Høringssvar fra LHL, Landsforeningen for hjerte- og lungesyke

Høringsuttalelse: NOU 2018:16 Det viktigste først

Innledning

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) er opptatt av at det skjer en rettferdig fordeling av ressursene som brukes på helse- og omsorg i Norge. I den sammenheng er det viktig med gode prioriteringskriterier og prioriteringsverktøy. LHL har tidligere avgitt høringsuttalelse til utredningene til Norheim og Magnussen. LHL sluttet seg til hovedprinsippene for prioritering slik de ble fremmet i Høring – «På ramme alvor – alvorlighet og prioritering». LHL mener det er riktig at også den kommunale helse- og omsorgssektoren underlegges prioriteringskriterier i større grad enn i dag. LHL vil i sine merknader konsentrere seg om høringens Del III.

Merknader

Hovedkriterier for prioritering

LHL er enig med utvalget i at det er vesentlige forskjeller mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Utvalget drøfter forskjellene og konkluderer med kriteriene for prioritering bør ta utgangspunkt i det som gjelder for spesialisthelsetjenesten. LHL slutter seg til dette.

Utvalgets vurdering av nyttekriteriet

LHL er mener som utvalget at tiltak som ikke forventes å ha noen nytte, ikke bør innføres/gjennomføres. Samtidig kan det for de kommunale helse- og omsorgstjenestene være vanskeligere å identifisere hvilke tiltak det er. Dette vil særlig gjelde for omsorgstiltak. Her vil det kreves oppdatert kunnskap som kan understøtte bruken av nyttekriteriet. Utvalget fremhever mestring som en viktig forutsetning for å kunne leve med en tilstand og som betydning for livskvalitet. Utvalget foreslår å supplere det eksisterende nyttekriteriet med «økt fysisk, psykisk og sosial mestring». LHL mener dette er nødvendig for å ivareta en viktig forskjell mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Utvalgets vurdering av ressurskriteriet

Tilgjengelige ressurser er en sentral faktor når et tiltaks prioritet skal vurderes. I kommunal sektor skiller dette seg fra spesialisthelsetjenesten, ved at det er en rekke ulike formål knyttet til ulike sektorer som kommunen skal finne ressurser for å gjennomføre. LHL er enig med utvalget at det er relevant å ta hensyn til ressursbruk og ressursbesparelser i andre sektorer når ressursbruk/ressursbesparelse kan knyttes direkte til tiltak i helse- og omsorgssektoren.

Utvalgets vurdering av alvorlighetskriteriet

I spesialisthelsetjenesten er tap av helse og helsegevinsten ved et tiltak i fokus når alvorlighetskriteriet anvendes. LHL er enig med utvalget i at for de kommunale helse- og omsorgstjenestene må det det anlegges et videre perspektiv. Eksempler som fremheves er mestring og forebygging. LHL mener det er viktig at alvorlighetskriteriet også reflekterer dette. LHL støtter at alvorlighetskriteriet suppleres med «graden av fysisk, psykisk og sosial mestring».

Kriteriene benyttet på administrativt og politisk nivå

LHL støtter at prinsipper for prioritering bør inngå som grunnlag for beslutninger på administrativt og politisk nivå i kommunen og fylkeskommunen. LHL mener dette kan bidra til bedre ressursutnyttelse. LHL vil påpeke at skal dette få ønsket virkning, må prioriteringene være kunnskapsbaserte. Det igjen forutsetter relevant kunnskapsinnhenting. LHL forutsetter at det settes av statlige midler til forskning og kunnskapsinnhenting på dette området.

Diskontering

LHL har alltid vært opptatt av forebygging. Viktigheten av forebygging ivaretas ikke godt nok ved diskonteringsraten som brukes nå. Når dette kan ha direkte betydning for hvordan kommunene prioriterer bruk av ressurser på helse- og omsorgsområdet, mener LHL, som utvalget, at spørsmålet om diskontering av helsegevinster bør utredes videre.

Om ivaretagelse av grunnleggende behov i prioriteringsdiskusjonen

LHL mener utvalget har en helt riktig tilnærming i sin presisering av at når det gjelder omsorgstjenester må samfunnet akseptere den kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av forsvarlige tjenester. Dette er også i samsvar med den rettstilstanden som ble etablert med Fusadommen.

