Høringssvar fra Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus

Høyringsuttale – NOU 2019: 26 Rusreform – Frå straff til hjelp

Vi viser til Helse- og omsorgsdepartementet sitt høyringsbrev av 19. desember 2019. Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus har diskutert utgreiinga og lovforslaget i ei tverrfagleg arbeidsgruppe med fagfolk frå dei mest relevante fagområda; tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidingar (TSB), psykisk helsevern for barn, psykisk helsevern for vaksne, og akutt- og mottaksmedisin. Føretaksleiinga har handsama saka og gitt innspel til denne høyringsuttalen.

Samandrag av dei viktigaste innspela frå Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus

1. Avkriminalisering: Ein har etter vår innsikt ikkje godt nok kunnskapsgrunnlag for å sei at verken kriminalisering eller avkriminalisering har effekt på rusåtferd på individ- eller samfunnsnivå, eller om det er ein samanheng mellom politikk og bruk av rusmiddel.

2. Brukargrupper: Vi meiner at mindreårige bør vere avgrensa som ei brukargruppe, med ulike undergrupper av fyrstegangsbrukarar, rekreasjonsbrukarar og problembrukarar.

3. Terskelverdiane er for høge: Etter vår kliniske kjennskap til kva våre pasientar brukar og kva forskinga visar er det vanskeleg å anslå kva terskelverdiar som vil vere riktige ved innføring av avkriminalisering. Vi meiner verdiane fleirtalet i utvalet føreslår er for høge av fleire grunnar.

4. Inkludering av ungdom under 18 år i føreslått modell anbefalast ikkje: Forslaget om ein modell som skal inkludere personar både under og over 18 år viser til manglande forståing av den nevropsykologiske utviklinga og sårbarheita til ungdom og unge vaksne. Ein bør lage ein eigen modell for mindreårige.

5. Den føreslåtte modellen med kommunal rådgjevingsteneste har fleire svakheiter: Vi er særleg bekymra for korleis ein skal sikre det faglege innhaldet, og kva fylgjene blir av at det ikkje er sanksjonar knytt til manglande oppmøte.

6. Det bør vurderast å inkludere alkoholrelaterte lovbrott i føreslått modell: Mange alvorlege og mindre alvorlege lovbrot blir utført under påverknad av alkohol, ikkje minst gjeld dette vold i nære relasjonar. For mange av desse menneska kunne rusrådgjeving hatt ein betre effekt enn bot med tanke på førebygging av gjentaking.

7. Det bør forskast på effektar av avkriminalisering og føreslått modell: Det kan gi verdifull kunnskap å forske på om rusreforma får ein effekt på haldningar til bruk av illegale rusmidlar i ulike segment i befolkninga, om det blir ei auke i bruk av illegale rusmidlar, og om det skjer ei endring i hjelpesøkande åferd.

8. Samansetjinga av utvalet: Etter vår meining burde utvalet i større grad vore samansett av klinikarar, rusforskarar og erfaringskonsulentar som jobbar i fagfelten, og i mindre grad av politikarar.

Avkriminalisering

Ein har etter vår innsikt ikkje godt nok forskingsbelegg for å sei at verken kriminalisering eller avkriminalisering har ei effekt på rusåtferd på individ- eller samfunnsnivå, eller om det er ei samanheng mellom politikk og bruk av rusmiddel. Nye tal frå USA peiker på legalisering av cannabis og liberal medisinsk bruk har gitt ei auke i bruk over tid (Bramnes & Bretteville-Jensen, 2020; Aftenposten). Når utvalet viser til forsking eller gode erfaringar med avkriminalisering frå andre land, må det spesifiserast kva populasjon denne gjelder (pasienter med rusmiddelavhengighet, rekreasjonsbrukarar, ungdommar etc.) og kva utfallsmål eller effekt det vises til (helsegevinstar for den enkelte, leveår, førebygging og prevalens av rusmiddelbruk i et samfunn over tid, kriminalitet, skader til tredjepart etc.), korleis denne effekten er målt og over kor lang periode.

