Høringssvar fra Actis - Rusfeltets samarbeidsorgan

Actis - Rusfeltets samarbeidsorgan er en samfunnspåvirker innenfor ruspolitikk, og et samarbeidsorgan for frivillige organisasjoner på rusfeltet. Actis har 33 medlemsorganisasjoner. Vi jobber for å redusere skadene ved bruk av alkohol, narkotika og pengespill. Vi takker for muligheten til å gi innspill til forslagene i NOU 2018: 16. Under følger våre kommentarer.

Prioriteringskriteriene

Utvalget foreslår å inkludere økt fysisk, psykisk og sosial mestring i nytte- og alvorlighetskriteriene for prioritering i kommunale helse- og omsorgstjenester. Tjenestemottakere med rus og psykisk helse-problemer i kommunene har ofte kompliserte livssituasjoner, og har dårligere levekår enn andre. De har blant annet svakere tilknytning til arbeidslivet, en stor andel har liten eller ingen form for meningsfylt aktivitet, er oftere bostedsløse, har dårligere økonomi og dårligere fysisk og psykisk helse. Særlig vanskelig er situasjonen for tjenestemottakere med kombinerte rus- og psykisk helse-lidelser (ROP). Økt mestring vil være et viktig mål som vil kunne bidra til en bedre livssituasjon for personer med langvarige sammensatte behov for helsehjelp.

Det fordrer imidlertid et bedre samarbeid og kommunikasjon på tvers av kommunale tjenester, samt bedre samarbeid mellom tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelse (TSB) og kommunen, enn det er i dag. Det er behov for å se TSB og alle ledd i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som del av ett, sammenhengende behandlings- og rehabiliteringsforløp. Særlig sårbar er overgangen fra TSB til kommunen. Actis mener at retten til ettervern må lovfestes, og at det bør foreligge tidsfrister for kommunene for når egnet bolig, aktivitet og tiltak for nettverksbygging skal foreligge. Konsekvensene av manglende samhandling mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og mellom kommunen og TSB kan bokstavelig talt være livsfarlige.

Det fordrer også at eksisterende verktøy og lovpålagte forpliktelser brukes og følges opp. For eksempel mangler om lag én av tre tjenestemottakere med rus- og psykisk helse-problemer planer for oppfølging (Skog Hansen et. al 2018). Kun 14 prosent av tjenestemottakerne har individuell plan, til tross for at dette er en lovpålagt rettighet for personer med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester.

Forebygging må ikke prioriteres bort

Flere høringsinstanser har i innspillsrundene uttrykt bekymring for hvordan prioriteringskriteriene vil påvirke forebyggingsinnsatsen i kommunene. Vi deler denne bekymringen. Utvalget beskriver vanskelighetene knyttet til prioritering av forebyggende tiltak godt, spesielt for den typen forebygging Actis er opptatt av: grupperettede tiltak mot barn og unge som vil kunne ha en effekt på flere områder og i ulike former på lang sikt. I diskusjonen om hvordan prioriteringskriteriene kan anvendes til å prioritere forebygging, drøftes hovedsakelig individrettede tiltak på faglig nivå. Vi etterlyser en tydeligere problematisering av hvordan innføring av prioriteringskriteriene vil påvirke grupperette tiltak mot barn og unge på politisk og administrativt nivå. Dette er tiltak som har usikre gevinster langt frem i tid, og på tvers av flere sektorer. Utvalget peker på at tiltak der resultater vises etter kort tid vil vinne frem fremfor tiltak med usikker gevinst lang frem i tid. Videre mener utvalget prinsippene som skal ligge til grunn for prioriteringsarbeidet bør reflektere at effekten av forebygging vil komme flere steder enn i helse- og omsorgssektoren. Vi etterlyser en tydeligere konkretisering av hvordan prioriteringskriteriene kan anvendes på grupperette forebyggingstiltak, og hvordan effekter andre steder enn i helse- og omsorgssektoren bør vektes. Vår bekymring er at forebyggingstiltak rettet mot barn og unge vil kunne tape når begrensede budsjettmidler skal fordeles uten en tydeligere konkretisering av dette.

