Høringssvar fra Hol kommune, Flå kommune, Nes kommune, Gol kommune, Hemsedal kommune, Ål kommune

Dato: 15.05.2019

Høringsuttale – NOU 2018:16 Det viktigste først

Kommunene Flå, Nes, Gol, Hemsedal, Ål og Hol gir med dette sin høringsuttale på NOU 2018:16 Det viktigste først. Høringsuttalen er utarbeidet av Hallinghelse og enstemmig vedtatt i helse- og omsorgslederforum for Hallingdal.

Om prioriteringskriteriene

Denne høringsinstansen er enig i at prioriteringskriteriene i kommunal helse- og omsorgssektor skal basere seg på de samme prinsipper som i spesialisthelsetjenesten, - nytte, ressurs og alvorlighet. Det er en forutsetning for en slik konklusjon at kriteriene nytte og alvorlighet utvides med en vurdering av fysisk, psykisk og sosial mestring. Kommunene i Hallingdal er glad for at denne NOU’en løfter fram mestringsperspektivet som en avgjørende forskjell mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal helse og omsorgstjeneste.

Om egnethet

Denne høringsinstansen mener det må arbeides videre med å analysere de særlige utfordringer kommunal helse- og omsorgssektor står overfor. Vi mener ikke NOU’en går tilstrekkelig i dybden på dette området. Dette arbeidet må gjøres før og parallelt med utarbeidelse av virkemidler for å understøtte prioriteringene i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Vi vil nedenfor tillate oss å peke på noen av de utfordringer som fagpersonell og ledelse i kommunen daglig står overfor og som ikke i tilstrekkelig grad er analysert i NOU 2018:16.

Prioriteringer er nær knyttet til ressurser, både personellbruk og kostnad. Prioriteres noen pasienter opp, så må andre prioriteres ned. Dette følger av rammefinansieringen av kommunal sektor og er forskjellig fra spesialisthelsetjenestens fleksibilitet gjennom DRG-finansieringen. I kommunal sektor er det ingen utvidelsesmuligheter eller lekkasjemuligheter i forhold til den fastsatte rammen.

Dette medfører at prioriteringer i kommunal helse- og omsorgstjeneste alltid er en ferskvare. I et øyeblikk er pasienten prioritert for å få sine tjenester, i neste øyeblikk er noen andre prioritert foran. Fagpersonellet bærer med seg dette prioriteringsansvaret i hverdagen. Pasientene på legekontoret som har blitt prioritert for konsultasjon hos legen, vil måtte vike i prioritet når legen får beskjed om en alvorlig ulykke. Hjemmetjenestens pasienter som forventer å få besøk til et avtalt klokkeslett på kvelden, får beskjed om at besøket må avlyses fordi en annen pasient i hjemmetjenestene er blitt akutt syk og må prioriteres opp. Pasienter på venteliste til sykehjemmet, står egentlig ikke på noen tradisjonell venteliste, men på en behovsprøvd venteliste. Pasienten som har ventet ett år kan fortsatt risikere å rykke tilbake til start dersom det kommer en annen pasient som har større behov.

Vi har i kommunene også eksempel på at de ulike prioriteringskriteriene overskygges av et pasientbehov. Dette kan f.eks. være der en døende pasient har et klart ønske om å få tilbringe den siste tiden i eget hjem. Kommunene vil strekke seg svært langt for å få dette til, selv om dette både er mer ressurskrevende og en større faglig utfordring enn å ha pasienten på sykehjemmet. På denne måten vil prioriteringskriteriene i kommunen ha ulik vekting alt etter livsfase og pasientbehov.

Eksemplene ovenfor tar utgangspunkt i behovsendringer hos enkeltpasienter. Kommunene står i samme dilemma i forhold til oppgaver staten overfører til kommunalt nivå. Et eksempel er «den stille reformen», overføringen av hovedansvaret for rehabilitering til kommunene. Dette ansvaret blir pålagt kommunene uten at det følger med annet enn symbolsk økonomi. Dette betyr at kommunene må bygge opp sine rehabiliteringstjenester ved å omprioritere midler fra andre grupper. Fortsatt fordi de økonomiske rammene for de samlede tjenester står fast. Dette er politiske valg som er svært utfordrende.

Et annet eksempel som er svært aktuelt for Hallingdalsregionen er hvordan regelverket gir store prioriteringsutfordringer for den variasjon i befolkningen som turistkommuner opplever. I de deler av året der tjenestene er mest presset for personell, sommerferie og høytider, må egen faste befolkning prioriteres ned for å kunne gi tjenester til alle de eldre og hjelpetrengende som komme til hyttene i regionen. Dette må gjøres uten at kommunene mottar noen form for kompensasjon eller støtte for å kunne påta seg andre kommuners hjelpetrengende. Det er ikke lett å forklare gamlemor i kårboligen at det dessverre ikke kan bli noe hjemmesykepleie i dag fordi hytteturistenes behov også må dekkes og tjenestene må derfor smøres tynnere utover.

Det er også bekymringsfullt for kommunene at flere lovbrytere nå blir dømt til behandling, ofte med behov for sikkerhetstiltak. Kommunenes erfaring er at spesialisthelsetjenesten tar ansvar for et tidsrom på et års tid, for deretter å skrive de ut til kommunene. De små kommunene har ikke tilgjengelige ressurser og kompetanse, og må kjøpe tjenester av private helseaktører.

