Høringssvar fra Akershus universitetssykehus HF, Avdeling Samhandling og helsefremmende

Høringssvar fra Akershus universitetssykehus HF – NOU om prioritering i kommunal helse- og omsorgstjeneste

Akershus universitetssykehus HF, heretter Ahus, vil i det følgende komme med høringsinnspill på forslagene i NOU 2018: 16 Det viktigste først. I del 1 kommer innspill som omfatter prioritering i kommunene, i del 2 kommer innspill som omfatter den tannhelsetjeneste-delen.

Del 1, innspill knyttet til prioritering i kommunene:

Dette er en omfattende utredning, men i all hovedsak er vi enige i utvalgets innstilling om at det vil være viktig å følge de samme vurderingskriteringene som i spesialisthelsetjenesten hva gjelder nytte, ressurs og alvorlighet. Undersøkelser viser at mennesker med behov for helsetjenester ikke er opptatt av hvilket nivå i helsetjenesten som yter tjenesten, men at tjenesten er av god kvalitet og i henhold til ønsker og behov. Det blir viktig å utarbeide gode føringer for hvilke prinsipper som skal legges til grunn for de beslutninger som skal tas. Ved å utvikle gode beslutningsprosesser vil det bidra til økt likeverd i tjenestetilbud og i oppfølging av mennesker som er i behov av helsetjenester. Ahus støtter også utvalgets forslag om en nasjonal prioriteringsveileder. Det påpekes at en slik veileder bør formuleres på en så konkret måte som mulig for at den skal kunne fungere som et godt verktøy i praksis.

I prioriteringsbeslutninger vil man stå i situasjoner hvor man må prioritere noe fremfor noe annet, eller gi avslag på noe. Vi mener det fortsatt vil være viktig med skjønnsmessige vurderinger i prioriteringsbeslutninger, og at systematisk felles refleksjon rundt dette er viktig for å belyse ulike perspektiver. Åpenhet og dialog med brukere omkring beslutninger vil være viktig. Det er riktignok viktig å ta hensyn til forskjellene i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten med tanke på behov for å prioritere på tvers av flere sektorer, større fagområder og med tanke på den helhetsfunksjonen kommunen har ovenfor sine innbyggere.

Fokus på metodikk rundt mestring av sykdom og egen livssituasjon er viktig for at pasienter og pårørende skal kunne takle sine liv og sin situasjon på en best mulig måte. Dette gjelder spesielt de pasientene med langvarig eller livslang sykdom og deres pårørende. Disse menneskene har ofte behov for hjelp til å komme i gang med sin mestringsprosess. Med tanke på morgendagens utfordringer med flere kronikere, eldre og overlevere av kreftsykdom, så vil mestringsperspektivet være viktig. Utvalget anbefaler at beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriet som benyttes ved prioriteringer i spesialisthelsetjenesten, suppleres slik at den også fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring. Dette forslaget støttes. I utredningen savnes riktignok en bedre beskrivelse av begrepet helsekompetanse («Health-literacy») og hvilken betydning dette har for å sette mennesker i stand til å mestre. Helsekompetanse-begrepet er savnet knyttet til forebyggende aspekter som valg av livsstil, sykdomsforebyggende tiltak og hvordan den enkelte innbygger benytter seg av helse- og omsorgstjenesten. Dette er relevant for oppfølging, prioritering og bruk av tjenester i kommunen, og vi mener derfor at begrepet burde vært tydeligere i utredningen.

Ahus støtter formuleringene i punkt 10.2.1. om at pasienter med langvarige helseutfordringer har behov for oppfølging på tvers av sektorer, tjenester og profesjoner. Mange pasienter blir nå primært fulgt opp i sin kommune, og det vil være naturlig å gi opplæring der pasientene bor, i stedet for i spesialisthelsetjenesten som nå. Et eksempel på dette kan være opplæring av diabetes-pasienter. Diabetes type 1-pasienter vil ofte bli behandlet i spesialisthelsetjenesten, og vil trolig få mye av sin opplæring der, også i tiden framover. Men mange pasienter med ukomplisert diabetes type 2 blir fulgt opp av sin fastlege, og opplæring som Startkurs/mestringskurs osv. bør kunne gjennomføres i kommunal regi. Dette forutsetter at tilstrekkelig kompetanse bygges opp i kommunene, eventuelt i samarbeid mellom flere kommuner.

Det samme vil også være aktuelt for flere større pasientgrupper, som primært følges opp i primærhelsetjenesten. Diabetes er bare brukt her som et eksempel på en stor pasientgruppe som med fordel kan få opplæring og oppfølging der de bor.