Utvalget peker på mangelfull kunnskap om effekten av tiltak som en utfordring. Dette gjelder ikke minst på forebyggingsfeltet. Det er vanskelig å telle effekten av forebygging, noe som gjør det vanskelig å operasjonalisere denne effekten i prioriteringsarbeidet. Erfaringen fra Island tilsier at forebyggingsinnsats har en effekt på et overordnet nivå, men det er likevel vanskelig å kvantifisere den direkte virkningen av enkelttiltak. Noe forskning tilsier også at enkeltstående tiltak isolert sett ikke vil ha effekt, men at effekten inntreffer først når to eller flere er til stede. Det vil komplisere prioriteringsarbeidet når man vurderer hvilke tiltak man skal velge fremfor andre.

Likeledes mener vi at utredningen ikke godt nok belyser hvordan prioriteringskriteriene vil kunne påvirke tidlig intervensjonsarbeid. Det er i dag et stort forbedringspotensial i hvordan kommunene møter personer med begynnende rusproblemer. Evalueringen av opptrappingsplanen på rusfeltet (Skog Hansen et. al 2018) peker på 6 av 10 kommuner ikke har oppsøkende sosialt arbeid rettet mot unge. Også her er det behov for bedre koordinering på tvers av kommunale tjenester: Over halvparten av kommunene har heller ikke et system på tvers av tjenestene for å identifisere personer med behov for tidlig intervensjon ved rusproblemer.

Egenandeler

Utvalget mener det bør undersøkes hvordan dagens finansieringsmodeller påvirker prioriteringsbeslutningen, herunder også egenandeler. Personer med ruslidelser er en pasientgruppe med dårligere fysisk helse enn den øvrige befolkningen. I tillegg har mange en svært presset økonomi. Egenandeler kan for mange være en unødig høy terskel for å søke hjelp for somatiske plager. Konsekvensene på sikt kan bli alvorlige for enkeltindividet og mer ressurskrevende for samfunnet. Vi mener det bør vurderes om frafall av krav om egenandeler for personer med rusproblemer vil være et relativt sett lite ressurskrevende tiltak med store helsefordeler for en utsatt gruppe.

Økonomiske virkemidler

Utvalgets flertall mener bruk av øremerking av midler bør begrenses. Vi ønsker imidlertid påpeke at erfaringen fra opptrappingsplanen for rusfeltet tilsier at dette bør vurderes nærmere, særlig knyttet til tjenesteområdet som lett kan prioriteres bort da de ikke har store pressgrupper.. I forbindelse med at planen ble vedtatt, meldte mange kommuner om behov for øremerking av midlene. Årsaken var rustjenetestene er små tjenester i kommunene, og at det var behov for å sikre at midlene når de riktige brukerne (Ose et al. 2018). Mangel på øremerking gjør at penger tiltenkt rusarbeid brukes til andre formål.

Bevilgningene i opptrappingsplanen for rusfeltet har i hovedsak kommet som frie midler til kommunene. En forskningsrapport fra SINTEF (Dyrstad og Ose 2014) konkluderer med at øremerking er nødvendig for at rusarbeidet skal prioriteres. Kun 41 prosent av kommunene oppga at de brukte de frie midlene bevilget til rusarbeid i tråd med de statlige føringene i 2016, ifølge en forskningsrapport fra Telemarksforskning (Håkonsen, Kallager og Lunde 2017). I 2017 var det kun 34 prosent av rådmennene som budsjetterte med å bruke midlene til rusfeltet i tråd med føringene. Ved utgangen av 2018 oppgir over halvparten av kommunene at de økte midlene i noen eller liten grad har blitt brukt til formålet med opptrappingsplanen. Det er de minste kommunene som er dårligst til å bruke pengene til det de er tiltenkt.

Kunnskap og pedagogiske virkemidler

Vi støtter utvalgets forslag om at det utarbeides nasjonale prioriteringsveiledere, og ber om at disse reflekterer hvordan kriteriene kan anvendes på særlig grupperettede forebyggingstiltak

Vi støtter også forslagene om et nasjonalt kompetansemiljø og om styrket forskning på effekten av tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten.

Med vennlig hilsen,

Pernille Huseby
Generalsekretær, Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan