Høringssvar fra Arbeids- og velferdsdirektoratet

Dato: 22.05.2019

Høringssvar NOU 2018:16 Det viktigste først - prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester.


Høringssvar fra Arbeids- og velferdsdirektoratet.

Viser til høringsnotat NOU 2018:16 Det viktigste først - prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester, der Arbeids- og velferdsdirektoratet er høringsinstans. Helsetjenestene, både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er svært viktige samarbeidsaktører for NAV. I tillegg må det bemerkes at NAV-kontorene gjennom delt kommunalt eierskap med staten også er en del av kommunens tjenestetilbud. Vi har store brukergrupper som står utenfor arbeidslivet grunnet helserelaterte plager som representerer både felles utfordringer og felles ansvar. Mennesker med helseproblemer utgjør en dominerende andel av NAV-brukere som har behov for arbeidsrettet bistand. Antall tapte årsverk som følge av mottak av helserelaterte livsoppholdsytelser tilsvarte 15.9 prosent av befolkningen i alderen 18-66 år i 2017. NAVs virkemidler alene er ofte ikke tilstrekkelige for å bistå disse på en meningsfull måte. Mange av disse har helseplager som tilsier at de har behov for behandling og oppfølging fra kommunehelsetjenesten.

Internasjonale og norske studier viser at mangel på arbeid ofte har negative helsekonsekvenser, og at arbeid oftest er helsefremmende. God helse i befolkningen fremmer på sin side sysselsettingen. Langt flere bør derfor få muligheten til å arbeide med og til tross for et helseproblem – og å arbeide så mye som helsen tillater. Forskning viser at arbeidsdeltagelse kan gi en rekke helsefremmende effekter. Det er klare positive sammenhenger mellom det å være i /komme i arbeid og helse, særlig psykisk helse. Tap av arbeid gir dårligere psykisk helse mens retur til arbeid påvirker psykisk helse i positiv retning .Forskning tyder på at det å stå utenfor arbeid i seg selv kan ha negativ innvirkning på helse . Mulighet for å delta i arbeidslivet vil dermed være en sterk faktor for å fremme livskvalitet og øke fysisk, psykisk og sosial mestring.

OECD har de siste ti årene argumentert sterkt for å styrke båndene mellom arbeid og helse i medlemslandene. Flere norske utredninger og stortingsdokumenter har gjennom lang tid pekt på store utfordringer i sonen mellom arbeids/velferds- og helsesektorene, bl.a. knyttet til felles fagutvikling, rolle- og ansvarsdeling, samarbeid og utvikling av helhetlige tilbud til brukere/pasienter. Gjennom satsingen på arbeid og psykisk helse over flere år har vi sett en stadig tettere samhandling mellom arbeidsrettede tjenester og helsetjenester mange steder, om felles brukere. Vi erfarer at vi er avhengig av hverandres kunnskap og erfaring for å kunne hjelpe personer, særlig de med psykiske lidelser og rusproblematikk, som ønsker å komme i og bli i en jobb. Gjennom utprøvingen av Individuell jobbstøtte (IPS), der jobbspesialister fra NAV jobber integrert i behandlingsteam i helsetjenesten, fikk vi resultater som i betydelig grad øker mulighetene for tilbakeføring til jobb.

Perioden der NAV kan yte arbeidsavklaringspenger ble fra 1.1.18 kortet ned fra fire til tre år. Det betyr at vi har fått et kortere tidsrom til å hjelpe mennesker tilbake til jobb eller avklare til uføretrygd. Med bedret samhandling får vi på et tidligere tidspunkt mulighet til å kartlegge og avklare behovet til personer som trenger bistand fra NAV samtidig med behandling i helsetjenesten, og tjenestene blir mer effektive. Dermed forhindrer vi langvarig fravær som gir økt risiko for at personene ikke vil kunne klare å komme tilbake til eller ut i arbeid. Samarbeid med NAV bør derfor bli en del av pasientens behandlingslinje og behandlingsforløp. Det blir dermed viktig at prinsippene som legges til grunn for tildeling av helse- og omsorgstjenester bidrar til at NAV og helsetjenestene sammen kan legge til rette for at personer opplever funksjonsforbedring, økt fysisk, psykisk og sosial mestring, samt hindrer funksjonstap forårsaket ved at mulighet for å kunne delta i arbeidslivet reduseres.