Praktisk anvendelse av utvalgets forslag til kriterier – faglig nivå

Operasjonalisering av kriteriene på faglig nivå gir en rekke utfordringer. Disse er utførlig beskrevet i Norheim og Magnussen sine utredninger. Når det gjelder omsorgstjenestene er de i større grad enn helsetjenestene basert på faglig skjønn. Ressursspørsmålet spiller også tyngre inn her. Rettslig sett står retten til omsorgstjenester noe svakere enn retten til kommunale helsetjenester. Jfr. at fylkesmannen prøvelsesadgang for klager på omsorgstjenester er snevrere enn for helsetjenester. LHL erfarer at det er stor ulikhet mellom kommunene når det gjelder tildeling av omsorgstjenester. Når det implementeres nasjonale prioriteringskriterier for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, er det viktig for legitimiteten at disse anvendes mest mulig likt i kommunene. Det må nødvendigvis bety at kommunenes handlingsrom begrenses sammenlignet med i dag. LHL er enig med utvalget at det må utarbeides gode virkemidler som kan veilede beslutningstakerne. LHL mener at fylkesmannen fullt ut må kunne prøve kommunens beslutninger opp mot prioriteringskriteriene.

Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger

LHL mener det i dag er for liten kunnskap om hvilken effekt en del av helse- og omsorgstjenestene har i kommunal sektor. LHL støtter derfor utvalgets anbefalinger om kunnskapsinnhenting for best mulig prioriteringer.

Åpenhet og brukermedvirkning

Som brukerorganisasjon mener LHL brukermedvirkning er en selvfølge også når det gjelder kommunale- helse- og omsorgstjenester.

Brukermedvirkning på faglig nivå (individnivå) er i dag asymmetrisk og gir en maktubalanse mellom det kommunale tjenesteapparatet og brukeren. I pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 er det lovfestet en rett til å medvirke ved valg og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. For noen tjenester skal det legges stor vekt på hva pasient/bruker mener. Rettslig sett strekker ikke dette seg lenger enn at brukeren skal tas med på råd. Tilbyr kommunen en annen tjeneste enn brukeren ønsker (unntak for § 2-1 D BPA) og denne oppfyller den rettslige minstestandarden til forsvarlighet, kan kommunen i stor grad velge å ignorere brukerens ønske. LHL mener at brukermedvirkning på faglig nivå står for svakt og må styrkes. LHL viser til at utvalget foretar en god drøftelse på dette området, men mener de burde foreslått mer substansielle lovendringer og ikke kun vise til viktigheten av at helse- og omsorgspersonellet er godt rustet til å samhandle med brukere og pårørende.

Når det gjelder brukermedvirkning på systemnivå mener LHL at det nesten er fraværende i kommunal sektor. Rådet for funksjonshemmede og eldre må i mye større grad enn i dag trekkes inn i alle relevante prosesser på helse- og omsorgsområdet. De må involveres så tidlig i prosessene at deres erfaringer og innspill reelt sett blir en del av beslutningsgrunnlaget. Det må også vurderes om det er nødvendig å lovfeste andre måter å innhente brukererfaringene på. I spesialisthelsetjenesten er det etablert brukerutvalg på alle helseforetak. Dette bidrar til vesentlig bedre ivaretakelse av brukerperspektivet enn tidligere. Noe tilsvarende bør også vurderes for de kommunale-helse- og omsorgstjenestene.

Virkemidler for prioritering

LHL kan i det vesentlige slutte seg til utvalgets anbefalinger. Men vil bemerke at det kan være behov for sterkere rettslig styring enn det rettslig regulering av prioriteringskriteriene i seg selv vil gi. Opprettholdes det handlingsrommet kommunene har i dag, er det sannsynlig at forskjellen mellom kommunene vil videreføres.

Forslag til regulering av prioriteringsprinsipper for den offentlige tannhelsetjenesten

LHL er ikke imot at prioriteringskriteriene også anvendes innenfor den offentlige tannhelsetjenesten. Men vi vil advare mot en svekkelse av hovedprinsippene i dagens regelverk som vil medføre at personer som mottar hjemmesykepleie eller er på langtidsopphold på sykehjem mister retten til gratis behandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Hovedproblemet på tannhelseområdet er ikke at for mange får dekket utgifter til tannbehandling. LHL sitt standpunkt er at tannhelse og annen helse må likestilles. LHL vil oppfordre regjeringen til en gjennomgang av regelverket med sikte på å sikre at særlige sårbare grupper, økonomisk eller helsemessig, får dekket nødvendige utgifter til tannbehandling.

Bruk av egenandeler som virkemiddel

LHL er imot at det innføres nye egenandeler for kommunale helse- og omsorgstjenester. LHL viser til at for mange er det totale kostnadsnivået knyttet til statlige og kommunale helse- og omsorgstjenester tungt å bære.