Alkohol- og narkotikabruk bidreg i stor grad til den global sjukdomsbyrda (Vos, Murray & Gakidou, 2018). Også i Noreg finn vi at pasienter med rusmiddelmisbruk også hadde høg grad av somatisk sjukdom (Dale, Holmen & Nordahl, 2015). 12 % av den samla sjukdomsbyrda, målt i tap av friske leveår, skyldas alkoholbruk i Europa. Alkohol er risikofaktor ved svært mange av vanlige sjukdommar og fører ofte til skader grunna ulykker og vold under ruspåverking. Når det lovlege rusmiddelet vi har i dag, alkohol, kvart år fører til enorme personlige og samfunnsmessige kostnadar, både helsemessig, sosialt og økonomisk, er det etter vår forståing grunn til å vere forsiktige med å redusere terskelen for bruk av ytterligare rusmiddel i befolkninga. Vi ser allereie endra risiko-oppfatningar blant unge, reduserte narkotikapriser, auka tilgjengelegheit og sterkare rusmiddel. Dette er nokre element som samla sett vil kunne dra i retning av auka bruk. Andre forhold som kan påverke bruken, til dømes populærkulturen, utviklar seg også parallelt og delvis uavhengig av lovgivinga. Ein bør difor ta omsyn til usikkerheit rundt eventuell auke i bruk ved utforminga av vidare politikk.

NOUen sine tiltak knytt til personar som har eit rusproblem er vektige. Å straffe alvorleg sjuke personar er lite tenleg både for den einskilde og for samfunnet, og det er positivt at NOUen er så klar på dette feltet. Rusreforma har ei eksplisitt målsetting om å redusere stigma knytt til bruk av rusmidlar. Vi er ikkje sikre på at avkriminalisering vil bidra til å oppnå dette. Vår erfaring med kontakt med menneske med ruslidingar er at stigma knytt til rus oftare handlar om åtferd, livsførsel og sosial situasjon enn sjølve rusbruken. Vi trur ikkje at rusreforma vil bidra til å redusere stigma knytt til det å vere rusavhengig, men at andre verkemidlar må til for å få bukt med negative haldningar mot rusavhengige. Stigma og negative haldningar er også mulig å endre dersom ein aukar kompetansen på kvifor folk utviklar rusavhengigheit innan eksisterande organisering av særleg justissektoren og helsetenestene.

Det er og ei bekymring at avkriminalisering og innføring av kommunale rusrådgjevingstenester vil gå ut over satsinga på andre tiltak for tidleg intervensjon, særleg for unge. Modellen utvalet føreslår må ikkje føre til at andre effektive tiltak for tidleg intervensjon leggjast ned; særlig for unge opp til 25 år, samt deira føresette. Basert på kjennskap til vår eigen pasientpopulasjon trur vi den mest effektive måten å redusere skadeleg bruk av rusmiddel i befolkninga er å utsette rusdebut så lenge som mogleg, og hjelpe føresette til å formidle restriktive haldningar til rus til eigne barn. Tal frå Ungdata viser at ungdom høyrer meir på sine foreldre enn på jamn aldrande når det kjem til bruk av rusmiddel (Bakken, 2019; Ungdata. Nasjonale resultater 2019, NOVA Rapport 9/19. Oslo: NOVA, OsloMet).

Brukargrupper

Mindreårige bør vere avgrensa som ei brukargruppe, med ulike undergrupper av fyrstegangsbrukarar, rekreasjonsbrukarar og problembrukarar. Dette byggjer på utviklingspsykologisk forståing og kjennskap til barn og unge sin nevrologiske sårbarheit for rus i ulike aldersgrupper.

Terskelverdiane er for høge

NOUen rår til å avkriminalisere eigen bruk av illegale rusmidlar. I den samanheng er det satt opp framlegg til grenseverdiar for når mengde illegale stoff skal vurderast som til eigen bruk og når mengda meir er ein indikator for sal, som framleis er straffbart. Etter vår kliniske kjennskap til kva pasientar brukar og kva forskinga viser er det vanskeleg å anslå kva terskelverdiar som vil vere generaliserbare ved innføring av avkriminalisering. Kor ofte og kor mykje ein person brukar av ulike rusmiddel er avhengig av faktorar som varighet av effekt, kva effekt ein ynskjer å oppnå (lindre abstinensar eller rusfølelse), grad av toleranse og individuelle ulikheitar, kjøpemønster (daglig kjøp eller for periodar av gangen). Ein brukardose kan derfor variere betydeleg frå person til person. I tillegg er det variasjonar i kva rusmiddel dei ulike brukargruppene brukar mest. Rekreasjonsbrukarar nyttar oftare cannabis, kokain, MDMA/Ecstasy og amfetaminer (Bretteville-Jensen et al., 2019; Gjersing et al., 2019). Problembrukarar nyttar i tillegg oftare opiater som morfin og heroin (Gjersing og Bretteville-Jensen, 2018). Illegal bruk av sterke benzodiazepiner er etter vår kjennskap også meir vanleg hos problembrukarar.