Vi ser i forslaget at det argumenteres med at prinsippene for prioritering i spesialisthelsetjenesten kan legges til grunn for prioritering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Vi ser at disse prinsippene fanger opp flere dimensjoner som kan knyttes til arbeidsdeltakelse og vi ser fordelene med at det er samfallende prinsipper som regulerer prioriteringer i spesialisthelsetjenesten og kommunes helse- og omsorgstjeneste.

I forbindelse med opprettelse av samarbeid mellom NAV og spesialisthelsetjenesten har vi registrert at helseforetakene tolker mulighetsrommet som ligger i de gjeldende prinsippene svært ulikt. Vi erfarer at noen helseforetak prioriterer tidlig avklaring og igangsettelse av behandling for å gi forebyggende hjelp og forhindre funksjonstap. Andre helseforetak derimot vurderer at de mest alvorlige tilstandene skal prioriteres og at tidlig igangsettelse av helsehjelp for å øke livskvalitet, bidra til funksjonsforbedring og forhindre funksjonstap er noe de i mindre grad kan prioritere. Dette har medført at det i noen regioner har vært utfordrende å bygge ut felles behandlingstilbud med tjenester fra NAV og helse. Dette temaet har vært drøftet i Nasjonalt fagråd for arbeid og helse i 2018. Rådsmedlemmene var opptatt av at det oppnås en rettighetsvurdering ved henvisning til spesialisthelsetjenesten som gir tilgang til tjenester i en fase der intervensjonene er mest mulig virksomme, og samtidig sikrer likeverdige tjenester. Fagrådet argumenterte at de gjeldende prioriteringsveilederne bør revideres, for å presisere hvordan vurderingene kan inkludere mulighet for å forbedre funksjon, aktivitet og arbeidsdeltakelse. Arbeids- og velferdsdirektoratet anbefaler en revidering av relevante prioriteringsveiledere for å klargjøre hvordan arbeid skal tolkes inn i eksisterende vurderingskriterier.

Høringsnotatet trekker nettopp frem kommunens brede samfunnsoppdrag som innebærer behov for prioritering av ressurser på tvers av sektorene, at de kommunale tjenestene vil måtte forholde seg til flere problemer av gangen og ha som mål at pasienten/brukeren settes i stand til mestre sin tilstand og leve et godt liv med sykdommen/tilstanden vedkommende har. Da blir det ekstra viktig at prinsippene legger til rette for god og effektiv samhandling mellom tjenestene sik at vi unngår negative konsekvenser på sikt for den enkelte knyttet til sykdomstilstand, funksjon, livskvalitet, mestring og mulighet for arbeidsdeltakelse. Vi vurderer det som viktig at dette brede perspektivet understøttes i utarbeidelse av veiledere og verktøy som skal brukes for å operasjonalisere prioriteringsprinsippene. Arbeids- og velferdsdirektoratet vil gjerne involveres i dette arbeidet.

Betydningen av en økt satsing på forebygging er nevnt flere steder i utredningen. Likevel mangler konkrete forslag for å endre prinsippene om prioritering for å fremme satsing på forebygging. Utvalget viser til lovverket, der det er nedfelt at det ikke bare skal fokuseres på behandling av sykdom, men også på forebygging og mestring av sykdom. Utvalget legger til grunn at alle de kommunale helse- og omsorgstjenestene har i oppgave å drive forebyggende og helsefremmende arbeid. I tillegg kan det være verdt å understreke at forebygging er et er lovkrav uavhengig av nivå i helsetjenesten. Dagens helsetjeneste, både i kommuner og spesialisthelsetjeneste, er ikke optimalt rigget for å stimulere til forebyggende innsats. Finansieringsordningene stimulerer i stor grad til en vektlegging av leveranser av helsetjenester, til fordel for langsiktige tiltak som forebygging og helsefremming. Eksempelvis bør modellen for avlønning av aktivitet hos fastleger vurderes, med tanke på å stimulere til forebygging, på en måte som er treffsikker uten at det utløser overdiagnostikk. Dette er underliggende problemstillinger, som kan forårsake lite oppmerksomhet om forebygging. Til tross for at utvalget peker på betydningen av økt forbyggende innsats, er det ikke drøftet forslag vedrørende finansiering av tjenester som kan stimulere til økt forebyggende innsats.

Utredningen peker på at et godt kunnskapsgrunnlag om effekten av tiltak er en forutsetning for en prioritering i tråd med prinsippene. Vi vil her påpeke behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget når det gjelder samvirketiltak mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og NAV, spesielt når det gjelder samarbeid om tilbud til pasienter/brukere med lettere til moderate psykiske helseplager og rusproblemer.

Kjell Hugvik

Arbeids- og tjenestedirektør

Arbeids- og velferdsdirektoratet