Høringssvar fra Vennesla kommune

Dato: 20.05.2019

Vennesla kommunes høringsuttalelse på NOU 2018:16 - det viktigste først

Med forbehold om politisk godkjenning 6.6.19

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) inviterer høringsinstansene til å gi sine vurderinger av forslagene i NOU 2018: 16. Departementet ber i sitt høringsbrev av 21 februar 2019 om innspill til tre hovedspørsmål:

1. Om prioriteringskriterier i helse og omsorgssektoren slik utvalget legger det frem, er et egnet virkemiddel for å sikre likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester.

2. Om de foreslåtte kriteriene og prinsippene for prioritering er egnet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester på hhv faglig, administrativt og politisk nivå.

3. Om virkemidlene som foreslås i innstillingen er egnet til å støtte opp om prioriteringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Vennesla kommune besvarer i hovedsak høringsspørsmålene relatert til de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Den offentlige tannhelsetjenesten belyses i mindre grad. Tekst i kursiv er hentet fra NOUen og utvalgets vurderinger og forslag.

1. Om prioriteringskriterier i helse og omsorgssektoren slik utvalget legger det frem, er et egnet virkemiddel for å sikre likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester.

De siste 20 årene har det vært fem utredninger om prioritering i spesialisthelsetjenesten. For første gang er det gjennomført en helhetlig gjennomgang av prioriteringsspørsmål for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette er svært positivt.

Vennesla kommune støtter den grunnleggende vurderingen av at prioriteringskriterier kan bidra til å sikre likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette forutsetter at kriteriene er tilpasset det kommunale oppdraget og de tjenestene som skal ytes til befolkningen gjennom et livsløp. Det vil åpenbart også være en fordel at kriterier for prioritering i så stor grad som mulig, kan utformes slik at de kan omfatte alle helsetjenesten som ytes til befolkningen- både på kommunalt nivå og på spesialisthelsetjenesten. Dette kan bidra til bedre prioriteringsdiskusjoner på tvers av forvaltningsnivå og det kan bedre beslutningsgrunnlaget for helhetlig prioritering av helseressurser – noe som vil bli en stadig større utfordring fremover. Det er imidlertid en forutsetning at prioriteringskriteriene er godt tilpasset det kommunale samfunnsoppdraget som ligger til grunn for helse- og omsorgstjenestene. Som det fremkommer av punktene under, mener Vennesla kommune at prinsippene må tilpasses langt bedre før de kan danne grunnlag for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

2. Om de foreslåtte kriteriene og prinsippene for prioritering er egnet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester på hhv faglig, administrativt og politisk nivå.

Blankholm-utvalget anbefaler å bruke de samme prioriteringskriteriene for den kommunale helse- og omsorgstjenesten som for spesialisthelsetjenesten: Nytte-, ressurs-, og alvorlighetskriteriet. Kriteriene skal gjelde for prioriteringer på alle nivå i den kommunale organisasjon: individuelt/faglig, administrativt og politisk. Utvalget gjør rede for at det særlig er tre forhold som skiller kommuner fra spesialisthelsetjenesten, noe som får konsekvenser for valg av prioriteringskriterier. Dette er:

Kommunens brede samfunnsoppdrag. Når kommunens ledelse skal fatte beslutninger om ressursfordeling, må det også tas hensyn til andre sektorer.

Ulike faglige målsettinger. Spesialisthelsetjenesten har i stor grad fokus på en avgrenset problemstilling eller én enkelt diagnose. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil i større grad ivareta flere behov hos pasienten/brukeren, og ofte over en lengre tidsperiode, enn spesialisthelsetjenesten.

Ulikhetene i forskningsgrunnlaget og systematisk dokumentasjon. For mange tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten finnes det lite systematisk dokumentasjon på effektene. Det er en utfordring når det skal tas gode prioriteringsbeslutninger.

Til tross for disse forholdsvis store forskjellene både med hensyn til styring, organisering og kompleksitet i oppdraget- anbefales likevel identiske kriterier- med kun en mindre justering. Justeringen er at man i nytte- og alvorlighetskriteriet har lagt til dimensjonen: fysisk, psykisk og mental mestring.

