Høringssvar fra Tønsberg kommune

Dato: 22.05.2019

Tønsberg kommunes høringsuttalelse til NOU 2018:16 Det viktigste først, vedtatt i bystyret 22.05.2019.

Tønsberg kommune har hatt en prosess både administrativt og politisk omkring høringsuttalelsen til NOU 2018:16 Det viktigste først. Både faglig, administrativ og politisk nivå i Tønsberg finner problemstillingene og drøftelsene i NOU’en interessante.

Oppsummering i forhold til de spørsmål departementet spesielt ønsket svar på:

· Med bakgrunn i det som påpekes under vil Tønsberg kommune uttrykke en positiv holdning, men en høy grad av skepsis til om kriteriene og prinsippene er egnet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

· Hvorvidt prioriteringskriteriene er egnet til å sikre likeverdige tjenester mener Tønsberg kommune er betinget av tilstrekkelige og riktige virkemidler dersom kommunene skal kunne foreta gode prioriteringsvurderinger. I tillegg vil det også være betinget av at virkemidlene detaljstyrer kommunene og at de pålegger kommunen konkrete prinsippvurderinger og -valg. Tønsberg kommune mener at dette igjen svekker det kommunale selvstyret.

· Tønsberg kommune synes at en gjennomgang av finansieringsmodellene vil være bra og ønsker gjerne flere faglige veiledere.

For øvrig vises det til drøftelsen under:

Utvalget har i NOU’en gitt en god oversikt over prinsipper og kriterier for prioriteringer i spesialisthelsetjenesten, og hva som skal til for å bruke disse i helse- og omsorgstjenesten. Tønsberg kommune er positiv til at disse problemstillingene drøftes på prinsipielt grunnlag. Imidlertid kan ikke Tønsberg kommune uten videre si seg enig i utvalgets konklusjoner om at spesialisthelsetjenestens prioriteringskriterier kan benyttes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Noen av årsakene til dette har utvalget selv påpekt i NOU’en, som er tydelig på at de verktøy og virkemidler som må til kunne benytte prioritetskriteriene ikke finnes. Når man går dypere inn i utvalgets fremstilling av hvilke virkemidler som skal til, er det ikke tvil om at det per i dag ikke er mulig å benytte prioriteringskriteriene verken på faglig, administrativt eller politisk nivå.

Det er vanskelig å ta stilling til om prioriteringskriteriene er egnet for kommunen når det i dag mangler grunnleggende verktøy for å gjøre prioriteringsvurderingene. I NOU’en side 112 uttrykker utvalget at det ….vil det være krevende for den enkelte kommune å ha kapasitet og kompetanse til å gjennomføre egne analyser som grunnlag for prioriteringsbeslutninger. Utvalgets vurdering er derfor at det er et godt stykke fram til en situasjon hvor selv et forenklet systematisk prioriteringsarbeid på politisk og administrativt nivå kan være på plass i kommunene.

Tønsberg kommune er blant annet av denne grunn tvilende til om prioriteringskriteriene er et egnet for verktøy for kommunenes helse- og omsorgstjeneste.

Utvalget beskriver selv forskjellen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunens helse- og omsorgtjenesten. Forskjellen i samfunnsoppdraget og de ulike faglige målsettingene tilsier at departementet bør vurdere nærmere om prioriteringskriteriene fra spesialisthelsetjenesten egentlig er egnet. Når det i tillegg er lite systematisk dokumentasjon på effektene av dagens tiltak i kommunene, gir dette en indikasjon på at kommunene vil få problemer med å benytte kriteriene.

Tønsberg kommune ønsker å påpeke at selv om utvalget i NOU’en har drøftet det kommunale selvstyret, har ikke utvalget lagt tilstrekkelig vekt på dette. Ved pålegg om benyttelse av prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet, vil kommunens selvstyre bli svekket. Utvalget begrunner flere steder i NOU’en at det kommunale selvstyret er ivaretatt, til tross for at de beskriver en inngripen i selvstyret.

Det kommunale selvstyret har blitt lovbestemt i formålsbestemmelse § 1-1 første ledd i den nye kommuneloven(2018). I følge forvaltningsloven § 34 andre ledd skal klageinstansen legge stor vekt på det kommunale selvstyret ved prøving av det frie skjønn og beskrive hvordan hensynet til det kommunale selvstyret er vektlagt. Ifølge pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6 skal Fylkesmannen ved prøving av vedtak om helsetjenester legge vekt på det kommunale selvstyret ved prøving av det frie skjønn, og stor vekt ved prøving av andre kommunale vedtak. Tønsberg kommune vil uttrykke bekymring for at det kommunale selvstyret ikke blir vektlagt i tilstrekkelig grad ved vurderingen av prioriteringskriteriene, og at selvstyret vil komme til å bli svekket på helse- og omsorgsområde, både faglig, administrativt og politisk, hvis kommunen blir pålagt å anvende prioriteringskriteriene.

Forslagene om ytterligere rettslig regulering av beslutningsprosesser for tiltak i helse og omsorg, gjennom lover og forskrifter vil svekke kommunenes frihet til å selv organisere tilbud og tiltak, og griper sterkt inn i kommunenes selvstendige valg. Dette vil også kunne frata kommunen friheten til å ta de gode beslutningene og tilpasse tilbudene for den enkelte.

Fra faglig nivå i kommunen er imidlertid tilbakemeldingen at det kunne være nyttig med flere faglige veiledere som kan medvirke til at kommunens faglige utøvere kan yte en enda bedre tjeneste overfor enkeltpasienter og –brukere, uten at dette blir et rettslig pålegg.

Tønsberg kommune har også forsøkt å vurdere om det er en risiko for at bruken av prioriteringskriterienes innebære at tidlig innsats og forebyggende tiltak «taper» for alvorlighetskriteriet. NOU’en drøfter dette i flere sammenhenger, men det er ønskelig at departementet ser nærmere på denne problemstillingen. Mestring er et fokusområde i Tønsberg kommune og forebyggende tiltak på lavest mulig nivå på helse- og omsorgstrappen har høy prioritet hos oss.

Tilsvarende ønsker Tønsberg kommune å fokusere på om folkehelseperspektivet vil bli ivaretatt i tilstrekkelig grad ved bruk av prioriteringskriteriene.

Hvorvidt dagens finansieringsmodeller i helse- og omsorgssektoren understøtter riktige prioriteringer er en interessant problemstilling. Tønsberg kommune tilslutter seg utvalgets forslag om en vurdering av hvordan blant annet betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter påvirker prioriteringene i kommunene. Tønsberg kommunes erfaring i denne sammenheng er at kommunens økonomiske ressursbruk blir prioritert fremfor nytte for pasienter eller brukere. I tillegg har spesialisthelsetjenesten blitt premissleverandør for kommunens faglige prioriteringer.

Egenandeler kan også påvirke kommunens prioriteringer, og en gjennomgang av nytte- og ressurskriteriene i forhold til egenandeler er interessant for kommunen.