Evidensgrunnlaget for kva som er vanlege brukardoser for dei ulike illegale rusmidla er mangelfult og varierer så stor grad at ein etter vår oppfatning bør operere med lågare terskelverdiar enn fleirtalet i utvalet har gått inn for dersom avkriminalisering blir aktuelt. Vanskar med å anslå generaliserbare terskelverdiar kan vidare tale i mot at avkriminalisering er riktig vei å gå. Ein uheldig konsekvens ved høge terskelverdiar kan vere ei generell auka risiko for narkotikaomsetting, og spesifikt kan det gi meir handlingsrom for organisert narkotikaomsetting. Ein mogleg effekt av å redusere terskelverdiane for brukardosane, kan vere at brukarane tilpassar sin bruk til desse verdiane, noko som kan bidra til ein reduksjon i skadeverknader av narkotikabruk for nokon brukargrupper. Ein annan fordelaktig konsekvens av reduksjon av brukardosane vil vere at i dei tilfella der politiet lar vere å beslaglegge, til dømes frå opiatavhengige, vil bekymring knytt til spreiing av farlege rusmiddel bli mindre, fordi erfaring viser at mange som kjøper til eigen bruk også sel delar av dosen vidare for å finansiere eigen bruk.

Vi vil og, i likskap med Folkehelseinstituttet, peike på at PMMA er eit sjeldan stoff i Noreg og tilrår at ein heller bytar ut PMMA med MDMA/Ecstasy på lista over terskelverdiar.

Inkludering av ungdom under 18 år i føreslått modell er ikkje tilrådd

Forslaget om ein modell som skal inkludere personar både over og under 18 år kan tyde på manglande forståing for den nevropsykologiske utviklinga til ungdom og unge vaksne. Evna til å vurdere konsekvensane av eigne handlingar blir seint utvikla, og bør takast med når ein utformar hjelpetiltaket som skal ivareta ungdom som nyttar rus. Vi finn at NOUen sitt framlegg om ei kommunal rådgjevingseining i for liten grad tek inn over seg at unge treng grenser. Journalgjennomgang innan TSB i Helse Bergen HF har vist at svært mange starta bruk av rusmidlar i tidleg alder, ofte frå 12 års alder, og våre røynsler tilseier at pasientar innan TSB har brukt rusmidlar over mange år før dei kjem i behandling. Dette er ein situasjon vi har teke på alvor og iverksett tiltak mot, og vi er no urolege for at ei realisering av NOUen sine framlegg utan naudsynte endringar vil setje oss år tilbake.

Helse Bergen tilrår at ein lagar ein eigen modell for mindreårige som bør vere meir omfattande enn den NOUen føreslår, med mellom anna omfattande involvering av foreldre og eit samarbeid mellom kommunen og politiet. Vi tilrår at denne modellen blir implementert hos kommunale tenester som har kompetanse og erfaring med å jobbe med unge, som helsestasjon for unge eller tenester som «Utekontakten» i Bergen. Unge bør kunne få rusrådgjeving på stader kor dei også kan få hjelp med andre ting dei slit med, lik Headspace-sentra i Australia. Dersom unge må oppsøke ein særeigen rusrådgjevingsteneste fryktar vi at ungdommen vil kunne kjenne på stigmatisering. Ved å inkludere rusrådgjeving på same plass som tilbyr andre tenester kan terskelen for å møte reduserast. Rus hos ungdom kan ofte vere eit symptom med bakanforliggande årsakar. Ved å tilby rusrådgjeving til dømes på helsestasjon for ungdom kan dei få hjelp også til andre ting. Dersom ein kun tilbyr rusrådgjeving til unge er vi redd for at målsettinga frå straff til hjelp berre blir proforma. Utvalet avviser etter vår meining for raskt dei gode effektane ein har observert i tiltaka «Tidleg ute» og «TIUR», sjølv om tiltaka ikkje har vært studert i omfattande grad. Utvalet påpeiker at tiltaka er ressurskrevjande, men vår erfaring med dei menneskelege og samfunnsmessige kostnadane knytt til langvarig rusbruk tilseier at kostnadar knytta til tidleg intervensjon er mindre.