Rammebetingelsene for spesialisthelsetjenesten og kommunal helse og omsorgstjeneste er svært forskjellige. NOU 2018:16 peker på noen av disse, som dette at kommunen må ivareta bredere behov og for en lengre tidsperiode enn spesialisthelsetjenesten. Her ligger det også en annen viktig forskjell. Spesialisthelsetjenesten kan alltid spille ballen ut over sidelinjen, de kan alltid sende pasientene tilbake til kommunen og fortelle at de ikke har mer å tilby denne pasienten. Det er også spesialist-helsetjenesten som har definisjonsansvaret for når pasienten er utskrivningsklar. Kommunen har aldri muligheten til å gjøre det samme. Kommunen sitter med ansvaret for pasientene i et livsløpsperspektiv uavhengig av hjelpebehovets størrelse. Store utfordringer knyttet til enkeltpersoner tar store deler av driftsbudsjettene for omsorgstjenestene og minimaliserer handlingsrommet for en reell prioritering. Ordningen med refusjon for ressurskrevende brukere er ment å avhjelpe kommunenes varierende behov, men av en eller annen grunn omfatter denne ordningen bare de første 67 år av livet. Kommunene opplever også stadig at spesialisthelsetjenesten legger føringer for hvilke tilbud kommunene skal dekke og måten dette skal gjøres på. Dette er uheldig, fordi det skapes forventninger hos pasient og pårørende om at kommunene skal kunne tilby samme høye nivå som det spesialisthelsetjenesten har ytt.

Alle eksemplene ovenfor viser at både det enkelte fagpersonell og ledelsen for tjenestene står i daglige prioriteringer som har konsekvenser for enkeltbrukere og grupper. Prioritering er ferskvare. Vi mener ikke at NOU 2018:16 i tilstrekkelig grad går inn i den kommunale hverdagen og tar inn over seg de konsekvenser rammefinansieringen har for både pasienter, helsepersonell og administrativ og politisk ledelse. Dette utfordrer også brukerperspektivet som NOU’en vektlegger. Denne høringsinstansen er enig i de teoretiske overveielser om samvalg og brukermedvirkning. Men i praksis kan ikke den enkelte pasient tas med når prioriteringene gjelder avveininger mellom enkeltpasienters ulike behov og der det kreves endringer i prioriteringer som må gjennomføres der og da.

Om virkemidler

NOU 2018:16 beskriver på en god måte hvordan de kommunale helse- og omsorgstjenester har et spillerom mellom det faglig forsvarlige og «best practice». Det er dette spillerommet som gir muligheter for å prioritere tjenestene. Samtidig beskriver NOU’en hvordan statlige faglige veiledere gir styringssignaler overfor kommunene. Problemet for kommunene er at de oversvømmes av veiledere på alle fagområder. Samtlige av disse veilederne gir uttrykk for «best practice» på sitt område. For kommunene oppleves gapet mellom de forventninger til tjenestene som staten formidler gjennom sine veiledere og den hverdagen kommunen og kommunale fagpersoner står i, som stadig større. Fortvilelsen av aldri å kunne strekke til, aldri ha rammebetingelser som gir muligheter til å nå det nivået hver enkelt helsearbeider blir innlært at tjenesten burde kunne nå, gir en stigende grad av frustrasjon. Prioriteringsveiledere imøteses dersom de kan gi både ledelsen og den enkelte helsearbeider støtte på at «godt nok» er et viktigere og bedre mål enn «best practice».

En annen utfordring som kommunenes politikere står i, er avveiningen av forebyggende tjenester opp mot de daglige utøvende tjenester. Vår erfaring er at forebyggende tiltak alltid vil tape i kampen om begrensede midler. Dette har dels sammenheng med det presset politikerne står i der behovene er akutte og synlige, dels at de kommunale budsjetter og valgperioder er fire år. Det må legges mye vekt på å få styrket argumentasjonen for å tenke langsiktig forebyggende i de prioriteringsveiledere som skal utarbeides. Vi er likevel redd for at dette ikke er nok. Det bør vurderes å legge andre incitamenter på kommunene for å prioritere opp helsefremmende og forebyggende arbeid.

Denne høringsinstansen tror det er avgjørende for kommunal helse og omsorgstjeneste at det utredes og gjennomføres finansieringsordninger som understøtter prioriteringsperspektivet. Dette har betydning både i forhold til utvikling av en todelt helsetjeneste der de som har penger kan kjøpe seg fri av prioriteringer. Og det har betydning for å styre stadig knappere ressurser i helsetjenesten dit en får mest helse ut av hver krone. Dette er ikke tilfelle i legetjenesten og fysioterapitjenesten i dag, der utøverne premieres etter antall behandlede pasienter og ikke etter om de har behandlet de riktige pasientene først.

Denne høringsinstansen støtter utvalgets innstilling om at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø som kommunene kan støtte seg til i praktisk prioriteringsarbeid. Samtidig vil vi advare mot en organisering som underbygger det todelte norske helsevesenet. Mer enn noen gang trenger vi at helsetjenesten kan ses samlet i et samhandlingsperspektiv. Vi må ikke være der at prioriteringer i spesialisthelsetjenesten har negative konsekvenser for kommunal helse- og omsorgstjeneste, - og motsatt. Prioriteringer må ses i et helhetlig perspektiv.

Mvh

Helse- og omsorgslederforum i Hallingdal for

Kommunene Flå, Nes, Gol, Hemsedal, Ål og Hol

v/Borghild Moen

kommunalsjef i Hol