Vennesla kommune opplever at det komplekse kommunale samfunnsoppdraget er godt beskrevet i NOUen, men ikke tilstrekkelig drøftet og bearbeidet med tanke på å gjøre prioriteringskriteriene anvendelige også på politisk og administrativt nivå. Kriteriene som foreslås er ikke tilrettelagt for prioriteringer mellom samfunnssektorer med tanke på å løse komplekse lokale utfordringsbilder.

På individnivå fungerer prioriteringskriteriene annerledes, særlig når man har lagt til kriterier vedrørende fysisk, psykisk og mental mestring. Likevel bærer utredningen preg av en somatisk og sykdomsorientert tilnærming. En savner fokus og mer inngående drøftinger av hvordan kriteriene vil slå ut for kommunenes viktige samfunnsoppdrag vedrørende helsefremmende og forebyggende arbeid. Befolkningsrettet primærforebygging er i liten grad nevnt. I den grad helsefremming omtales, gjelder dette voksne. Det langsiktige arbeidet rettet mot barn og unge er i liten grad omhandlet. De sentrale kommunale innsatsene innenfor rehabilitering og habilitering er lite drøftet og dette er områder som kriteriene også i svært liten grad vil ivareta, slik de er utformet. NOUen bærer preg av individrettede tiltak. Nedenfor kommenteres kriteriene:

Nyttekriteriet Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket øker sannsynligheten for:

overlevelse eller redusert funksjonstap

fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

økt fysisk, psykisk og sosial mestring

Slik vurderingen av nytte er beskrevet i punktene over, underbygger det en sykdomstenkning og i liten grad helsefremming og forebygging. Det er snakk om reduksjon av negative symptomer og bedring av et symptombilde. Punktet om mestring er lagt til for å tilpasse kriteriet til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette er bra. En har imidlertid valgt å vurdere nytte ut fra økt mestring. Hvilke utslag dette vil gi for alle de tjenestene kommunen gir hvor mål og forventet nytte er å opprettholde og sikre et mestringsnivå, er i liten grad problematisert. Dette gjelder mange med alvorlig psykiske lidelser, personer med alvorlig rusmiddelavhengighet og flere andre målgrupper.

Mennesker med kognitiv funksjonsnedsettelse vil også i mange tilfeller få hjelp til å opprettholde mestringsnivået sitt.

Verken nyttekriteriet eller alvorlighetskriteriet tar i tilstrekkelig grad opp i seg de sosialfaglige innsatsene som omfattes av kommunale helse- og omsorgstjenester. Mange av disse forholdene beskrives godt i utfordringsbildet blant annet med hensyn til utviklingen i fattigdomsproblematikk, utenforskap i utdannings- og arbeidsmarked, boligsosiale problemstillinger mv. Det sterke helsefaglige fokuset i valg og bruk av vurderingskriterier, gjør dessverre at viktige samfunnsmessige hensyn kan synes irrelevant- noe som også vil utelukke en stor del av tjenestene fra å nå opp i prioriteringer.

Ressurskriteriet Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på. Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, men sammen med de to andre hovedkriteriene for prioritering.

Selv om kriteriet aldri skal brukes alene, vil det åpenbart ikke telle i favør av ressurskrevende tjenester til personer med komplekse og kroniske lidelser eller livssituasjoner som trenger bistand over lang tid- versus eksempelvis tjenester til personer med raskt forbigående somatisk sykdom.

Alvorlighetskriteriet Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

risiko for død eller funksjonstap

graden av fysisk eller psykisk funksjonstap

smerter, fysisk eller psykisk ubehag

graden av fysisk, psykisk og sosial mestring.

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige gode leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

Også alvorlighetskriteriet vektlegger forhold som i større grad peker på det akutte og individuelle enn på et samfunns behov for å sikre helsefremmende og forebyggende arbeid som virker på lengre sikt. En er ikke uenige i at hastegrad og det akutte skal gis prioritet, men sett i sammenheng med de to andre kriteriene er en totalt sett urolig for om dette vil sikre nødvendig prioritet til det viktige helsefremmende og forebyggende arbeidet, blant annet rettet mot barn og unge. I verste fall kan prioriteringer i tråd med nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet gi seg utslag i vridning av eksempelvis helsestasjons- og skolehelsestasjonstjenester – fra et helsefremmende og forebyggende fokus og til reparasjon og sekundærforebyggende somatikk. Det er dette man henter flest eksempler fra i utredningen.

