Legeforeningen viser til høringsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet av 30.10.2015. Høringsdokumentet har vært sendt til relevante organisasjonsledd i Legeforeningen og høringssvaret er behandlet av Legeforeningens sentralstyre.

Kvalitetssikring og kvalitetsforbedring er en svært viktig del av helse- og omsorgstjenestene, noe Legeforeningen er opptatt av at skal få en mer sentral plass i helsesektoren. Man er derfor grunnleggende positiv til at det tas initiativ til å løfte dette arbeidet frem og sette fokus på det.

Som departementet viser til i høringsnotatet er det gjennom tilsyn påvist brudd på gjeldende forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Det er innledningsvis i høringsnotatet forsøkt å gi forklaring på hvorfor gjeldende regelverk ikke blir fulgt. Man påpeker her blant annet at holdninger, lederskap og kultur antas å være viktige faktorer. Det foreliggende forslaget går i grove trekk ut på å videreføre dagens regler, med presiseringer og utdypninger knyttet til plikten til å ha et styringssystem. Legeforeningen forstår forslaget derfor slik at dette kun er ett ledd i rekken av tiltak som man iverksetter for å på sikt bedre kvalitetsutviklingen i helsesektoren. Legeforeningen vil understreke betydningen av at man iverksetter tiltak for å endre de andre forholdene i helse- og omsorgssektoren som man antar har forårsaket at gjeldende forskrift ikke har blitt fulgt. Den foreliggende høringen må, etter vår mening, vurderes med dette viktige forbeholdet.

Vi registrerer at både virkeområde og materielt innhold i forskriften i all hovedsak er videreført, og at endringene for det meste er av språklig karakter. Det er likevel grunn til å trekke frem presiseringen av virkeområde som positivt. Særlig i kommunene har det, etter vår erfaring, vært noe usikkerhet knyttet til hvor ansvaret for styringssystemene lå.

Sykehus

Legeforeningen vil fremheve at god kvalitet på helsetjenestene er noe som skapes lokalt i et arbeidsmiljø og i møte med enkeltpasientene. Man vil ikke lykkes i målet om å forbedre kvaliteten dersom dette ikke er forankret lokalt. Det må anses som viktigere å få til gode miljøer for rapportering lokalt, enn strengere formelle krav om dette. Det er grunn til å understreke betydningen av en åpenhetskultur – et arbeidsmiljø der de ansatte opplever å være trygge på at de kan reise kritikk både overfor og mot ledelsen uten å frykte for egen stilling. Det er de ansatte som til enhver tid ser de konkrete utslagene av rutiner og systemer i virksomheten, og det er derfor helt avgjørende for virksomhetens evne til forbedring at de ansatte rapporterer om kritikkverdige forhold eller forbedringsmuligheter. Legeforeningen erfarer at det på dette området er klart rom for forbedring ved flere av landets sykehus.

Faglig forbedring er ett av hovedpunktene som trekkes frem i forslaget. Det vises her til at nødvendige prosedyrer og lignende skal være tilgjengelig for helsepersonellet. Vi vil her bemerke at det er av avgjørende betydning at it- systemene som benyttes er av en slik kvalitet at de legger til rette for tilgang til prosedyrer direkte i klinikerens arbeidsverktøy. Også på dette punktet anser Legeforeningen at det er mye å hente i dagens sykehussystemer (PAS/EPJ). Vi vil her fremheve viktigheten av mulighet for sammenkobling av dokumentasjonsstyringssystemer med kliniske fagsystemer (PAS/EPJ) for å unngå unødig dokumentasjonbelastning for klinikerne i tillegg til enkel tilgang på prosedyrer og retningslinjer i EPJ.

