioritering mellom folkehelsetiltak og andre typer tiltak, inkludert kliniske helsetjenester.

Utvalget foreslår at beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriene i spesialisthelsetjenesten suppleres slik at den også fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring. Hvorvidt mestring ikke allerede var dekket av kriterienes referanse til funksjon kan diskuteres, men i den grad mestring ikke er inkludert i funksjon, støtter vi utvalgets forslag. I så fall, mener vi kriteriene i spesialisthelsetjenesten bør justeres tilsvarende. Dette fordi mestring også er relevant for tiltak i spesialisthelsetjenesten og fordi det er en fordel om kriteriene er like der det ikke er tungtveiende grunner for at de ikke skal være det.

Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at utvalgets forslag ikke innebærer at de tre kriteriene skal gjelde alle kommunale helse- og omsorgstjenester. Utvalget skiller mellom tjenester som har som sitt primære formål å behandle eller forebygge sykdom, og tjenester som har som sitt primære formål å ivareta innbyggernes grunnleggende behov. For den siste gruppen mener utvalget at samfunnet må akseptere den kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester uavhengig om forholdet mellom kostnad og nytte høyere enn hva som aksepteres for andre tjenester og pasienter. Siden livreddende behandling i helsetjenesten også kan sies å ivareta et grunnleggende behov, mener vi det ville være en fordel om dette unntaket var utdypet nærmere, inkludert om begrunnelsen medfører også andre unntak.

1. Gode forslag til virkemidler for prioritering

Utvalget anbefaler en rekke juridiske, økonomiske og pedagogiske virkemidler for prioritering. Folkehelseinstituttet støtter i hovedsak disse anbefalingene. Samtidig vil vi understreke at en rekke av mekanismene som eksisterer for nasjonal styring av spesialisthelsetjenesten, ikke eksisterer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og at virkemidlene må tilpasses dette. Vi har i dag heller ikke noe system på kommunalt nivå som tilsvarer Nye metoder for spesialisthelsetjenesten. Fram til et slik system evt. blir etablert, må valg og innretning av virkemidler også ta hensyn til dette.

Vi er enige i at det kreves mer kunnskap om effekten av tiltak. Det gjelder både oppsummert forskning og primærforskning. Både nasjonale og internasjonale forskningsprosjekter kan gi relevant kunnskap om aktuelle tiltak og om prioritering. Vi støtter anbefalingen om at kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) innrettes slik at kommunene kan bruke det i sitt prioriteringsarbeid. Samtidig vil vi påpeke at også andre nasjonale registre er relevante for prioritering i kommunal helse- og omsorgstjeneste, inkludert Norsk pasientregister (NPR), samt nasjonale og regionale befolkningsundersøkelser.

Folkehelseinstituttet er enig med utvalget i at det vil være for krevende for den enkelte kommune å ha kapasitet og kompetanse til å innhente, systematisere og analysere den informasjonen som er nødvendig for å fullt ut kunne anvende prioriteringskriteriene.

Folkehelseinstituttet støtter derfor forslaget om at det etableres et eller flere nasjonale kompetansemiljø som kan bidra til å utvikle kunnskap som kommunene kan benytte. Vi ser at innretning og plassering av et slikt miljø bør utredes nærmere. Vi mener at et eller flere kompetansemiljø kan 1) frembringe og formidle oppsummert forskning relevant for kommunene; 2) støtte tilpasninger og bruk av kunnskapen i lokal kontekst, bl.a. ved utvikling av gode verktøy for beslutningsstøtte; 3) støtte og/eller gjennomføre evalueringer og primærforskning; 4) identifisere kunnskapshull; og/eller 5) støtte kommunene i sine bestillinger av ytterligere kunnskap.

Vi vil legge til at en del av dette arbeidet krever internasjonalt samarbeid. Det er ikke hensiktsmessig å gjøre nasjonale oppsummeringer om alle sentrale spørsmål i de kommunale helse- og omsorgstjenester eller den offentlige tannhelsetjenesten. Vi bør sikre at vi også har oversikt over internasjonal forskning, og at vi samarbeider med internasjonale organisasjoner (f. eks. Cochrane, Campbell, HTAi) som er engasjert i systematisk oppsummering av forskning om effekt av tiltak.