Ahus mener det er viktig med tett samarbeid mellom kommunene og sykehuset i komplekse pasientforløp, og at dette samarbeidet må starte tidlig. Det må være tett dialog allerede under sykehusinnleggelsen, da man ser at beslutninger som tas i spesialisthelsetjenesten ofte får konsekvenser for oppfølgingen som skal gis i kommunene, ref. utredningens kapittel 12, avsnitt 12.2. Hovedtyngden av oppfølging skjer i kommunene, men et tett samarbeid på tvers av nivåene er viktig for å skape forutsigbarhet og for å avklare forventninger ovenfor pasienter og pårørende. Slik dette fungerer i dag mener vi det er stort forbedringspotensial knyttet til koordinering av tjenester på tvers av nivåene, oppnevning av koordinator, samarbeid omkring individuell plan og oppnevning av kontaktlege. Det registreres at kommunal legevakt og fastlegeordningen i svært liten grad er nevnt i utredningen.

Barn som pårørende er tatt med i utredningen, og dette mener vi er viktig for denne sårbare gruppen. Økt satsning på samhandlingskompetanse og teknologisk kompetanse blir avgjørende fremover og burde vært beskrevet ytterligere. Vi mener at arenafleksible løsninger og ambulant virksomhet bør utvikles og stimuleres ytterligere i samarbeid mellom kommuner og sykehus.

Del 2, innspill knyttet til tannhelsetjeneste-del:

Det har vært flere utredninger om prioritering om offentlig finansierte tannhelsetjenester, mens prinsipper for prioritering knyttet til offentlig finansierte tannhelsetjenester har ikke tidligere vært gjenstand for en egen offentlig utredning. Tannhelsetjenesteloven fra 1984 er den eneste helseloven hvor prioritering nevnes eksplisitt (se kapittel 7.2). Tannhelsetjenester nevnes i liten grad i de foregående utredningene om prioriteringer i helsetjenesten. Tannhelsetjenesten omtales i begrenset grad når det er snakk om finansieringsordninger. Utover dette har prioriteringsspørsmål knyttet til tannhelsetjenesten ikke vært omtalt i noen offentlig utredning. Det er flere hensyn som taler for at det burde vært en egen offentlig utredning om både:

• Prioritering av tannhelse i ulike sykdomstilstander

• Forvaltning av tannhelsetjenester - tjenestenivå

• Finansiering av tannhelsetjenesten

Det er stadig flere pasientgrupper som har behov for en spesialisert tannhelsetjeneste. De som omtales i det videre er pasienter som er under utredning, behandling og oppfølging av en somatisk sykdom som medfører sykehusinnleggelse. Disse pasientene trenger en mye bedre koordinering av den helsehjelpen som skal ytes. Alle pasienter skal ha en faglig forsvarlig god helsehjelp som skal ytes av kvalifisert helsepersonell. Flere grupper av pasienter skal inn i pakkeforløp, både innen den somatiske spesialisthelsetjenesten og innen psykisk helsevern.

Ahus avga sin prosjektrapport Samarbeid Sykehusodontologi i januar 2011. I tråd med prioriteringene ble det gitt en beskrivelse av relevante problemstillinger som har avgjørende betydning for tilretteleggingen av et utvidet tannhelsetilbud ved norske sykehus. Prosjektet møtte flere utfordringer, både med hensyn på manglende samhandling og forståelse for å etablere et tannhelsetilbud i regi av helseforetaket. Prosjektet avdekket også mangel på tannhelsekompetanse hos helsepersonell. Det ble da laget et E-læringsprogram for tann- og munnstell i sykepleien som er sendt ut til de andre helseforetakene samt lagt inn i læringsportalen til Helse Sør-Øst.

Vi har bragt i erfaring at det er store utfordringer med å legge til rette for pasienter som er i pakkeforløp kreft, som trenger sanering av tenner med mer før de kan gis behandling. En annen gruppe er endocarditt-pasienter som har behov for en odontologisk vurdering før behandling kan fortsette. Disse pasientene har en så dårlig allmennhelsetilstand at de er inneliggende på sykehus. For å gi dem et forsvarlig helsetilbud må pasienten fraktes i ambulanse med lege tilstede for behandling av en tannlegespesialist, eller få behandling på ett sykehus som har ansatt tannleger, som for eksempel ved Oslo universitetssykehus. Ventetiden her er veldig lang og det er kostbart å ha disse pasientene inneliggende i påvente av tannhelseundersøker/behandling. Disse pasientene trenger at det gjøres en rask beslutning for å få et koordinert og godt helsetilbud. Pasienter som har behov for å få transplantert et eller flere organ må også gjennomgå en grundig utredning/behandling av tannhelsetjenesten før de kan transplanteres. I tillegg kommer klienter innen rusomsorgen og annen omsorg som har behov for odontologiske tjenester utført i narkose.