Det bør vidare vere oppmøteplikt for unge under 18 år, med moglegheit for å nytte sanksjonar dersom ein ikkje møter. Til dømes henting til rådgjevingssamtalen dersom dei ikkje møter, ambulant oppsøking for å gje rusrådgjeving eller varsling til foreldre. Grad av sanksjon bør samstemmast med eventuell avkriminalisering, men det er vurdert som for sårbart for unge at manglande oppmøte ikkje får konsekvensar. Ein bør i større grad finne gode modeller som ivaretek den førebyggande effekten sanksjonerande tiltak kan ha mot ungdom. Den føreslåtte modellen bør etter vår meining heller ikkje erstatte politiets «bekymringssamtale» etter politiloven § 13.

Den føreslåtte modellen med kommunal rådgjevingsteneste har fleire svakheiter

Fyrste oppmøte: NOUen føreslår at politiet kan vedta oppmøte hos ei kommunal rusrådgjevingsteneste i staden for straff. Vi spør oss om desse personane då kan oppleve det som ei straff å møte hos helsetenesta. Går ein då frå straff til straffande hjelp? Det inneber involvering av endå fleire personar i saka, noko ein kan oppleve som problematisk i små kommunar og føre til redusert oppmøte. Det er og uvanleg for helse- og omsorgspersonell å gje helsehjelp til personar som er pålagt å møte til samtale. Dette kan ivaretakast med at den fyrste rådgjevingssamtalen gjennomførast hos politiet av personar med kompetanse og opplæring i rus og motiverande intervju. Eit slikt tiltak kan likevel tilvise dei som ynskjer meir hjelp vidare til helsetenesta. På denne måten ivaretek ein også den førebyggande effekten det kan ha å måtte møte til samtale hjå politiet. Vi vil fortsatt tilrå at mindreårige får tilbod om ein eigen modell. Dersom ein landar på ein modell med pålagt oppmøte hos helsetenesta, er det viktig med ei rolleavklaring for rusrådgjevingstenesta; kva ansvar og funksjon dei har.

Ingen sanksjonar ved manglande oppmøte: Vidare verkar det underleg at ein planlegg å implementere ein modell som vil krevje mykje ressursar og personell, når ein legg opp til at det ikkje vil vere noko sanksjonar knytt til å ikkje møte. Etter vår meining bør det enten medføre sanksjonar å ikkje møte, eller så bør rusrådgjevingstenesta vere eit tilbod, ikkje noko politiet kan pålegge ein å møte til. Av allmennpreventive omsyn ser vi dette som viktig å endre i modellen, særleg med tanke på rekreasjonsbrukarar. Høvet for sanksjonar ved manglande oppmøte kan motivere fleire rekreasjonsbrukarar til å møte til rådgjevingssamtala. Ein kan då sikre at fleire personar med risikofylt bruk kan nås med informasjon og tilbod om hjelp. For mange brukarar vil manglande sanksjonar føre til manglande oppmøte. Kva effekt kan ein rekne med at vedtak om oppmøte vil ha dersom det ikkje medfører sanksjonar å ikkje møte? Vi tilrår at kva tiltak ein kan iverksette dersom personen ikkje møter til rådgjevingstenesta blir utgreidd. Til dømes kan ein i staden for straff som reaksjon på kjøp og innehav til eige bruk, gi rusbehandling i samarbeid med Kriminalomsorga sitt arbeid utanfor fengsel. Om møte med rådgjevingstenesta skal påleggjast kvar gong politiet avdekker narkotikabruk hos ein problembrukar, blir dette eit tiltak som lett mister relevans dess oftare det blir repetert. Utvalet føreslår derfor at politiet kan bedømme ein oppmøteplikt som ikkje tenleg for denne gruppa. Ein konsekvens blir dermed at dei sjukaste brukarane blir ei ignorert gruppe.

Organisering og fagleg innhald: Kommunar organiserer sine rus- og psykiske helsetenester svært ulikt. Ein må sikre at kommunane tilbyr likeverdige tenester og faglig god rusrådgjeving, og at ikkje rådgjevingssamtalen blir proforma. Dersom dei som møter til samtale opplev at tilbodet ikkje er godt nok, kan dette svekke tillita til helsetenesta dersom dei seinare ynskjer hjelp. Det bør lagast eit minimumskrav for kva kompetanse dei tilsette i rusrådgjevingstenesta skal ha. I tillegg til den tverrfaglege samansettinga NOUen beskriver at tenesta skal ha, tilrår vi at alle tilsette bør ha utdanning i motiverande intervju. Vidare må ein sikre at dei tilsette i tenesta har god nok kompetanse på kartlegging og vurdering av rusmiddelbruk. Til dømes for når ein bør tilvise til behandling i TSB og når ein kan ivareta behandlingsbehovet i fyrstelinjetenesta. Ikkje minst bør ein sikre at generell informasjon som gis om dei ulike rusmidla og deira skadeverknader er fagleg oppdatert og eins i alle kommunar, vidare bør ein sikre at kvalitetssikra tids- og stads spesifikk informasjon (t.d. om farlege rusmiddel i omløp) blir formidla til brukarane.