Folkehelseinstituttet har fått som samfunnsoppdrag å produsere, oppsummere og kommunisere kunnskap for å bidra til godt folkehelsearbeid og gode helse- og omsorgstjenester. Utvalget peker også på instituttets rolle når det gjelder metodekompetanse og utarbeidelse og utarbeidelse av systematiske oversikter og metodevurderinger. Vi har utarbeidet kunnskapsoppsummeringer for en rekke aktører over mange år, inkludert for kommunal helse- og omsorgstjeneste. Vi har erfaring med Nye metoder i spesialisthelsetjenesten siden dette ble etablert i 2013. Vi har et aktivt internasjonalt samarbeid både når det gjelder metodeutvikling og produksjon av systematiske oversikter, særlig kvantitative studier om effekt og kvalitative studier om erfaringer og holdninger, men også oppsummering av studier om diagnostikk, årsaker og prognose. Folkehelseinstituttet har også sterke fagmiljøer med god kjennskap til innholdet i de kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert folkehelsearbeidet i kommunene. Folkehelseinstituttet har også flere miljøer som arbeider med primærforskning relevant for prioritering i kommunene, inkludert helsetjenesteforskning. Folkehelseinstituttet har også et mandat og en oppgaveportefølje som dekker både spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste og folkehelsearbeidet. Vi mener derfor at Folkehelseinstituttet har et godt utgangspunkt for å kunne utvikle sin støtte til prioritering i kommunal helse- og omsorgstjeneste sammen med andre nasjonale og lokale samarbeidspartnere. Vi deltar gjerne i en videre diskusjon om hvordan en slik samarbeidsmodell kan se ut.

NOUen omtaler i kap. 15 praktisk anvendelse av utvalgets forslag til kriterier. Her fremheves en utprøving av en kommunal variant av Nye metoder i samarbeid mellom Kunnskapskommunen Helse Omsorg Vest og Folkehelseinstituttet (boks 15.2, s. 112). Bergen kommune, Universitetet i Bergen, Høgskolen på Vestlandet, Uni Research Helse, Helse Bergen, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Folkehelseinstituttet samarbeider om forskning, utdanning og innovasjon i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Omegnskommunene er invitert inn i samarbeidet i Kunnskapskommunen, og følgende kommuner har så langt sagt ja til å bli med i et forpliktende samarbeid: Radøy, Meland, Masfjorden, Vaksdal, Voss, Austrheim, Osterøy, Os, Lindås og Askøy. Til piloten der Folkehelseinstituttet utfører og leverer kunnskapsoppsummeringer, kom det inn 66 forslag til temaer. Vi regner med at erfaringene fra denne piloten kan være nyttig når det skal bygges opp et nasjonal kompetansemiljø for å støtte prioriteringsarbeidet i kommunene.

Vi støtter utvalgets forslag om at det iverksettes forsøk i enkeltkommuner som kan gi praktiske erfaringer både med metodikk og med systematisk prioriteringstenkning. I notatet om Multi Criteria Decision Analysis (MCDA) som Folkehelseinstituttet utarbeidet for Blankholmutvalget har vi skissert et forenklet rammeverk som kan brukes for å gi støtte til prioriteringsbeslutninger https://www.regjeringen.no/contentassets/013aba8272d3412794ff7c78deb83e77/no/sved/4.pdf. Her kan de som skal ta beslutningen på en oversiktlig måte få informasjon om forskning om effekt av tiltak, ressursbruk, folks verdsetting av tiltaket og relevante utfall samt annen relevant informasjon. Rammeverket gir støtte for en strukturert vurdering av de viktigste beslutningskriteriene, inkludert prioriteringskriteriene. Vi mener det kan være nyttig å teste ut denne metoden, og at den kan være spesielt nyttig når det er begrenset dokumentasjon om nytte, ressursbruk og/eller alvorlighet, eller for særlig vanskelige og omstridte beslutninger.