Vennesla kommune vil peke på innspillene fra både psykologforeningen og tannlegeforeningen som utvalget refererer til i kap. 14.1, side 95. en støtter deres bekymring for at særlig innføring av et alvorlighetskriterium i henholdsvis den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten vil medføre at helsefremmende og forebyggende tjenester og tiltak vil bli nedprioritert. Utvalget mener de har tatt hensyn til dette, noe som er vanskelig å finne igjen i drøftingene. Når utvalget omtaler prioritering av forebygging særskilt (kap. 11.4, side 85) nevnes kun individ- og grupperettede tiltak og eksemplene er relatert til somatisk medisin. Utvalget beskriver hvordan selv forebyggende tiltak på individnivå vil ha problemer med å nå opp i prioriteringssituasjoner, mot tiltak som har raskere effekt og sikrere dokumentasjon. Til tross for dette drøfter ikke utvalget hvordan kriterier kan utformes for å sikre prioritet også til forebyggende tiltak på alle nivå. Utvalget vektlegger ønsket om gjennomgående og felles prioriteringskriterier med pessialisthelsetjenesten, blant annet av hensynet til at mange pasienter mottar tjenester fra begge nivå. Det er imidlertid en svært stor andel av befolkningen som man retter forebyggende og helsefremmende innsatser mot som ikke mottar tjenester fra spesialisthelsetjenesten, og det er disse tjenestene man er redd ikke vil nå opp ved prioritering etter anbefalte kriterier. Vennesla kommune vil ønske grundigere analyser av disse viktige forholdene.

Oppsummert om kriteriene:

Ut fra totalvurderingen Vennesla kommune gjør av kriteriene som er valgt, er de ikke godt nok egnet til prioritering av helsefremmende og forebyggende innsats. Konsekvenser for folkehelsearbeid og hvordan kriteriene bør bidra til å redusere ulikhet i helse, trenger en grundigere vurdering med en bredere faglig innfallsvinkel. Det samme gjelder helsefremmende og forebyggende arbeid rettet mot barn og unge spesielt. Slik kriteriene fremstår kan en komme til å velge bort tjenester hvor ressursbehovet er stort og samfunnsnytten av tiltakene er vanskelige å måle. Formuleringen om mestring er ikke tilstrekkelig til å favne det brede kommunale oppdraget knyttet til folkehelsearbeid, helsefremmede og forebyggende tiltak. Det bør vurderes om disse områdene er best egnet til å holdes utenom prioriteringskriteriene, slik disse foreslås av utvalget. Det samme vil gjelde for en del kroniske lidelser og livstilstander- som vanskeligere vil få prioritet relatert til alvorlighetskriteriet.

Kriteriene treffer for individuelle sykdomstilstander som i større grad kan sammenliknes med problemstillinger spesialisthelsetjenesten står overfor. En ser vanskelig for seg at de individorienterte kriteriene i særlig grad egner seg til prioritering på politisk og administrativt nivå i kommunen hvor man prioriterer mellom store utfordringsområder og samfunnssektorer.

Det er vanskelig å se at prioriteringskriterier nedfelt i lovverk, faglige retningslinjer og normer ikke vil få betydning for det kommunale selvstyret og kommunenes mulighet til å organisere og dimensjonere tjenestene ut fra lokalt utfordringsbilde og behov. Det vil sannsynlig virke inn på kommunes mulighet til å prioritere mellom sektorer, slik en har sett det blant annet gjennom økt bruk av bemanningsnormer i barnehage og skole de siste år.

Vennesla kommune savner også noen presiseringer i utredningen, som vil ha betydning for vurdering av kriterienes egnethet. Da Blankholm-utvalget overleverte NOUen til helseministeren 13 desember 2018, ble det pekt på et grunnleggende skille mellom henholdsvis tjenester som har som primært formål å behandle eller forebygge sykdom, eller bidra til mestring og tjenester som har som primært formål å ivareta innbyggernes grunnleggende behov.

