Høringssvar fra Senter for omsorgsforskning

Dato: 21.05.2019

Tromsø, 21.05.19

Høringssvar NOU 2018:16 Det viktigste først

Innledningsvis vil vi fremheve at utvalget har gitt en gjennkjennelig beskrivelse av utfordringsbildet og dilemmaer i helse- og omsorgstjenesten. Et unntak er rehabiliterings- og habiliteringsfeltet. Det fremgår i liten grad av NOUen at det som følge av samhandlingsreformen har vært en reduksjon av rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten, uten en tilsvarende oppbygging av kommunale rehabiliteringstilbud, slik planen var. I en analyse av utviklingstrekk i omsorgstjenesten fra 2016 finner vi at rehabilitering er et sviktområde i mange kommuner, og variasjonen mellom kommunene er stor når det gjelder kompetanse, kapasitet og satsning på rehabilitering [1].

Ad de ulike høringspunktene:

Om prioriteringskriterier i helse og omsorgssektoren slik utvalget legger det frem, er et egnet virkemiddel for å sikre likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester.

Utvalget foreslår kriterier som i sin natur er svært vide og omfattende. Kommunene skal prioritere begrensede ressurser, og for å følge prioriteringsprinsippene savnes en tydeliggjøring av kommunenes ansvar innenfor fysiske, psykiske og sosiale behov og mestring. Vi etterlyser en bedre konkretisering og eksemplifisering av hvordan man kan sikre likeverdige tjenester. Det er ikke lagt opp til å sikre en felles forståelse av grunnleggende begrep i meldingen som eksempelvis fysiske, psykiske og sosiale behov og mestring. Det trengs et videre arbeid for å sikre en felles forståelse av de grunnleggende begrepene i meldingen.

Vi tror ikke prioriteringskriteriene slik de er lagt fram gir tilstrekkelige virkemidler for å sikre likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester. Som utvalget nevner, er det store forskjeller fra kommune til kommune, og vi tror ikke prioriteringskriteriene og prioriteringsveiledere alene kan hindre uønskede forskjeller mellom kommune. Vi tror heller ikke prioriteringskriterier og -veiledere alene kan hindre uønskede forskjeller mellom brukergrupper. Som utvalget beskriver (s. 83) er det slik at noen brukergrupper i mindre grad enn andre oppsøker og bruker helse- og omsorgstjenester, og dette gjelder selv om de ville hatt nytte av tjenestene. Dette kan blant annet skyldes lav helsekompetanse (health literacy) i enkelte brukergrupper. En studie viser at en betydelig andel av befolkningen har svak leseferdighet på helseområdet [2], noe som gjør det vanskelig å orientere seg i forhold til helsevesenet. De svakeste helserelaterte leseferdighetene finner en i den eldste aldersgruppen, i enkelte innvandrergrupper og blant personer med lite utdanning [2]. For å sikre likeverdige helse- og omsorgtjenester og prioriteringer i tråd med prioriteringskriteriene må det jobbes aktivt med å forbedre enkelte gruppers kunnskap om helse og helsevesenet. I tillegg er det viktig at informasjon om og fra helsevesenet tilpasses personer som har liten leseferdighet og/eller lite kunnskap om helse og helsevesenet.

Det er positivt at utvalget i kap. 14.10.1 peker på at grunnleggende behov må dekkes uansett hva det koster, fordi det handler om forutsetninger for å kunne leve. En klargjøring av hva som er grunnleggende behov vil imidlertid være nødvendig. Utvalget presenterer ikke en slik klargjøring, og det er en svakhet.

Om de foreslåtte kriteriene og prinsippene for prioritering er egnet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester på hhv faglig, administrativt og politisk nivå.

Meldingen er omfattende og peker på eksisterende problemforståelse. Vi mener at prioriteringskriteriene er gjenkjennbare på fagnivå. Det er mindre tydelig hvordan prinsippene skal legges til grunn på administrativt nivå og politisk nivå. Her er meldingen svært generell.