Ansvaret for tannhelsetjenesten «ble liggende igjen» i Fylkeskommunen etter de store reformene. Dette har medført et «ansvarsvakuum». God tannhelse er en meget vesentlig del av en pasients sykdomsbilde. Å ikke ha tenner eller sykdommer i munn/munnhule som en konsekvens av annen behandling er utfordrende når pasienter skal innta føde for «å vokse seg frisk». Det å kunne ha et godt og koordinert tilbud på samme nivå ville kunne gi mer helhetlig behandling av pasienten. En annen utfordring er at journalsystemene er på forskjellig nivå og ikke kommuniserer med hverandre.

I 2011 ga Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet i oppdrag å beskrive en forsøksordning med orale helsetjenester organisert i tverrfaglig miljø ved sykehus. Bakgrunnen for oppdraget var St.meld. nr. 35 (2006 - 2007) som stadfester at orale helsetjenester for innlagte pasienter ved sykehus er mangelfull, og at det er stort behov for kunnskapsoppbygging når det gjelder slike tjenester. I 2012 ble selve forsøksordningen igangsatt ved fem sykehus.

Det overordnede målet med forsøksordningen var å skaffe mer kunnskap om behovet for oral helsehjelp i den norske befolkningen, og bidra til å sikre et forsvarlig helsetilbud i spesialisthelsetjenesten som inkluderer oral helse. Ifølge rapporten fra Helsedirektoratet skal det særlig opparbeides mer kunnskap om:

• Behovet for tjenesten og hvilke pasienter som kan nyttiggjøre seg et slikt tannhelsetilbud

• Type og omfang av behandling i tverrfaglig miljø ved sykehus

• Hvordan tilbudet påvirker helsetilstanden hos de som får et tilbud

• Behovet for opplæring og veiledning, forebyggende tjenester med videre

• Systematisk samarbeid med fagmiljøer utenfor sykehus

• Økonomiske og administrative konsekvenser som kan gi grunnlag for å vurdere eventuelle lovendringer når det gjelder rettigheter til spesialiserte orale helsetjenester ved sykehus

PWC fikk i 2018 oppdrag å evaluere forsøksordningen ved de fem sykehusene. Rapporten forelå i mars 2019, og har avdekket et behov for orale helsetjenester på sykehus. Tilbakemeldingen er unison fra pasientene, både odontologisk og ikke-odontologisk helsepersonell og sykehusledelsen, og det er avdekket flere gevinster ved det orale helsetilbudet. Flere pasientgrupper kan nyttiggjøre seg et oralt helsetilbud på sykehus, og ikke-odontologisk personell gir klare tilbakemeldinger om at dette har styrket behandlingene av pasientene.

Det er fortsatt mangelfull kunnskap om munnhulen ved sykehus. Munnhulen er et område som ikke har hatt tilstrekkelig oppmerksomhet blant ikke-odontologisk personell, noe som også Ahus avdekket i sitt prosjekt. Forsøksordningen gir ikke noe klart svar på gevinstrealisering i forhold til ressursbruken opp mot nytten eller gevinsten av å innføre for orale helsetjenester som en integrert del av sykehusene. Det er gitt anbefaling om en videreføring av forsøksordningen, med vekt på hvilke pasientgrupper som bør omfattes av tjenestetilbudet, type og omfang av behandlingen og hvilke type odontologisk personell som bør inngå i det orale helsetilbudet samt fokusere på kost/nytte.

Evalueringen avdekker at det bør tenkes mer helhetlig på det samlede orale helsetilbudet, hvor utvikling av et felles journalsystem etterlyses, som gir tilgang til pasientens sykehistorie. Finansieringssystemet og grensenesnittet mellom aktørene må gjennomgås for å kunne gjennomgå lovverket og tilpasse det til organisering av det fremtidige orale helsetilbudet. Pasientrettigheter knyttet til et sykehusodontologisk helsetilbud og et forsvarlig og velfungerende finansieringssystemet hvor valg av system tar hensyn til hvordan myndighetene ønsker å organisere tilbudet av orale helsetjenester og evt. endringer i lovverket og rettigheter til behandling.