Utvalget mener at den første typen tjenester bør følge prioriteringskriteriene, mens for den siste gruppen tjenester må samfunnet akseptere den kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester. Vennesla kommune savner at NOUen drøfter noe mer inngående hva dette forslaget innebærer – hvilke tjenester man ser for seg ikke skal være gjenstand for prioritering etter kriteriene, og de konsekvenser dette får. Dette vil være avgjørende for den totale ressurs- og prioriteringssituasjonen og hvilken effekt innføring av prioriteringskriteriene kan forventes å få.

3. Om virkemidlene som foreslås i innstillingen er egnet til å støtte opp om prioriteringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

For å bidra til at beslutningene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten bygger på de foreslåtte prioriteringskriteriene, foreslår utvalget et sett med virkemidler, blant annet av juridisk, økonomisk og pedagogisk karakter. Vennesla kommune kommenterer disse.

Juridiske virkemidler

Utvalget anbefaler at det i helse- og omsorgstjenesteloven og tannhelsetjenesteloven pålegges kommunene og fylkeskommunene en plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd med de foreslåtte prioriteringskriteriene og i tråd med prinsippene knyttet til innholdet og anvendelsen av kriteriene.

Det anbefales også at kriteriene for prioritering tydeliggjøres i regelverk som regulerer helse- og omsorgspersonellets rettigheter og plikter.

Utvalget anbefaler at det foretas en gjennomgang av eksisterende regelverk for å sikre at det støtter opp om prioritering i samsvar med prioriteringsprinsippene.

Utvalget mener at det med utgangspunkt i prinsippene for prioriteringene bør foretas en gjennomgang av de tannsykdommene eller tilstandene som i dag gir rett til stønad fra folketrygden og en gjennomgang av de gruppene som i dag har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven.

Vennesla kommune støtter utvalgets vurdering av at den kommunale helse- og omsorgstjenesten, på linje med spesialisthelsetjenesten, må ha et mandat for å prioritere etter gitte kriterier. Det vil være behov for en juridisk forankring av prioriteringskriterier i relevant lovverk. Dette krever grundig gjennomgang av eksisterende lovverk og nøye vurderinger av hvordan en lovfestet plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd med foreslåtte prioriteringskriterier vil slå ut- ikke minst med tanke på kommunenes behov for å kunne organisere og dimensjonere tjenestene i tråd med lokale utfordringer og behov. Juridisk forankrede prioriteringskriterier må ikke rokke ved disse grunnleggende prinsippene.

Når man skal vurdere stønadsrettigheter relatert til tannsykdommer mv, er det viktig å ta hensyn som kan motvirke sosial ulikhet i helse.

Økonomiske virkemidler

Det er i liten grad undersøkt om dagens finansieringsmodeller i helse- og omsorgsektoren understøtter riktige prioriteringer. Utvalget mener at det bør foretas en gjennomgang av hvorvidt finansieringsordningene støtter opp om prioritering i henhold til prinsippene.

I en slik gjennomgang bør også regelverk knyttet til egenandeler inkluderes, men utvalget anbefaler ikke at egenandeler brukes aktivt som et prioriteringsinstrument.

Utvalget mener at omfanget av øremerkede tilskuddsordninger i utgangpunktet bør begrenses.

Vennesla kommune støtter en gjennomgang av eksisterende finansieringsmodeller. Det er viktig å vurdere hvilken retning finansieringsordninger trekker helsetilbudet i. De få virkemidlene man står igjen med etter samhandlingsreformen har trukket i en retning som prioriterer de som har utviklet sykdom – ikke helsefremmende og forebyggende tiltak. Hvis man risikerer at prioriteringskriteriene også trekker i denne retning og man heller ikke har finansieringsordninger som understøtter behovet for helsefremmende og forebyggende innsatser- vil denne delen av oppdraget ikke lykkes, verken for kommuner eller spesialisthelsetjenesten.