Utvalget foreslår at de samme tre kriteriene som gjelder i spesialisthelsetjenesten (alvorlighet, nytte og ressurs) også skal gjelde for tannhelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Slik vi ser det, er det en fordel at de samme kriteriene gjelder for hele helsevesenet, noe som kan bidra til en mer helhetlig helsetjeneste.

Vi støtter utvalget i at mestring er en sentral forutsetning for å kunne leve med en tilstand. Fokus på mestring er, som utvalget peker på, et sentralt trekk ved bistand som kommunale helse og omsorgstjenester skal understøtte. Vi støtter utvalgets anbefaling om å supplere beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriet med dimensjoner som fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring.

Vi stiller imidlertid spørsmål ved hvordan ressurskriteriet kan slå ut for personer som har funksjonsnedsettelser og langvarige tilstander. Det vil være uheldig hvis ressurskriteriet bidrar til at disse gruppene nedprioriteres. Vi stiller også spørsmål ved hvordan nyttekriteriet kan slå ut for grupper med komplekse tilstander. Det er lettere å måle effekten av relativt enkle tiltak enn komplekse tiltak. Det vil være uheldig hvis helse- og omsorgstjenestenes ressurser dreies over mot enkle tilstander og enkle tiltak med dokumentert effekt.

Om virkemidlene som foreslås i innstillingen er egnet til å støtte opp om prioriteringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene

Vi støtter det pedagogiske foreslåtte virkemiddelet om å utarbeide nasjonale prioriteringsveiledere. Utvalget framhever at bare 10 prosent av dagens helseforskning handler om kommunale helse- og omsorgstjenester og peker på at det mangler forskning på tannhelsefeltet. Utvalget påpeker også viktigheten av å utvikle kunnskap innenfor den kommunale sektoren generelt, men særlig knyttet til kunnskap om prioriteringer. Vi er enige i at forskning på disse feltene mangler og bør trappes opp. Senter for omsorgsforskning vil kunne bidra til dette forskningsfeltet siden vi har tverrfaglig forskerkompetanse og -erfaring og et betydelig nettverk. Vi har allerede igangsatt et stort forskningsprosjekt finansiert av Norges forskningsråd vedrørende prioriteringer i kommunene (PriCare).

Blankholmutvalget peker på potensialet som ligger i registerdata (eks. IPLOS, Kostra, NPR, KPR). Vi slutter oss til at disse dataene bør brukes aktivt av kommunene i planlegging og dimensjonering av tjenestene. Her ligger det også et potensial for samarbeid mellom forskningsinstitusjoner og kommunene.

Utvalget peker på muligheten som ligger i tilgjengelig metodikk (MCDA), men skriver at denne er «arbeidskrevende». Vi vil advare mot å innføre systemer som vil resultere i at ressurser må flyttes fra utøvende nivå til administrativt nivå.

Prioriteringer handler ofte om etiske dilemma. I siste avsnitt s. 81 stilles det en rekke aktuelle spørsmål. Ofte må helsearbeideren/ sykepleieren beslutte uten mulighet til dialog med kolleger. For å styrke kvaliteten på prioriteringer er det viktig at det finnes refleksjonsrom for systematisk etisk refleksjon på arbeidsstedet, med felles refleksjoner i kollegiet, og verktøy som underbygger handlingsvalg og gir læring til senere situasjoner der dilemma må løses. Dette kan tydeliggjøres som et virkemiddel.

Utvalget foreslår å etablere et nasjonalt kompetansemiljø som kan bidra å utvikle kunnskap som kommunene kan benytte i sine prioriteringsbeslutninger på administrativt og politisk nivå. Vi mener en slik etablering må bygge på allerede etablerte kunnskapsmiljøer og infrastrukturer som knytter sammen praksis, forskning og utdanning, som f. eks Senter for omsorgsforskning og Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i samarbeid med andre kompetansemiljøer.

Senter for omsorgsforskning nord, på vegne av de fem sentrene for omsorgsforskning,

  1. Helsedirektoratet. Analyse av utviklingstrekk i omsorgssektoren 2016. Utgitt: 3/2017. Publikasjonsnummer: IS-2613.
  2. Gabrielsen E, Lundetræ K. Hvor godt forstår voksne nordmenn skriftlig helseinformasjon? Sykepleien. 2014: 26-34