Evaluering av ordningen avdekket et behov for orale helsetjenester på sykehus. Tilbakemeldingen er unison fra pasientene, helsepersonell (odontologisk og ikke-odontologisk personell) og sykehusledelsen, og det er avdekket flere gevinster ved det orale helsetilbudet.

Vi støtter forslaget om at det utarbeides en definisjon på hvem den sykehusodontologiske pasienten er, det vil si hvem som skal få tilbud om oral behandling på sykehus og forslagene om utredning på:

• Pasienten mottar behandling på sykehuset for en ikke-odontologisk sykdom eller lidelse, hvor tilstanden har en sammenheng med munnhulen

• Det er ikke mulig å gjennomføre den odontologiske behandlingen andre steder på grunn av:

• Immobilitet

• Behov for rask behandling/ er i et pakkeforløp

• Kompliserte tilfeller der det er behov for tverrfaglig behandling

• Behandlingen hos den primære tannhelsetjenesten ikke vurderes som tilstrekkelig, LEON-prinsippet, samt at pasientens sosioøkonomisk status ikke blir en faktor i vurderingen av behandlingstilbudet

• Utarbeiding av faglige veiledere som tydeliggjør akkurat hvilke pasientgrupper som skal få tilbud om behandling og hvilke typer behandling de har krav på hos den primære tannhelsetjenesten ikke vurderes som tilstrekkelig, LEON-prinsippet, samt at pasientens sosioøkonomisk status ikke blir en faktor i vurderingen av behandlingstilbudet

Rapporten anbefaler et økt fokus på gevinstrealisering, planer og tiltak som bør etableres. Helsedirektoratet har ansvar for forsøksordningen og bør derfor ta ansvar for oppfølgingen på tvers av sykehusene og utvide tilbudet ved universitetssykehusene.

Arbeidet med opplæring og veiledning av må styrkes med systematikk opplæringen for å øke kunnskapen om munnhulen blant ikke-odontologisk personell. Dersom f.eks. leger og sykepleiere har mer kunnskap om hvordan de kan undersøke munnhulen og identifisere potensielle orale problemer vil kvaliteten på behandlingen øke, som gir økte helsegevinster for pasientene. Jfr vårt e-læringskurs.

De gode erfaringene med at forsøksordningen er tilknyttet en eksisterende avdeling bør videreføres. En viktig årsak er at dette er at det odontologiske helsepersonellet i liten grad har “egne” pasienter. De behandler i all hovedsak pasienter som har kommet inn på sykehuset av andre årsaker enn tennene, men hvor sykdommen har sammenheng med munnhulen på ett eller annet vis. Tilsvarende er det viktig at sykehuset ivaretar samhandlingen med ikke-odontologisk personell, men at dette gjøres mer systematisk for å ivareta den økende bevisstheten og kunnskapen omkring oral helse på sykehuset.

Utviklingen i den orale helsesektoren de siste tiårene med sykehusreformen, økt poliklinisk behandling og kortere liggetid på sykehus, regional odontologiske kompetansesentrene og opprettelsen av et sykehusodontologisk helsetilbud har ført til et grenseskille mellom de ulike aktørene i sektoren. Lovverket er ikke tilpasset dagens tjenestetilbud, grenseskillene mellom aktørene, hvor lovverket burde tilpasses fremtidens organisering av helsetilbudet og tydeliggjøre hvilke offentlige institusjoner som har ansvar for å tilby hvilke orale behandlinger til befolkningen og hvordan dette tilbudet skal finansieres. Endringer i lovverket bør ses i sammenheng med behandlingen av NOU 2018:16 “Det viktigste først – prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester".

Revideringen av lovverket som gir endringer i pasientenes rettigheter til et sykehusodontologisk helsetilbud, må følges opp med et velfungerende finansieringssystem. Å generere inntekter er en viktig del av forretningsmodellen i spesialisthelsetjenesten. Hvis det skal tilbys orale helsetjenester som en integrert del av et sykehustilbud, må tjenestene finansieres tilsvarende som sykehusenes øvrige tjenester. Dette medfører at det må utarbeides ICD-10-koder og DRG-koder tilpasset et sykehusodontologisk helsetilbud. Valg av system avhenger av hvordan myndighetene ønsker å organisere tilbudet av orale helsetjenester og eventuelle endringer i lovverket og rettigheter til behandling.

På vegne av Avdeling Samhandling og helsefremmende, Akershus universitetssykehus HF,

Bente Heggedal Gerner, Marit Hofset, Linda Nysted Sivesind (del 1) og Grethe Kolloen (del 2)