Det bør vurderast å inkludere alkoholrelaterte lovbrott i foreslått modell

Dei helsepolitiske utfordingane er retta inn mot bruk av alle rusmidlar, også alkohol. I høve dei som nyttar illegale rusmidlar, vil mange av desse og bruke alkohol. Som nemnt innleiingsvis er det verdt å framheve at alkohol er det rusmiddelet som har største negative konsekvensar både for den einskilde brukar, deira pårørande og samfunnet elles. Det er derfor påfallande at ein reform som har til hensikt å gå frå straff til hjelp ikkje inkluderer det mest vanlege rusmiddelet som og fører til flest skadar, sjukdom og kostnad i Noreg. Mange alvorlege og mindre alvorlege lovbrot gjerast under påverknad av alkohol, ikkje minst gjeld dette vold i nære relasjonar. For mange av desse menneska kunne rusrådgjeving hatt ein betre førebyggande effekt med tanke på gjentaking enn ein bot.

Ein kan og sjå på moglegheita for å kombinere bøter eller anna straff med pålagt rusrådgjeving. Alkohol er likevel i dag eit legalisert rusmiddel; det å kjøpe eller bruke alkohol er ikkje eit lovbrot i seg sjølv, med unntak for mindreårige. Avkriminalisering gjer ingen meining i dette tilfellet. Men ein har, som utvalet og er inne på, moglegheit til å setje inn tiltak i dei tilfella som inneber lovbrot, t.d. drikking på offentleg stad eller skjenking av mindreårige. Det er vanskeleg å forstå kvifor utvalet ikkje vil nytte desse høva til å intervenere med rådgjeving og eventuelt vidare hjelp for eit av dei mest skadelege rusmidla vi har, og vi meiner dette bør revurderast. Utvalet skriv at: Modellen ekskluderer lovbrot under påvirkning av alkohol. Dersom denne linja overhaldas bør modellen også ekskludere lovbrot under påvirkning av illegale rusmiddel. Utvalet tar ikkje stilling til dette i sin modell.

Det bør forskast på effektar av avkriminalisering og føreslått modell

Ettersom det er manglande forsking på effektane av avkriminalisering, vil det i samband med ei eventuell avkriminalisering være verdifult å setje i gang forskingsprosjekter som kan ta for seg om rusreforma får ei effekt på haldningar til bruk av illegale rusmidlar i ulike segment i befolkninga. Vidare bør ein forske på om det blir ei auke i bruk av illegale rusmidlar, og om det skjer ei endring i hjelpesøkande åferd.

Det hadde vore nyttig om ein kunne gjere rusreforma som eit forskingsprosjekt i nokre delar av Noreg i fyrste omgang, og deretter evaluere om modellen kan eller bør implementeras eller ikkje. Det er etter vår vurdering nødvendig med ei kost/nytte/risiko-vurdering før implementering over heile landet. I denne samanhengen hadde det og vore interessant å forske på om alternativ respons til straff vil bidra til fornya hjelp til dei som slit mest og meir offensiv førebygging og tidlig intervensjon overfor barn og unge med begynnande rus/helse/problem med livssituasjon.

Samansetjinga av utvalet

Rusreforma si målsetting er å flytte ansvaret for bruk og innehav av narkotika til eigen bruk frå justissektoren til helsesektoren; frå straff til hjelp. Samansetjinga av utvalet speglar ikkje denne målsettinga, og vi meiner at dette blir reflektert i den føreslåtte modellen og terskelverdiane som vi meiner i for liten grad er bygd på klinisk erfaring og ekspertise, og i for stor grad på juridiske og politiske strømingar. Etter vår meining burde utvalet vore samansett av klinikarar, rusforskarar og erfaringskonsulentar som jobbar i fagfelten, og i mindre grad av politikarar. Vi tilrår at ein i det vidare arbeidet inkluderer fleire fagfolk utan spesifikk politisk tilknyting.