Det er viktig at ansvaret plasseres hos øverste leder på ethvert nivå, og at de ansvarlige for styringssystemene har gode kunnskaper om bruken av slike. Forskriften er bygget opp rundt Demings sirkel. Ved innføring av slikt system bør man være bevisst på at dette krever en viss kompetanse for å kunne benyttes effektivt. Det vil derfor være et behov for at forskriften følges opp med kompetanseheving på ledelsesnivå. Kvalitetsforbedringsarbeid krever en metodikk og en type målinger som har liten utbredelse i norsk helsevesen i dag. Det må unngås at sykehusene møter kravene med ukritisk økning av datainnsamling med dårlig designede indikatorer, utformet etter samme mønster som benyttes i internkontroll. Legeforeningen understreker viktigheten av dette fordi misforstått og uriktig måling kan lede til dårligere resultater enn ingen måling i det hele tatt (se f.eks. Solberg et al., Journal on Quality Improvement, 23(3); 135-147). Det er også grunn til å understreke at dersom legene skal bruke enda mindre tid til pasientrettet arbeid enn man gjør i dag, må man være sikker på at det dokumentasjonsarbeidet de gjør har en reell kvalitetsforbedrende effekt.

Legekontor

Legeforeningen vil understreke viktigheten av at det må konkretiseres hvilket ansvar kommunen har opp mot fastlegekontoret/fastlegen og også RHF'ene overfor avtalespesialistene. Når det gjelder legekontorer er det viktig at det legges til rette for at det er legekontoret, og ikke den enkelte legen som har ansvar for styringssystem. Departementet viser i høringsnotatet til at systemene og kravene må tilpasses den enkelte enhet, og at kravene således vil variere utfra størrelse. For de små legekontorenes del er det her viktig å få klarhet i hvilke minstekrav de må oppfylle.

Det er også grunn til å nevne at en del av de kravene som stilles i forslagets § 6 vil være svært utfordrende for så små bedrifter å oppfylle. Det vil være et behov for en praktisk tilrettelegging i form av ressurser og kompetanse utenfra. Det er her grunn til å trekke frem SKIL (Senter for kvalitet i legekontor) besitter kompetanse og virkemidler for å kunne bistå virksomhetene. Legeforeningen mener et samarbeid mellom myndighetene, oppdragsgiver (RHF/ KS) og SKIL vil kunne føre til at kvalitetsverktøy og systemer i større grad blir tatt i bruk på legekontor, eks veiledning, e-læringskurs og datauttrekningsverktøy. Det antas at slike eksterne ressurser vil være nødvendig for de fleste legekontorer for å kunne ha tilgjengelig alt relevant regelverk, veiledninger og retningslinjer, og også for å kunne gjøre årlige evalueringer.

Sertifiseringsordning

Selv om dette ikke egentlig er temaet for høringen behandles også til en viss grad spørsmålet om en sertifiseringsordning, herunder organisatorisk plassering. Først vil vi påpeke at vi reiser spørsmål ved om den kostnads- og ressursinnsats som en slik ordning vil kreve står i forhold til hva som kan oppnås. Dette er en viktig del av diskusjonen rundt nasjonal helse- og sykehusplan.

Dersom det besluttes innføring av en sertifiseringsordning aktualiseres spørsmålet om hvor ansvaret skal ligge. Departementet påpeker at en plassering hos tilsynsmyndighetene vil kunne utfordre deres uavhengighet. Etter vår oppfatning bør ikke slike "habilitetshindringer" overdrives. Tvert om mener vi det vil kunne være flere fordeler med den kjennskap sertifiseringsarbeidet gir også i forbindelse med selve tilsynsarbeidet. Det fremstår som fornuftig å benytte seg av den kompetansen som allerede ligger i tilsynsmyndighetene. Legeforeningen ønsker et tilsyn som også arbeider proaktivt og som gjennom veiledning bidrar til å skape gode rutiner og trygge systemer i helseinstitusjoner. Ved å legge en sertifiseringsordning til tilsynsmyndighetene åpner man kanskje samtidig for at tilsynet kan involvere seg på en slik måte som Legeforeningen her skisserer. Under enhver omstendighet vil vi presisere at det kreves grundigere utredninger av alle sider av spørsmålene rundt en sertifiseringsordning før det tas endelig stilling til dette.

Med hilsen

Geir Riise               

Generalsekretær

Lars Duvaland

avdelingsdirektør