Vennesla kommune støtter utvalgets syn på at egenandeler ikke brukes som et prioriteringsinstrument. Det er viktig å vurdere hvordan egenandeler innvirker på ulike målgruppers tilgang og bruk av helsetjenester, med tanke på sosial ulikhet. En er også enig med utvalget i at bruken av øremerkede tilskuddsordninger bør begrenses av hensyn til lokale tilpasningsbehov.

Når det gjelder ulike refusjonsordninger omtaler NOUen i liten grad svangerskaps- og barselomsorgen.

Pedagogiske virkemidler

Riktige prioriteringer krever god beslutningsstøtte. Utvalget anbefaler at det utarbeides nasjonale prioriteringsveiledere for tildeling av vedtaksbaserte kommunale helse- og omsorgstjenester.

Utvalget mener man må legge prioriteringskriteriene til grunn når nasjonale faglige retningslinjer og veiledere utarbeides og revideres.

Utvalget vektlegger også andre virkemidler som er viktige å legge til grunn for beslutninger i prioriteringen innen kommunale helse- og omsorgstjenester.

Vennesla kommune vil påpeke at en felles struktur for prioriteringsdiskusjoner og beslutninger på tvers av forvaltningsnivåene bør være en del av virkemiddelapparatet. En del virkemidler vil antakelig ikke fungere etter hensikten uten dette. Det er mulig dette er en forutsetning for et felles kriteriesett for kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten.

Vennesla kommune viser til innspill gitt til kriteriene: Prioriteringskriterier kan ikke legges til grunn for faglige retningslinjer og veiledere som vil være bindende for kommunene- med mindre disse er tilpasset helse- og omsorgstjenestene og det kommunale samfunnsoppdraget disse skal dekke. Se innspill over.

Kunnskap, kompetansemiljø og ledelse

Utvalget mener at det er viktig at man fortsetter arbeidet med å styrke forskningen på tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten.

Utvalget anbefaler at kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) får en innretning som gjør at kommunene kan benytte det i sitt arbeid med å gjøre prioriteringer i tråd med foreslåtte prinsipper for prioritering.

Utvalget foreslår at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø som kommunene kan støtte seg til i praktisk prioriteringsarbeid. Dette skal innhente, systematisere og vurdere eksisterende kunnskapsgrunnlag. Det iverksettes forsøk i enkeltkommuner som kan gi praktiske erfaringer både med hensyn på metodikk og med systematisk prioriteringstenkning på administrativt og politisk nivå.

Utvalget mener at det legges til rette for undervisning og refleksjoner om prioritering i grunnutdanningene og de etablerte utdanningene for ledere for helse- og omsorgspersonell.

Utvalget mener prioriteringsarbeid bør settes på dagsorden i eksisterende arenaer for læring og erfaringsdeling.

Utvalget mener at arbeidet med etablering av klinisk etikk-komiteer (KEK) og etisk rådgivning i kommunene bør prioriteres.

Vennesla kommune vil sterkt understreke behovet for å styrke forskning i tilknytning til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. En vil her vise til arbeidet som er gjort av Kommunenes strategiske Forskningsorgan (KSF) når det gjelder blant annet å vurdere hensiktsmessig struktur og mulig finansieringsmodell for forskning i kommunale helse- og omsorgstjenester

Data til beslutnings- og prioriteringsstøtte

Utvalget mener det er viktig å tilrettelegge for deling av data som grunnlag for prioriteringsbeslutninger.

Utvalget vil peke på at bruk av nye teknologiske løsninger for beslutnings- og prioriteringsstøtte vil kunne bidra til at kommunene prioriterer riktigere.

Vennesla kommune vil støtte utvalget i deres beskrivelse av dagens situasjon hvor det blant annet sies: «…mangel på tilgjengelige og standardiserte data av god kvalitet gjør det utfordrende å få et riktig bilde av tjenestenes kvalitet og ytelse…data er lite tilgjengelig som beslutningsstøtte for gode prioriteringer.» NOU 2018:16, kap. 18.6, side 136. Utfordringene på dette området setter foreløpig store begrensninger for ønsket effekt av felles prioriteringskriterier mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.